Акромегалия

[tommsid]

История пациентки такова: Длительно обследуется с ревматологическими и неврологическими жалобами. В 2015 году д.м.н. неврологом выставил диагноз: Фиброзная дисплазия с вовлечением основания черепа, височной и затылочной костей, скуловидной кости, с распространением на придаточные пазухи носа. Очаги фиброзной дисплазии в L3,L5 позвонков.
В анамнезе множественные переломы, разрывы связок.
Длительно наблюдается с диагнозом Узловой зоб.
В декабре 2017 года обследована терапевтом по поводу нарушения толерантности к углеводам. 18.01.18 – глюкоза 6.3, гликированный гемоглобин – 5.8%
В августе 2018 года – осмотр эндокринолога – жалобы сухость во рту, онемение кистей, рецидивирующие панариции пальцев рук, отеки кистей. Уровни глюкозы в динамике 04.17 – 6.3 ммоль/л, 12.2017 – 7.75 ммоль/л, 16.08.18 – 6.7 ммоль/л. По ЭНМГ – двусторонний туннельный синдром на уровне карпального канала.
Проведено дообследование:
Тест толерантности с 75 г глюкозы (19.09.18): 4.9 – 5.7 ммоль/л.
ТТГ – 0.63 мкМЕ/мл
свТ4 – 17.25 пмоль/л
УЗИ щитовидной железы – общий объем 19.9 см3. Структура неоднородная. Тканевой кровоток умеренно усилен. Гиперэхогенные образования до 2.4 см справа и до 1.0 слева с анэхогенными участками до 0.6 см, гипоэхогенные до 1.1 см с анэхогенными участками и микролитами. Заключение: Диффузно-узловой зоб на фоне АИТ.
По Пункционной биопсии – BSRTS II.
СТГ (19.09.18): 7.9 нг/мл (0-7)
СТГ (01.10.18): 10.4 нг/мл
ИФР (02.10.18): 553 нг/мл (87.0-238.0)
Проведено МРТ гипофиза с контрастированием (16.10.2018): Гипофиз Y-образно деформирован, смещен вправо, имеет размеры: вертикальный до 0.5 см, фронтальный – до 1.8 см, косо-сагитальный до 1.4 см. Структура его достаточно однородная. Воронка расположена симметрично, зрительный перекрест без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 1.1 см. Сифоны обеих ВСА – без особенностей. Медиобазальные отделы височных долей не изменены, расстрояние между ними 4.1 см. На постконтрастных программах исследования, с учетом данных subtraction, определяется повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза без достоверной визуализации гипоинтенсивных зон задержки контрастирования с низкой интенсивностью МР сигнала.
Новообразование, преимущественно солидной структуры с мелкими кистозными элементами, неправильной формы, частично занимающая просвет основной пазухи, распространяющаяся в передне-верхние отделы левой ВЧП, дорзальные отделы клеток решетчатых лабиринтов слева, компримирующие передний полюс левой височной доли, с признаками распространения в ЗЧЯ с дислокацией ствола головного мозга. При исследовании с контрастированием отмечается неравномерное, слабоинтенсивное усиление сигнала от ткани новообразования прилежащего к переднему полюсу левой височной доли.
Заключение: убедительных МР данных за наличие микроаденомы гипофиза не определяется. Распространенное внемозговое объемное образование придаточных пазух.
б/х исследование: 06.11.2018 – АЛТ – 16.1 Е/л, АСТ – 16.1 Е/л, билирубин общий – 6.2 мкмоль/л, белок общий – 69.2 г/л, креатинин 54 мкмоль/л, глюкоза 6.1 ммольл, натрий – 143.8 ммоль/л, калий – 4.5 ммоль/л,
ОАК эр – 4.5 на 10¹²/л, лейк – 3.5 на 10⁹/л, гемоглобин 133 г/л, тромбоц – 248 на 10⁹/л, соэ 4 мм/ч,
Кортизол – 493.8 нмоль/л (171-536), АКТГ – 9.15 пг/мл (5-60), ГСПГ – 54.63 нмоль/л (27.1-128), ЛГ – 30.16 мМЕ/мл, ФСГ – 45.13 мМЕ/мл, Эстрадиол – 28.25 пг/мл, тестостерон – 0.084 нг/мл (0.03-0.408)
Пролактин – 714.1 мкМЕ/мл (102 – 496) – однократно
Подскажите, пожалуйста, может ли это эндокраниальное образование пазух быть причиной акромегалии?

