Как родить ребенка с тромбозом, отриц.резусом и после замершей беременности???

[Dr.Vad]

Уважаемая Тесса!

Для диагноза "антифосфолипидный синдром" достаточно или тромбоза в анамнезе или единичного выкидыша/неразв. беременности во 2-3 триместрах или более 2 выкидышей в первом триместре (клин. признаки) плюс или наличия волч. антикоагулянта или высок. титра антифосфолип. антител класса G.
У вас имеются полтора клинич. и полтора лаборат. признаков (для дефинит. диагноза достаточно 1+1).
Остальные анализы не имеют экстра-диагн. ценности, но повлекут экстра-расходы. По гомоцистеину - достаточно 1-2 мг фолиевой в сутки, что бы его нормализовать на всю беременность, поэтому поиск гипергомоцистеинемии или мутаций в MTHFR или др. ферментах считаю не рациональной.
Почему до 8-ой недели Вы доносили первую беременность (тогда как вторую только до 5 недель), Вам сейчас никто не ответит (не факт, что нормальная беременность к 8-10 неделям, будет (была бы) нормальной и на протяжении остальных 25).
Как уже указывал ранее, повышение вынашиваемости достигается путем назначения аспирина и НМ гепарина на всю беременность - основная цель сейчас + трата матep. средств - найти специалиста, кто бы за это взялся.

[Tess_a]

Знаете, очень долго собиралась с силами, чтобы написать сообщение.......до сих пор не могу поверить в него (афс) , как то все думала, что не подтвердится, вроде уже куда больше - и тромбозы были, и миопия, правда средней степени, и скалиоз, теперь еще до кучи этот синдром...как говорится не было проблем...
Но я должна просто поблагодарить всех тех, кто откликнулся – это доктор А.В Родионов, Г.А. Мельниченко и особо доктора Вадим Валерьевича, который с самого начала терпеливо объяснял и помогал советами.
Сегодня, кстати, ходила к своему гинекологу – она не была оригинальной, и подтвердила АФС. Только вот для дополнительной консультации отправила меня в Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии к дмн Кирющенкову П.А., для того, чтобы он обозначил необходимый план обследования и лечения. Насколько я знаю, этот центр один из самых квалифицированных, так?

[Tess_a]

Всем привет!
Вот решила написать о ходе своего лечения, если это интересно еще .

Данные биохимии от 03.02.05:
все компоненты в пределах нормы, кроме:
1. Альбумино-глобулиновый коэф. - 2,1 (1,2 - 2,0)
2. Билирубин общий - 30,6 (3,4 - 18,8)
3. Билирубин связ. - 10,0 (0,1 - 5,1)
4. Билирубин своб. - 20,6 (3,4 - 15,0)
5. Кальций иониз. - 1,02 (1,03 - 1,33)

Результаты УЗИ на 15.02.05 (26 день МЦ).

Тело матки - в anteflexio. Размеры матки: дл. 4,8 см, толщина 5,4 см, шир. 4,7 см.
Миометрий обычной эхо-структуры.
Полость матки не расширена.
М-эхо 0,5 см. структурно соответчтвует секреторной фазе мц.
Шейка матки - гиперэхогенные включения в эндоцервиксе в области перешейка.
Пр.яичник - 3,1 см * 2,3 см * 2 см содержит гиперэхогенные включения.
Лев.яичник - 2,7 см * 2,3 см * 2,1 содержит желтое тело диаметром 1,7 см, гиперэхогенные включения.
Визуализируется жидкость позадиматочном пространстве.

Заключение:

Тонкий эндометрий.
Подозрение на хр.двусторонний сальпингоофорит.
Эхо-признаки состоявшейся овуляции.
Показана биопсия эндометрия.

Показатели кровотока в сосудах матки:
Иссл.сосуд Vmax Vmin PI RI S/D

Пр.маточная артерия 0,28 0,06 1,81 0,79 4,81
Лев.маточн. артерия 0,40 0,11 1,39 0,72 3,59
Аркуатные артерии 1,03 0,60 2,49
Радиальные артерии 0,92 0,57 2,35
Базальные артерии 0,66 0,46 1,85
Спиральные артерии не визуализируются

Заключение:
Нормальные показатели кровотока в сосудах матки.

Также сдала сегодня кровь на ВА, спектр АФА, анти-ХГ и генетич. тромбофилии. Самое интересное, что лаборантка при заборе крови во вторую пробирку (надо сказать, что у меня плохие вены, исколют обе руки, пока одну-то пробирку наберут, что говорить, про две и т.д. , сказала, что кровь у меня тут же свернулась - "первый раз,-говорит, такое вижу"

[Dr.Vad]

Сообщение от Tess_a

Самое интересное, что лаборантка при заборе крови во вторую пробирку (надо сказать, что у меня плохие вены, исколют обе руки, пока одну-то пробирку наберут, что говорить, про две и т.д. , сказала, что кровь у меня тут же свернулась - "первый раз,-говорит, такое вижу"

Обычные дела, когда требуются усилия во время набирания крови для исследования гемостаза (цитратная кровь): попадает тканевой тромбопластин (тканевой фактор) и кровь сворачивается, несмотря на присутствие антикоагулянта - необходим свободный бесперерывный ток крови да еще желательно при отсутствии венозного стаза.

