"Свидетели Иеговы", как вы к ним относитесь.

[Timur]

Всем спасибо, все ... молодцы!

[DrSusha]

Сообщение от papadoctor

Профузное кровотечение - является показанием для хирургического вмешательста, а не для переливания крови. Кровотечение с лабораторно доказанной коагулопатией - другая история, при коррекции которой могут быть использованы компоненты крови, но не Эр масса или старая донорская.Переливание свежей донорской крови (взвод курсантов нахимовцев в предбаннике операционной) - чисто советский феномен и в развитых странах не практикуется.

К сожалению, гинекологические кровотечения очень часто сопровождаются синдромом ДВС, что требует как минимум переливания плазмы(про оперативное лечение я не упомянула-это и так ясно).

[Землянин]

Хочу задать вопрос всем участникам.
Ситиуация из жизни:
Акушерская пациентка, свидетель Иеговы, поступает на плановое кесарево сечение, оформляет все необходимые отказы от использования препаратов крови. Интраоперационно обнаружено истинное приращение плаценты, в связи с чем расширяется объем операции, начинается массивное кровотечение, в итоге смерть на операционном столе (СЗП не использовалась). Ребенок остается жив, отец ребенка - не свидетель Иеговы - забирает малыша, остается очень недоволен действиями медперсонала и идет в суд...
Хотелось бы узнать Ваше решение, окажись Вы на месте судьи?
Ps: Решение есть, обязательно опубликую.

[Timur]

Моё личное мнение, что нужно было женщину спасать. Когда интраоперационно обнаруживается внештатная ситуация, то необходимо было собрать экстренный консилиум из трёх врачей, предупредить главного врача и спасать женщину и себя. "Победителей не судят!" (с).
Как поступил судья не знаю - не юрист. Но могли осудить за непреднамеренное действие повлёкшее за собой смерть пациента. Могли дать от 3-5 лет условно со всеми вытекающими из этого последствиями.

[Gallen]

Я, как врач, на месте судьи, врачей бы оставил в покое, если действительно они сделали всё возможное, за исключением переливания компонентов крови. Другой вопрос, если под рукой не оказалось достаточного кол-ва кровезаменителей (всяких там растворов, крахмалов и т.п.) и действия операционной бригады без нареканий...
Я же так понял, что отказ от переливания компонентов крови был оформлен законно - значит в любом случае нельзя было лить. Вот только я себе плохо представляю интраоперационную кровопотерю, несовместимую с жизнью.

А на счёт "победителей не судят" готов возразить - ещё как судят Разорились бы на моральной компенсации только, а если ещё бы и гепатит какой...

[Aminazinka]

Боюсь, что врачам досталось на орехи. Смерть на столе, в оправдание отказы...

[Samoshkin]

Врачи в России должны научиться уважать права пациента и признавать верховенство прав человека над медицинской целесообразностью. Слабое звено в этом процессе - российскойе законодательство и отсутствие в повседневной деятельности врача ориентира на руководство по этике.

[Землянин]

По факту описанных событий было возбуждено уголовное дело по ч.2 ст.109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей", хирург принимавший решение осужден на 2 года условно, в рамках уголовного дела предъявлен гражданский иск исходя из положений ст.1088 ГК РФ "Возмещение вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца" и ст.ст.151, 1099 ГК РФ (моральный вред), иск удовлетворен частично (сумма достаточно большая).
Что касается выводов суда в отношении отказа от использования препаратов крови, то суд исходил из положений ст.31 ОЗОЗ где указано право пациента на предоставление ему всей имеющейся информации о состоянии его здоровья для принятия решения, ситуация же с истинным приращением плаценты во время оформления отказа была женщине неизвестна (как неизвестно и ее решение, учитывая изменившиеся обстоятельства), таким образом право пациента на выбор метода лечения было нарушено. Суд также выразил озабоченность неправомерными действиями врача в соответствие со ст.32 ОЗОЗ, где регламентируется ситуация когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю.
Таким образом в разъяснениях суда прозвучала следущая позиция:
Добровольное информированное согласие пациента является категорией динамической (а не статической) и должно быть основано на ПОЛНОЙ, ДОСТУПНОЙ для понимания и ДОСТОВЕРНОЙ ИНФОРМАЦИИ о состоянии здоровья пациента, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на момент принятия решения.

[Наталья П.]

То есть надо было спросить согласия на переливание у мужа, например, если она была в наркозе и не могла ответить?

