Анестезия при геморрагическом шоке

[Bomgard]

Хочу поинтересоваться Вашими предпочтениями при работе с больными, как у нас говорят,"без пульса без давления" на фоне массивного кровотечения. Работая в двух различных по профилю стационарах сталкиваюсь с различиями в тактике. А так как являюсь молодым специалистом, приходится следовать инструкциям заведующего, который удивляется "где такому учат?". Хочется разобраться всеже как правильно, а не подстраиваться под "кто как привык". Может есть интересные ссылки? Интересуют прежде всего следующие вопросы:
1.Выбор анестетика на индукцию и поддержание анестезии,дозировки.
2.Чем проводить обезболивание таких больных?
3.Как меняется тактика на этапах до остановки кровотечения и после хирургического гемостаза?
4.Инфузионная терапия на этапе, когда в операционной нет препаратов крови. Стоит ли любой ценой восполнять ОЦК, инфузией растворов в 3 вены,когда не происходит улучшения кислородотранспортной функции крови и идет разбавление факторов свертывающей системы?
5.Выбор и дозировки вазопрессоров, использование одного препарата в большой дозировке или комбинации?
6.Реинфузия, допустимо ли применение не аппаратных методов(фильтрация через 8 слоев марли)?
Может у кого-то есть отработанные схемы, личные наблюдения?

[reopoliglucin]

1. фентанил+кетамин (если есть "чуток давления" видел как проводили индукцию на кетамин+диприван- и ничего!)
2.фентанил (+- кетамин)
3-4 как правило отказать себе "дать хороший объем" невозможно, как примерный показатель- вывести ЦВД на приемлимые цифры.
5. допамин, адерналин если совсем все плохо. При очень высокой тахикардии- небольшие дозы мезатона- да плохо, но по сути , навреное лучще поддержать централизацию, чем ничего.
6. Реинфузия не аппаратными методами запрещена законом.

[sov]

в принципе, без кетамина в даных ситуациях не обойтись плюс гипнотик можно и бензодиазепины но лудше диприван или этомидат ( извените " u menja ego tozhe malo"). без препаратах крови тоже плохо. У нас все свидетели Иеговы приходят с материалами где описывают выздоровление у 98% пациентов с уровнем Hb 3mg/dl. Моё мнение, Все пациенты с таким уровнем Hb умирают от сепсиса в результате транслокации. А уровень Hb > 5мг/дл хорошо подаётся лечению при инотропнпй поддержке, но препараты крови (концентрат еритроцитов, свежезамороженая плазма, криопреципитат) в принцепе обязательны и у вас есть время заказать и искать кровь. базис подержания артериального давления инотропы и колоиды. Атимикробиальная терапия (не профилактика)и лёгкие гепарины обязательны.
Извените если отбился от темы
С уважением

[papadoctor]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Bomgard]

Спасибо всем, кто ответил. К сожалению по ссылке открылась только одна статья, остальные по непонятным причинам недоступны.
Еще вопрос, применяет ли кто-нибудь при работе с подобными больными ГОМК? Судя по сообщениям других тем, данный препарат отсутствует в стационарах. Сейчас его категорически не применяют, или это связанно с его отсутствием? Имеет ли место в современной анестезиологии комбинация ГОМК+ кетамин? Исходя из личного опыта, данное сочетание позволяет поднять АД на период, когда прооисходит восполнение ОЦК. Когда кровотечение остановлено, а кровопотеря восполнена, выбор препаратов для поддержания анестезии расширяется. Поэтому в первую очередь интересует период до хирургической остановки кровотечения.

[Е.Спиридонов]

1.Выбор анестетика на индукцию и поддержание анестезии,дозировки
Кетамин, фентанил, диазепам, мидазолам

2.Чем проводить обезболивание таких больных?
Кетамин и фентанил - как и на индукцию и поддержание.

3.Как меняется тактика на этапах до остановки кровотечения и после хирургического гемостаза?
Глобальное отличие тактики до остановки кровотечения - возмещение ОЦК стоит на самом первом месте и является приоритетной задачей. При массированном кровотечении может заметно увеличиваться расход парентеральных анестетиков и аналгетиков - вследствии массивной дилюции, что необходимо учитывать.