[Tess_a]

Сообщение от Dr. Vad

Обычные дела, когда требуются усилия во время набирания крови для исследования гемостаза ...

Согласна, что такое бывает, но меня поразило другое - я сдавала кровь в ГУ НЦАГиП РАМН, а ои специализируются как раз на таких пациентах, как я, поэтому, я смею предположить, лаборантка все время имеет дело с такими анализами (если только она не недавно работает), значит то, что моя кровь свернулась еще в накопителе иглы действительно ее удивило.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

Недавнее описание весьма большой группы пациенток с привычным невынашиванием и ПОСЛЕ исключения др. анатомических, гормональных или хромосомальных нарушений (тезизы разбиты мной для простоты восприятия):

Clin Appl Thromb Hemost. 2005 Jan;11(1):1-13. Recurrent miscarriage syndrome and infertility due to blood coagulation protein/platelet defects: a review and update.
Bick RL, Hoppensteadt D.

Clinical Professor of Medicine and Pathology, University of Texas Southwestern Medical Center, Director, Dallas Thrombosis Hemostasis and Vascular Medicine Clinical Center, Dallas, Texas.


351 women were referred for thrombosis and hemostasis evaluation after suffering recurrent miscarriages. All patients were referred by a high-risk obstetrician or reproductive medicine specialist after anatomic, hormonal or chromosomal defects had been ruled out. These patients were assessed over a three year period. The mean patient age at referral was 34 years and the mean number of miscarriages was 2.9 (2-9). All patients underwent a thorough evaluation for thrombophilia and, when indicated, a hemorrhagic disorder.

Of the 351 patients, 29 (8%) had no defect.

Of the remaining 322 patients, 7 (2%) had a bleeding disorder: 3 with platelet dysfunction, 1 with Factor XIII deficiency, 3 with von Willebrand's and 3 with Osler-Weber-Rendu diseases.

The remainder (90%) of the patients had a thrombophilia as follows:
195 (60%) had antiphospholipid syndrome,
64 (20%) had Sticky Platelet Syndrome,
38 (12%) had MTHFR mutation, 23 (7.1%) had PAI-1 polymorphism,
12 (3.7%) had Protein S deficiency,
12 (3.7%) had Factor V Leiden,
3 (1%) had antithrombin deficiency,
3 (1%) had Heparin-Cofactor II deficiency,
3 (1%) had TPA deficiency,
6 (2%) had Protein C deficiency.

There were a total of 364 defects found in the 312 patients harboring thrombophilia; thus, several harbored 2 and a few harbored 3 separate defects.

All patients with thrombophilia were treated with preconception ASA at 81 mg/day with the immediate post-conception addition of heparin or LMW heparin (Dalteparin). Both ASA and heparin/LMW heparin were used to term.

The first 120 patients were treated with unfractionated heparin at 5,000 U every 24 hours, subcutaneously and the last 192 have been treated with Dalteparin at 5,000 U/day subcutaneously.

The patients with MTHFR were also treated with folate at 5 mg/day + pyridoxine at 50 mg/day. All patients were carefully monitored with CBC and platelet counts, anti-Xa levels, frequent ultrasounds and physical exams.

Only 2 of the thrombophilia patients suffered another miscarriage; all others had a normal term delivery. There were no pregnancy-related thromboses, no delivery complications and no episodes of post-partum thrombosis. The only bleeding consisted of 1-4 cm bruises at injection sites. No episodes of thrombocytopenia (HIT) were noted. In our experience,

thrombophilia is a common cause of recurrent miscarriage and all patients with no anatomical, hormonal or chromosomal defect should be evaluated for thrombophilia or a bleeding disorder.

The success rate of normal term delivery in these 312 patients was 94% using ASA + heparin or Dalteparin. In addition, side effects of therapy were minimal.

[Tess_a]

Всем здравствуйте!
Вот получила результаты еще на кое-какие анализы от 15/16.02.05. Это:

1. Аутоантитела к ХГЧ
IgM - 5,0 (до 30) отрицат.
IgG - 27,0 (до 25) положит.

2. ВА - положит.

3. Антитела к фосфолипидам:
1) кардиолипин: IgM и IgG - слабопол.
2) фосфатидилсерин: IgM - слаб., IgG - отриц.
3) фосфатидиэтаноламин: IgM и IgG - слабопол.
4) фосфатидилхолин - IgM и IgG - слабопол.

4. Тромбоф.генетика:
МТФР - норма
Лейден - норма
Протромбин - норма

А прописано мне пока - прием вобэнзима, каскорутола, дюфастона и нео-пенотрана (свечки) - это мы пока наращиваем эндометрий и лечим молочницу.

[Dr.Vad]

Вобензим, насколько мне известно, ни в лечении молочницы ни в наращивании эндометрия не участвует.