[ElenaSS11]

Добрый день. ИФР-1 исследовался однократно? Пробы с 75 г глюкозы не проводилась (оценка СТГ)?

[tommsid]

ИФР-1 однократно. проба не проводилась. У пациентки характерные внешние черты - крупные кисти и стопы, нос, подбородок. Отмечены также коллегой.

[ghrh44]

Судя по очагам фиброзной дисплазии у пациентки может быть синдром МакКьюна-Олбрайта. Акромегалия при нем встречается у 20-30% больных, почти всегда с наличием фиброзной дисплазии основания черепа и макроаденомами у ~75%. Короче, крайне вероятно наличие ГР- продуцирующей опухоли у этой больной. Их патогенез крайне возможно связан с мутацией GNAS, характерной для МакКьюна -Олбрайта ситуации ( как и тиротоксикоза). Раннее половое созревание ограничивает ростовой потенциал, и гигантизм ( даже у больных с препубертальным началом) редок. Есть даже низкорослые акромегалики при этом.


Лечение акромегалии у этих больных крайне трудно. Хирургия результат даёт крайне редко: сфеноидальный синус почти всегда забит, добраться до опухоли трудно из-за массивности кости, из-за ее кровоточивости и из-за наличия инвазии опухоли в анатомически-изменённую кость. Радиация часто вызывает остеосаркому поражённой кости. Аналоги соматостатина первого поколения почти всегда неэффективны. Только Пасиреотид помогает в ~ 70-80% случаев. Сомаверт в хороших дозах эффективен, но при неудаленных опухолях всегда есть страх прогрессии опухоли ( хотя реалистически это редко при обычных аденомах).

Короче, - проблема. Подтвердите высокий ИФР-1. Попробуйте сандостатин, но если он не сработает, то только пасиреотид.

[tommsid]

Здравствуйте! Продолжаем лечение. Пока до указанных препаратов не добрались - октреотид 30 мг в 28 дней. Далее прилагаю выписку данных по пациентке. Требуется ли какое-то обследование в федеральных центрах? Очень сильно склоняемся к преполагаемому синдрому. Кто в праве его выставить?
Основное заболевание: Акромегалия, активная стадия, медикаментозно субкомпенсированная. Эктопическая эндокраниальная секреция гормона роста.
Сопутствующие: Узловой зоб Iст. Эутиреоз.
Осложнения: Нарушение гликемии натощак. Фиброзная дисплазия с вовлечением основания черепа, височной и затылочной костей, скуловидной кости, с распространением на придаточные пазухи носа. (синдром МакКьюна-Олбрайта?) Очаги фиброзной дисплазии в L3,L5 позвонков. Гипертоническая болезнь II ст риск III. Гонартроз. ХНМК.