4.Инфузионная терапия на этапе, когда в операционной нет препаратов крови. Стоит ли любой ценой восполнять ОЦК, инфузией растворов в 3 вены,когда не происходит улучшения кислородотранспортной функции крови и идет разбавление факторов свертывающей системы?
Безусловно, стоит. Газотранспортная функция крови снижается при падении уровня гемоглобина, но и сравнительно малое его количество способно довольно длительное время обеспечивать транспорт кислорода, особенно при вентиляции гипероксическими смесями. А вот остановка "пустого" сердца - опасность гораздо более реальная. При массированном кровотечении не столь важно, какой именно средой вы будете наполнять сосудистое русло, главное - наполнять.

5.Выбор и дозировки вазопрессоров, использование одного препарата в большой дозировке или комбинации?
Что есть - то и используйте. Дофамим, мезатон, адреналин - все они применимы. Только не забывайте, что любые прессоры нужно использовать на фоне массивной инфузии. Комбинации возможны, но, на мой взгляд, применение их неоправданно - обычно начинают с дофамина, если требуется доза более 20-30 мкг\кг\мин - имеет смысл перейти на адреналин.

6.Реинфузия, допустимо ли применение не аппаратных методов(фильтрация через 8 слоев марли)?
В соответствии с последними трансфузиологическими приказами, насколько я знаю, подобные методики не разрешены. Реинфузия - только после селл-сейвера.

[Valeriy]

Сообщение от Е.Спиридонов

При массированном кровотечении может заметно увеличиваться расход парентеральных анестетиков и аналгетиков - вследствии массивной дилюции, что необходимо учитывать.

Действительно? А я как-то упускал этот аспект. Наоборот, часто уменьшал дозировки.

[Dr.Nathalie]

А какой смысл комбинировать ГОМК и кетамин?

Сообщение от Е.Спиридонов

Глобальное отличие тактики до остановки кровотечения - возмещение ОЦК стоит на самом первом месте и является приоритетной задачей.

Не все так однозначно. До окончательной остановки кровотечения, нужно придерживаться, по возможности, взвешенной тактики при волемическом возмещении и стараться поддерживать САД на субнормальных цифрах. Стратегия волемического возмещения не должна быть слишком агрессивной.

Повышение АД у больных с неостановленным кровотечением увеличивает степень кровопотери, способствует развитию коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома. Ряд исследований на модели животных показали, что тактика сдержанного возмещения была связана с лучшим прогнозом. В исследовании Dutton с соавторами, (Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality) не было разницы в летальности между двумя группами пациентов с продолжающимся кровотечением в одной из которых использовали протокол волемического возмещения до целевых цифр систолического АД 100 мм рт ст а в другой - до целевых цифр 70 мм рт ст.

Что касается ссылок - поиск решает - по ключевым фразам в пабмеде, медскейпе, на guideline.gov, по отдельным журналам .. в гугле, наконец.

Вот, например неплохой обзор на сайте ccforum.com

[Bomgard]

Сообщение от Dr.Nathalie

А какой смысл комбинировать ГОМК и кетамин?

Данную комбинацию приходилось использовать именно при массивном кровотечении. В чем, мне казалось, смысл комбинации- два мощных анестетика, способствующих повышению АД, кетамин обладает выраженным анальгетическим эффектом, позволяющим снизить дозировку наркотических аналгетиков, способствующих снижению АД. По каким-то субъективным ощущениям такое сочетание подходит для периода до остановки кровотечения, как только завершен гемостаз можно ввести с меньшим опасением и наркотические аналгетики, и на поддержание анестезии использовать анестетики с гипотензивным эффектом. На русском анестезиологическом сервере попадалась статья, посвященная данному сочетанию анестетиков, речь там идет не только об анестезии при геморрагическом шоке, но сам факт рассматривается как вполне применимый на практике([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Поэтому и интересуюсь, есть ли опыт работы именно таким методом, или его эффективность клинически не подтверждена?

Сообщение от zubarew

Не все так однозначно. До окончательной остановки кровотечения, нужно придерживаться, по возможности, взвешенной тактики при волемическом возмещении и стараться поддерживать САД на субнормальных цифрах. Стратегия волемического возмещения не должна быть слишком агрессивной.