[Dr.Vad]

Fertil Steril. 2005 Mar;83(3):684-90.

Antiphospholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: Prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin.

Noble LS, Kutteh WH, Lashey N, Franklin RD, Herrada J.

Department of Obstetrics and Gynecology, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, Texas, USA.

OBJECTIVE: To evaluate the use of low-molecular-weight heparin (LMWH) in combination with low-dose aspirin (LDA) for the treatment of antiphospholipid antibody (APA)-associated recurrent pregnancy loss and to compare the results with the use of unfractionated heparin (UFH) plus LDA. DESIGN: Prospective, controlled, multicenter pilot study. SETTING: Two academically based reproductive health centers. PATIENT(S): Patients with three or more pregnancy losses and positive APA. INTERVENTION(S): Patients were treated with LMWH and LDA (n = 25) or UFH and LDA (n = 25). MAIN OUTCOME MEASURE(S): Fetal outcome and maternal complications from treatments were compared between the two treatment groups. RESULT(S): Of the 25 patients in the LMWH group, 21 (84%) delivered a viable infant and 4 (16%) miscarried. Of the 25 patients in the UFH group, 20 (80%) delivered a viable infant and 5 (20%) miscarried. These differences were not statistically significant. No major bleeding episodes occurred during pregnancy or at the time of delivery. No cases of deep venous thrombosis, thrombocytopenia, pre-eclampsia, gestational diabetes, or bone fractures were noted in either of the two groups. CONCLUSION(S): In this pilot study, the use of LDA in combination with LMWH during pregnancy for the prevention of recurrent pregnancy loss in women with antiphospholipid syndrome seems to be as safe as UFH plus LDA. Large, randomized trials will be required to determine differences in outcome with LMWH and LDA compared with treatment with UFH combined with LDA in this group of patients.

[Dr.Vad]

Lupus. 2005;14(2):120-8.

Efficacy and safety of nadroparin in the treatment of pregnant women with antiphospholipid syndrome: a prospective cohort study.

Ruffatti A, Favaro M, Tonello M, De Silvestro G, Pengo V, Fais G, Suma V, Chiarelli S, Todesco S.

University of Padova, Padova, Italy.

The optimal therapeutic management of patients with antiphospholipid syndrome (APS) during pregnancy is debatable. In the present prospective cohort study the use of a low molecular weight heparin (LMWH) (nadroparin), administered alone twice daily in 30 pregnant women who were diagnosed with APS on the basis of the current classification criteria, is evaluated. Dosage was adjusted according to anti-Xa levels in the patients as the pregnancies progressed. Three women, in whom an important gradual fall in platelet count in the first trimester did not respond to increased nadroparin doses, were shifted to a second-line treatment protocol. Fetal loss occurred in two of the 27 remaining women (7.40%), while 25 (92.59%) delivered 25 live infants, between the 32nd and 40th weeks of gestation. No fetal problems were registered during pregnancies, while maternal complications occurred in two of the 25 patients (8%). Moreover, there were no thrombotic events in any of the women during the study. Patient compliance was good and only minor side-effects were reported. The results of this study indicate that nadroparin alone is useful and safe in the management of pregnant patients with APS. However, in consideration of the good pregnancy outcome obtained in patients with only pregnancy morbidity when heparin and aspirin were used together, other studies comparing nadroparin twice daily with once daily plus Aspirin would be useful to ascertain which is more effective in these patients.

[Dr.Vad]

Еще один мини-эвиденс, что привычное невынашивание в первом триместре ЛЮБОЙ этиологии неплохо поддается лечению аспирином+гепарином:

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 May 1;120(1):22-6.

Early antiplatelet and antithrombotic therapy in patients with a history of recurrent miscarriages of known and unknown aetiology.

Tzafettas J, Petropoulos P, Psarra A, Delkos D, Papaloukas C, Giannoulis H, Kalogiros G, Gkoutzioulis F.

2nd Department of Obstetrics and Gynaecology, Hippokrateio Hospital, Aristotle University of Thessaloniki, Greece.

Objectives: To assess the efficacy of early thromboprophylaxis throughout pregnancy in women with previous history of first trimester recurrent miscarriages of unknown aetiology. Methods: Low dose aspirin and low molecular weight heparin (LMWH) were administered from the day of detection of the fetal heart up to the 37th week, in two groups of patients of known (Group A, n = 24) and unknown aetiology recurrent miscarriages (Group B, n = 27). Results: The success rate (viable pregnancy >24 weeks) was high and equally effective in both Groups A and B (83.3% and 85.1%, respectively). The complications recorded (pre-eclampsia, IUGR, placenta abruptio, injection site heamatomas and skin reactions) were more prevalent in Group A but of no significant difference. No abnormal bleeding was observed during vaginal delivery or caesarean section. Conclusions: Our results reaffirm previous reports that the use of LMWH in combination with low dose aspirin throughout pregnancy is safe and effective. It was also shown that the treatment is equally effective against recurrent miscarriages in both groups of patients, of known and unknown aetiology.