Анамнез:
В 2018 г обратилась к эндокринологу с жалобами на сухость во рту, онемение кистей, рецидивирующие панариции пальцев рук, отеки и увеличение кистей. Уровни глюкозы в динамике 04.17 – 6.3 ммоль/л, 12.2017 – 7.75 ммоль/л, 16.08.18 – 6.7 ммоль/л. У эндокринолога наблюдается с Узловым зобом, Нарушением гликемии. (В декабре 2017 года обследована терапевтом по поводу нарушения углеводного обмена 18.01.18 – глюкоза 6.3, гликированный гемоглобин – 5.8%)
В анамнезе множественные переломы, разрывы связок. По ЭНМГ – двусторонний туннельный синдром на уровне карпального канала.
При дообследовании выявлено повышение 02.10.2018 ИФР-1 – 553 нг/мл (87-238), СТГ – 10.4 нг/мл. ПО МРТ гипофиза с контрастом (16.10.2018): Убедительных данных за наличие микроаденомы гипофиза не определяется. Распространенное внемозговое объемное образование придаточных пазух. Очаговые изменения вещества головного мозга без признаков активности, вероятно, дисциркуляторного характера.
Осмотрена нейрохирургом (12.11.2019): Микроаденома гипофиза. 04.12.2018 начато лечение октреотидом продленного действия (препарат «Октреотид ДЕПО») 10 мг 1 раз в 28 дней в/м.
ИФР-1 в динамике – 349 нг/мл(02.03.2019), 318 нг/мл (15.06.2019), 326 нг/мл (09.10.2019)
Динамика СТГ (19.09.18): 7.9 нг/мл (0-7), СТГ (01.10.18): 10.4 нг/мл, СТГ (21.03.19): 10.9 нг/мл СТГ (16.07.2019) – 4.21 нг/мл (0-7), СТГ(10.19): 7.14 нг/мл
Пролактин (11.2018)–714.1 мкМЕ/мл (102 – 496), пролактин (10.2019) – 456,3 мкМЕ/мл (102-496)
С 02.04.2019 увеличена доза октреотида до 20 мг в сутки. С июня пациентке назначен препарат с торговым названием «Октреотид ЛОНГ», выявлено нежелательное явление - гипертонические кризы, усиление болевого синдрома в левом коленном суставе, при смене препарата без положительной лабораторной динамики.
По МРТ головного мозга с контрастированием (30.10.2019): МР-картина распространенного внемозгового объемного образования костей черепа с распространением в придаточные пазухи носа. Множественные очаговые изменения вещества головного мозга. Гипофиз – деформирован, подтянут книзу в правых отделах, ткань гипофиза имеет обычный сигнал, нижний контур гипофиза нечёткий, местами проследить его затруднительно.
02.12.2019 осмотрена главным эндокринологом, рекомендовано увеличение дозы октреотида до 30 мг 1 раз в 28 дней.
Дополнительно к анамнезу: Длительно обследуется и проходит лечение с ревматологическими и неврологическими заболеваниями. В 2015 году д.м.н. профессор Спирин Н.Н. выставил диагноз: Фиброзная дисплазия с вовлечением основания черепа, височной и затылочной костей, скуловидной кости, с распространением на придаточные пазухи носа. Очаги фиброзной дисплазии в L3,L5 позвонков
Результаты дообследования:
Тест толерантности с 75 г глюкозы (19.09.18): 4.9 – 5.7 ммоль/л.
(09.18) ТТГ – 0.63 мкМЕ/мл, свТ4 – 17.25 пмоль/л
ТТГ (01.03.2019): 0.83 мкМЕ/мл, свТ4 – 16.48 пмоль/л
ТТГ (08.10.2019) – 0.64 мкМЕ/мл, свТ4 -13.61 пмоль/л
УЗИ щитовидной железы (26.09.2018) общий объем 19.9 см3. Структура неоднородная. Тканевой кровоток умеренно усилен. Гиперэхогенные образования до 2.4 см справа и до 1.0 слева с анэхогенными участками до 0.6 см, гипоэхогенные до 1.1 см с анэхогенными участками и микролитами. Заключение: Диффузно-узловой зоб на фоне АИТ.
По Пункционной биопсии щитовидной железы – BSRTS I-II.
Проведено МРТ гипофиза с контрастированием (16.10.2018): Зона структурных изменений – новообразование, преимущественно солидной структуры мелкими кистозными элементами, неправильной формы, частично занимающая просвет основной пазухи, распространяющаяся в передне-верхние отделы левой ВЧП, дорзальные отделы клеток решетчатых лабиринтов слева, компримирующие передний полюс левой височной доли, с признаками распространения в ЗЧЯ с дислокацией ствола головного мозга. При исследовании с контрастированием отмечается неравномерно, слабоинтенсивное усиление сигнала от ткани новообразования прилежащего к переднему полюсу левой височной доли. В визуализируемых отделах белого вещества головного мозга определяются множественные разнокалиберные, мультиформные, местами сливные очаги гиперинтенсивные по Т2, признаки наличия зон лейкомаляции в передних полюсах височных долей, участок застарелых кистовидных изменений в оливе моста справа без признаков усиления сигнала на постконтрастных программах исследования. Неравномерное повышение сигнала по Т2 от венозного кровотока в просвете синусного стока. Гипофиз Y-образно деформирован, смещен вправо, имеет размеры: вертикальный до 0.5 см, фронтальный – до 1.8 см, косо-сагитальный до 1.4 см. Структура его достаточно однородная. Воронка расположена симметрично, зрительный перекрест без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 1.1 см. Сифоны обеих ВСА – без особенностей. Медиобазальные отделы височных долей не изменены, расстрояние между ними 4.1 см. На постконтрастных программах исследования, с учетом данных subtraction, определяется повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза без достоверной визуализации гипоинтенсивных зон задержки контрастирования с низкой интенсивностью МР сигнала.