При поиске информации по теме наткнулся на статью ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ В ОНКОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).БУЙДЕНОК Ю. В. ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН
Выдержка оттуда:
«Появилось множество фактов, как лабораторных, математических, так и клинических, приведших к изменению тактики интенсивной терапии при массивной кровопотере. Эти факты подтвердили гипотезу о том, что энергичное восстановление жидкости при неконтролируемом кровотечении сопровождается плохим прогнозом. Существуют данные о том, что ограниченная инфузия растворов для поддержания АД на уровне около 40 мм рт. ст. помогает сохранить некоторую перфузию тканей в опытах на животных с неконтролируемым кровотечением без увеличения смертности и частоты развития побочных эффектов. Сравнение длительности первичного кровотечения показало достоверное увеличение времени кровотечения как после введения аутокрови, так и после солевых растворов. Объем кровопотери в группе собак с неконтролируемым некомпенсируемым кровотечением был достоверно ниже, чем у животных, которым переливали аутокровь или солевые растворы. Уровень летальности был соответственно 43%, 78% и 69%. Кроме того, ряд клинических данных подтверждает, что отсроченная реанимация повышает выживаемость пациентов с проникающим ранением грудной клетки. Гемодилюция – еще один фактор, который может усиливать кровотечение не только за счет изменения реологических свойств крови, но и в связи с компенсаторным возрастанием сердечного выброса и при восстановлении ОЦК, вести к увеличению скорости кровотока.»
На практике в связи с централизацией службы переливания крови до момента доставки эр. массы и СЗП в операционную происходит гемодилюция и к сожалению больные умирают от отека(головного мозга, легких), либо разворачивается клиника ДВС-синдрома. По этой самой причине интересуюсь, есть ли опыт работы с соблюдением данных принципов, т.к. в большинстве случаев пользы от массивной инфузии кристаллоидов/коллоидов не вижу.

[Valeriy]

Возвращаясь к не самому важному аспекту темы - об анестетиках.
Из не очень нового обзора [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Management of anaesthetic agents
There are no specific data available in the literature regarding the effect of haemorrhagic shock on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of anaesthetic agents in children. Therefore, the management of anaesthetic agents during haemorrhagic shock in children must be extrapolated from data mainly obtained from experimental studies, or from studies of adult patients.

The cardiovascular compensation during haemorrhage, which involves to an important extent the arterial baroreceptor reflex, the renin-angiotensin system and the sympathoadrenal system, is affected by general anaesthesia, as most anaesthetics modify almost every aspect of this cardiovascular response. It is common clinical practice to reduce the dose or concentration of anaesthetic agent in patients suffering from haemorrhagic shock. The clinical rationale for this practice is that reducing anaesthetic doses will prevent haemodynamic depression and prolonged anaesthetic effect. In the case where the haemodynamic status is and/or remains unstable, low doses of opioids (repeated bolus doses of fentanyl or sufentanil) are preferred to benzodiazepines. Volatile anaesthetics are the anaesthetic agents of choice in stabilised patients suffering from haemorrhage, because they provide some degree of analgesia and amnesia, and their concentration is easily and rapidly adjustable, and because they induce less deleterious metabolic changes than intravenous anaesthetics [5]. Isoflurane has been proposed as the agent of choice, as it is poorly metabolised (0.17%) and has as its main adverse effect is a foreseeable and controllable vasodilatation. However, the minimal alveolar concentration is reduced in case of hypoxia and anaemia [6], and the concentration of isoflurane must be decreased.

Good haemodynamic tolerance of nitrous oxide (N2O) has been shown in normovolemic patients, where the direct myocardial depressant effect of N2O is counterbalanced by a mild sympathetic stimulation. Conversely, in case of hypovolemia, nitrous oxide induces a cardiovascular depression that is not different from that caused by equipotent concentration of halothane [7], and should therefore be avoided.

The inspiratory oxygen fraction (FiO2) must be adjusted to obtain a SpO2 of more than 95%, and is therefore often set at 100% in haemorragic shock.

Because haemorrhagic shock may interfere with the metabolism and elimination of muscle relaxants, the use of a monitoring is important.

Порыскал специально насчет дозировок анестетиков - "дилюционных" соображений не обнаружил. Хотя как провести исследование с результатами, ценными для практики, проблематично... Есть статьи, указывающие на целесообразность снижения дозировок опиатов, пропофола в условиях геморрагического шока и ресусцитации. Из в/в анестетиков основной, разумеется, кетамин.
Есть также указания на проблему сохранения сознания при анестезии именно в условиях массивной кровопотери.