[Samoshkin]

Таким образом в разъяснениях суда прозвучала следущая позиция:
Добровольное информированное согласие пациента является категорией динамической (а не статической) и должно быть основано на ПОЛНОЙ, ДОСТУПНОЙ для понимания и ДОСТОВЕРНОЙ ИНФОРМАЦИИ о состоянии здоровья пациента, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на момент принятия решения.

Пресвятые угодники!
О чем говорить, суд посчитал информированное согласие категорией динамической!
Вполне может быть, что отказ был оформлен так сказать "с подвохом". Да, здесь очень важно соблюдать те формы, которые нам рекомендовали американские коллеги в этом топике.

[BBC]

Алексей Анатольевич прав (как обычно).
Абсолютно бессмысленно обсуждать ситуацию не видя документов (в том числе, и в первую очередь) тех, которые подписала пациентка перед операцией.
Информированное согласие не может быть «категорией динамической» по определению.
Если в ИС было упоминание о возможности «расширения диагноза» в процессе операции и при этом желание пациентки было неизменным – приговор несправедлив.
Если такого упоминания не было, согласно букве закона, решение принимается консилиумом или единолично врачом (мужа в операционной нет) и надо было переливать.

Еще раз, не зная материалов дела, мы ни к какому мнению не придем. Так, поговорить только….

[Gallen]

Хорошо, а пункт в информированном согласии на операцию, мол, "возможны осложнения таки-то такие-то, и я мол доверяю и полагаюсь на врачей, но на переливание компонентов крови по-прежнему не согласна", мог в этой ситуации отвести карающий меч?
И ещё - всё-таки получается причиной смерти посчитали острую кровопотерю?
Да, мало информации о событии. Надеюсь у судьи её было больше.

[Aminazinka]

Да даже если и без подвоха. На момент подписи согласия информации о приращении плаценты просто не было. Таким образом она согласилась и отказалась от всего, что угодно, кроме ситуации, которая обнаружилась на столе. А эта ситуация не была оговорена (хорошо бы в этом убедиться либо разубедиться, почитав форму согласия).
Что касается тактики, почитаем упомянутую статью 32 ОЗОЗ:
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения и законных представителей.

То есть и муж тут ни при чем, если нет нотариально заверенного документа, удостоверяющего, что он является законным представителем жены в случае, если она не может выразить свою волю. Врач должен был принять решение. И он его принял. За что и получил.

[Землянин]

Сообщение от ввс

Информированное согласие не может быть «категорией динамической» по определению.

Что Вы имеете в виду? О каком определении идет речь?
Согласно ст.32 ОЗОЗ не определено конкретно на какое вмешательство необходимо согласие, исходя из этого положения - на любое. Это говорит о том, что количество согласий увеличивается по мере необходимости, именно так поступают врачи всего мира, а не только России (оформляется согласие на каждую операцию, каждый наркоз, каждое изменение тактики и т.д.), разве это не подтверждение динамичности?

[BBC]

Мы разбирали понятие информированного согласия вот здесь и, в принципе я сказал там все, что хотел сказать по этому поводу.
В нашем случае мы вкладываем разное значение в понятие «динамический» - это не юридический термин – отсюда разночтения.

Я говорю о том, что высказанное пациентом решение остается неизменным до тех пор, пока он его не изменил. Возможность «расширения диагноза» должна быть предусмотрена врачом и обсуждена им с пациентом до начала операции. Пациент определяет, то делать в такой ситуации – он может четко высказать свои требования, делегировать принятие решения другому человеку – допустим, в наше случае – мужу, или оставить право выбора врачу. Это его право! Расширенная трактовка решения пациента врачом недопустима – в этом случае следовать ему, в другом – нет.

Вы, насколько я понял, говорите о возможном увеличении количества процедур, при этом предполагая, что на каждую из них требуется согласие пациента. Так? Если так, то Вы рассматриваете один из трех возможных вариантов:
1. Пациент доверяет принятие решения врачу, обещая следовать его решению - «Я согласен на любое лечение, которое сочтет нужным применить в отношении моего заболевания врач Землянин»
2. Пациент четко оговаривает объем вмешательства – «Я согласен на ушивание язвы желудка, но я запрещаю проводить его резекцию, даже если необходимость такой резекции будет определена во время операции». (я в любом случае запрещаю переливание крови, даже если это потребуется для спасения моей жизни)
3. Пациент принимает решения «по ходу», при каждом терапевтическом предложении - как Вы и описали.

P.S. Я думаю, что свидетельница Иеговы в любом случае отказалась бы от переливания крови.
P.P.S. в отношении несовершенства законодательной базы в вопросах реализации прав пациентов – Вы правы на 100%