Заключение: убедительных МР данных за наличие микроаденомы гипофиза не определяется. Рекомендуется наблюдение, лечение у врача-эндокринолога, контроль гормонального статуса, МР-исследование при наличии клинической необходимости. Распространенное внемозговое объемное образование придаточных пазух (для уточнения состояния костных структур рекомендуется РКТ, МР исследование головного мозга), консультация ЛОР-врача, врача-нейрохирурга. Очаговые изменения вещества головного мозга без признаков активности, вероятно, дисциркуляторного характера.
МРТ головного мозга с контрастом (30.10.2019): В левой височно области, скате, решетчатой кости, скуловой кости, затылочной кости, верхней челюсти определяется распространенная зона структурных изменений (новообразование) неоднородной структуры с мелкими кистозными элементами, неправильной формы, со вздутием и деформацией костей, тотально снижена воздушность задних верхних ячеек решетчатого лабиринта слева, компримируют передний полюс левой височно доли, с признаками распространения в ЗЧЯ с сужением левого мосто-мозжечкового угла. При исследовании с контрастированием отмечается неравномерное интенсивное усиление сигнала от ткани новобразования.
Полушария большого мозга и мозжечка сформированы правильно.
Боковые желудочки мозга обычных размеров и конфигурации, умеренно расширены. III-й и IV-й желудочки, базальные цистерны не изменены. Субарахноидальное пространство не изменено. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно.
Гипофиз на фоне вышеописанных изменений деформиррован, подтянут книзу в правых отделах, ткань гипофиза имеет обычный сигнал, нижний контур гипофиза нечеткий, местами проследить его затруднительно.
В белом веществе обеих лобных, теменных и височных долей субкортикально, перивентрикулярно и в глубоком белом веществе определяются многочисленные разнокалиберные очаги гиперинтенсивные по Т2 и FLAIR, с тенденцией к слиянию, с размерами от 0.2 до 1.2 см, вероятно дисциркуляторного характера. Кроме того в белом веществе обоих больший полушарий визуализируются неправильной формы разлитые зоны гиперинтенсивного сигнала по Т2 и FLAIR FS, в том числе перивентрикулярно, а также в передних полюсах височных долей, за счет проявлений лейкопатии. Очаговая зона кистозно-глиозных изменений в мосту справа, размерами до 0.7 см. После введения контрастного вещества зон постконтрастного усиления от вышеописанных очаговых изменений в веществе головного мозга не определяется.
Гиппокампы симметричны, без структурных изменений.
На серии DWI и ADC карте ишемических, воспалительных изменений, зон с высокой целлюлярностью в веществе головного мозга не выявлено.
Левая орбита несколько сужена в задних нижне-наружных отделах на фоне вышеописанных костных изменений. Правая орбита не изменена.
Носовая перегородка искревлена вправо.
Лимфоидная ткань носоглотки не увеличена, с кистозными включениями в правых отделах, размерами 0.8*0.5 см.
Заключение: МР картина распространенного внемозгового объемного образования костей черепа с распространением в придаточные пазухи носа, с учетом анамнеза соответствует фиброзной дисплазии. Множественные очаговые изменения вещества головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера.
б/х исследование: 06.11.2018 – АЛТ – 16.1 Е/л, АСТ – 16.1 Е/л, билирубин общий – 6.2 мкмоль/л, белок общий – 69.2 г/л, креатинин 54 мкмоль/л, глюкоза 6.1 ммольл, натрий – 143.8 ммоль/л, калий – 4.5 ммоль/л,
ОАК эр – 4.5 на 10¹²/л, лейк – 3.5 на 10⁹/л, гемоглобин 133 г/л, тромбоц – 248 на 10⁹/л, соэ 4 мм/ч,
Кортизол – 493.8 нмоль/л (171-536), АКТГ – 9.15 пг/мл (5-60), ГСПГ – 54.63 нмоль/л (27.1-128), ЛГ – 30.16 мМЕ/мл, ФСГ – 45.13 мМЕ/мл, Эстрадиол – 28.25 пг/мл, тестостерон – 0.084 нг/мл (0.03-0.408)
16.07.2019 глюкоза – 6.2 ммоль/л, Гликированный гемоглобин 6.3%,
08.10.2019 глюкоза 5.8 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6.1%,
ФЛГ (11.09.2019): без патологии.
15.11.2018 Рассечение карпальной связки слева.