Сообщение от Dr.Nathalie

А какой смысл комбинировать ГОМК и кетамин?

К сожалению, в сети нет материалов проф. Г.А. Шифрина на эту тему, с солидным физиологическим обоснованием. Впрочем, в свете повышенного внимания последних лет к твердым конечным точкам это уже менее актуально В течение многих лет все запорожские (и не только запорожские) анестезиологи, как Отче наш, заучивали ВППН (внутривенный программированный полинаркоз, т. е. диазепам, ГОМК, фентанил) и ВПН (ГОМК, кетамин). Современный выбор анестетиков, видимо, дает возможность обойтись без оксибутирата.

[Valeriy]

Сообщение от Bomgard

Поэтому и интересуюсь, есть ли опыт работы именно таким методом, или его эффективность клинически не подтверждена?

Опыт есть, и немалый, по крайней мере, в Запорожской, Днепропетровской и других областях Украины. См. монографии Г.А. Шифрина, Л.В. Усенко. (Предвижу скептические усмешки. Но, если хотите, найдите книжки и сделайте выводы сами. Мои личные впечатления, при всем понимании их ограниченной ценности - методика работает. Хотя тут главное - хирургическая тактика, своевременность и рациональность инфузии-трансфузии и не делать откровенных глупостей с анестетиками.)

[Е.Спиридонов]

Сообщение от zubarew

Не все так однозначно. До окончательной остановки кровотечения, нужно придерживаться, по возможности, взвешенной тактики при волемическом возмещении и стараться поддерживать САД на субнормальных цифрах. Стратегия волемического возмещения не должна быть слишком агрессивной.

Я и не предлагал возмещать ОЦК до цифр АД, к которым пострадавший или больной адаптирован. Да и малореально сделать это при продожающемся кровототечении. Как правило, это уровень САД около 60-80 Hg.

Сообщение от Valeriy

Порыскал специально насчет дозировок анестетиков - "дилюционных" соображений не обнаружил. Хотя как провести исследование с результатами, ценными для практики, проблематично... Есть статьи, указывающие на целесообразность снижения дозировок опиатов, пропофола в условиях геморрагического шока и ресусцитации. Из в/в анестетиков основной, разумеется, кетамин.
Есть также указания на проблему сохранения сознания при анестезии именно в условиях массивной кровопотери.

Никакого обоснования, кроме своего скромного опыта под данную концепцию предложить не смогу, однако регулярно сталкивался с тем, что "стандартные" дозы аналгетиков и анестетиков при продолжающемся массрованном кровотечении и объемной волемической поддержке менее эффективны - появляются признаки недостаточной аналгезии.
Поэтому в такой ситуации приходится добавлять.

[valk]

привет честному народу!
у нас индукция кет+фентанил,или гомк+фентанил(при "0")давлении,если позволяет ад, то б/д+ фентанил,базис аналогично ,всё это на фоне струйного введения растворов, + следы мезатона.По ходу пьесы ставится необходимое количество центров(яремки ,3-4) где возмещается объём, и сходим с мезатона,адреналин практически не используем.ИТТ-коллоиды+ крис.=1:1,при необходимости эр масса или отмытые, чаще если позволяет лактакт-трансфузии в ОРИТ(когда более-менее возместится ОЦК и уйдёте с мезатона).Как говорят наши старые волки-главное чтобы в сосудах была жидкость,а потом при разрешении кровотечения возместить ОЦЭ. расчёт медикаментов - дозы выше,тк идёт потеря с кровью, а больные -живые люди и им больно, надеется на аутовыброс катехоламинов-как-то не гуманно.

[Valeriy]

Сообщение от Е.Спиридонов

...регулярно сталкивался с тем, что "стандартные" дозы аналгетиков и анестетиков при продолжающемся массрованном кровотечении и объемной волемической поддержке менее эффективны - появляются признаки недостаточной аналгезии.
Поэтому в такой ситуации приходится добавлять.

Евгений, возможно, Вы и доктор valk правы. А какие именно признаки недостоточной аналгезии бросаются Вам в глаза в такой ситуации?