[Melnichenko]

Господи, ну вот бином Ньютона.
Вы обращаетесь в НМИЦ эндокринологии и либо направляете больному, либо предварительно проводите телемедицинскую консультацию и затем направляете.
Генетические исследования можно провести по договоренности с центром ещё до приема больной, направив материал( уж коли речь идёт о МакКьюне)
А почему до сих пор больная с редким заболеванием не направлена в федеральный центр?
Ведь уже год как сомаверт есть в стране, несколько лет как возможны практически все диагностические генетическое исследования ( программа ЭндоАльфа, Альфа Банк оплачивает исследования)
Год как работает абсолютно четко телемедицина
Что происходит с Вашими эндокринологами?
Больная блестяще разобрана проф ghrh, осталось подтвердить диагноз - опубликовать историю- разобрать с коллегами- помогать больной.
Чего ждём?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tommsid]

Галина Афанасьевна, спасибо! К сожалению, на месте мы можем по телемедицине отправлять письма только к главным специалистам области. Связывалась со службой поддержки (указанной на сайте ЭНЦ в разделе телемедицина) - со стороны ЭНЦ все открыто. В итоге документы пациентки отправлены для решения о госпитализации в раздел ОМС - назначена дата госпитализации 07.05.2020

[tommsid]

Дорогие профессора! Огромное спасибо за помощь! У пациентки госпитализация состоялась, подтвержден Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта (клинически, генетические исследования не проводились, о которых Галина Афанасьевна пишет ранее). Рекомендовано Пэгвисомант 15 мг в сутки + Октреотид пролонг. действия 30 мг 1 раз в 28 дней. Оформляем КЭК по жизненным показаниям, но департамент отвечает о возможном начале снабжения препаратом Пэгвисомант с 2021 года. Не знаю, как помочь с неприрывным обеспечением препаратом пациентке.

[Melnichenko]

Узнаю, как она

[ghrh44]

У меня есть одна такая. На пролонгированный октреотид не отвечала.
А вот пасиреотид короткого действия ( после этого пролонгированный) нормализовал ИФР-1 и ГР полностью.

ИМХО, он предпочтительней Сомаверта ( Пэгвизомант): он как минимум предотвращает рост опухоли, а Сомаверт - нет. Опухоли имеют тенденцию расти, но фибродисплазия костей делает жизнь трудной: границы опухоли практически не видны.

Так что если пасиреотид доступен ( он был недавно продан Новартисом итальянской фирме Recordati Pharmaceuticals), я бы попробовал его. Это вполовину уменьшит цену лечения и может быть даже более эффективным. Он, правда, ухудшает уровни глюкозы, но это лечить легко.

Кстати: а для чего измеряли ТТГ при нагрузке глюкозой?

[Melnichenko]

Спасибо, попробуем

[tommsid]

Про ТТГ в данных написано через запятую. Отдельно ПГТТ и отдельно исследование ТТГ. Новых тестов не выдумывали.
Заключение главного эндокринолога на пэвисомант получено, оформляю КЭК.

[Melnichenko]

То есть написаны данные о глюкозе/ СТГ на фоне пероральной нагрузки глюкозой и в нулевой точке взят ещё Тиреотропный гормон?

[tommsid]

Нет, это точно разные дни были, так как у нас в поликлинике ПГТТ для небеременных проводят из капиллярной крови. Пациент параллельно не может бегать на другой этаж в процедурный кабинет сдавать кровь из мены. СТГ на фоне ПГТТ мы с ней не сдавали и в ЭНЦ не проводилось, цифры же и так высокие, сомнения в диагнозе акромегалия нет. Или я не так понимаю вопрос?

[Melnichenko]

Или мы не так понимаем ответ