|
#1
13.02.2011, 19:38
|
||||
|
||||
|
Изолированное повышение 17-ОН-прогестерона
Уважаемые коллеги, прошу помощи в разборе случая. Женщина, в настоящее время 42 года, рост 163 см, вес 69 кг. Обращается ко мне в 2005 году с диагнозом Синдром поликистозных яичников, микроаденома гипофиза, гиперпролактинемия - ТТГ 1,55 мМе/л (норма 0.4 - 4.0), пролактин 1073 мМе/л (лаб.норма 40-530), в анамнезе в 2003 году неудачная попытка ЭКО. Поскольку в то время я еще была не совсем врачом, то был назначенбромокриптин 2,5 мг на ночь и метформин 1700 мг в день. В конце декабря 2006 года наступает беременность (спонтанно!), которая заканчивается кесаревым сечением в сроке 28 недель, у плода патология развития, несовместимая с жизнью (точнее не напишу, выписки из роддома нет). При беременности впервые выявляется артериальная гипертензия, в настоящее время - эпизодические повышения АД до 130-140/90-1оо мм рт ст (редко, постоянно гипотензивные не принимает, обычное АД 120/80 мм рт ст). Дополнительно с 2007 года по настоящее время: активно снижала массу тела (от 80 кг), на этом фоне восстановился полностью регулярный цикл (хотя и ранее существенного нарушения не было - "задержки" до двух недель эпизодически, менархе своевременное). Неоднократно определяе мые с 2007 года тестостерон и пролактин полностью нормальны (уже без бромокриптина, назначаемы гинекологами). Гирсутизма нет и никогда не было, оволосение на лобке по женскому типу, клиторомегалии нет, угревой сыпи нет. Это предисловие. Теперь ситуация. Спонтанная беременность отсутствует при регулярной половой жизни, мужчина обследован. Планируется повторное ЭКО. И поскольку прайс-лист лабораторий по сравнению с 2003 годом значительно расширился, анализы назначаются гинекологами НА ВСЕ!!! И ПОБОЛЬШЕ!!! Женщина появляется у меня в мае 2010 года с огромной кучей анализов, из которых ТТГ, пролактин,ФСГ, тестостерон и ДГЭА-С абсолютно нормальны(нужна цифирь - приведу). Но! - 17-ОН-прогестерон 15,56 нг/мл. Гинекологом немедленно назначем метипред и бромокриптин
 . Я чешу в затылке (ну на кой определяли?), еще раз смотрю гирсутизм (нету! гирсутное число вообще 4), угревую сыпь (нету) и спрашиваю про клитор - (женщина смущается, но признается, что изменений нет). Пытаюсь отменить бромокриптин и метипред - бромокриптин остается, так какженщина крайне настроена его принимать.Повторное появление женщины сегодня - ЭКО все еще планируется, без лечения - строго на 3 день своего цикла - тестостерон 0,693 нмоль/л, 17-ОН-прогестерон 10,65 нг/мл, ФСГ 11,21 мМЕ/мл ЛГ 5,59 мМЕ/мл. Продолжается прием бромокриптина 1,25 мг на ночь, пролактин 320 мМЕ/л. Гинекологом наначены метипред и Ярина и строго-настрого сказано, что без метипреда в ЭКО будет отказано. Вопросы  может ли изолированное повышение 17-ОН-прогестерона являться основанием для диагноза ВДКН? Как мне доказать гинекологам, что лечить надо гиперандрогению, а если ее нет - метипред не нужен (и, кстати, права ли я в этом?) Прошу прощения за "мно-ого букв" 
|
|
#2
14.02.2011, 02:11
|
||||
|
||||
|
Юлия, давайте начнём, а старшие коллеги поправят.
1) У взрослой женщины нормального роста с регулярным МЦ + без гирсутизма и вирилизации + беременностями в анамнезе не было оснований для исследования, а, следовательно, интерпретации уровня 17-ОНР. 2) Оценивалось ли наличие/отсутствие овуляции? Трубный фактор? Что по УЗИ органов малого таза? Цитата:
4) Кстати, а при/после отмены бромокриптина МРТ-контроль проводили? 5) Каковы условия, при которых повышается АД? Какова ЧСС? ЭКГ? 6) В Волгограде наверняка есть другие центры ЭКО с грамотными гинекологами
|
|
#3
14.02.2011, 07:30
|
||||
|
||||
|
1. Ясно, что нет оснований, но теперь есть анализ (два!), в которые гинекологи тычут пальцами и назначают метипред.
2. Лично мною было рекомендовано исключить трубный фактор и проверить овуляцию в нескольких циеклах хотя бы "полосочкой" - дама ушла к гинекологам, а там - см. пункт 1. После несчастной беременностьи в 2007 г женщина проходила стац лечение в гин. отд. с дигнозом "Вялотекущий метроэндометрит, сальпингоофорит,спаечная болезнь малого таза" - в выписке УЗИ малого таза "без особенностей" (именно так), больше УЗИ в доступной мне документации нет. Придет на прием - стребую. 3. АД повышается, "когда на работа доведут" (цитата). И на последнем приеме вчера АД 140/100мм рт ст, женщине вручен дневник АД для заполнения. У кардиолога она была в 2007 и 2010 году, был рекомендован конкор для постоянного приема - а вот есть ли постоянный прием... чсс на приеме 72 в мин. 4.В Волгограде один-единственный новехонький центр ЭКО, гинекологи - см. выше. О поездке в Москву я с женщиной разговаривала - по вполне понятным причинам (материальным) пока не может.
|
|
#4
14.02.2011, 07:35
|
||||
|
||||
|
Дополнение: спермограмма у мужа в норме. На МРТ микроаденома (3 мм) и - как я сейчас понимаю - в 2005 году не было никаких оснований для назначения бромокриптина. При отмене бромокриптина с 2007 по 2010 год неоднократно проверяемый гинекологами пролактин был в норме. Тем не менее, когда зашла речь о подготовке к ЭКО, бромокриптин вновь был назначен, и сейчас мне не удается убедить женщину прекратить его принимать.
|
|
#5
14.02.2011, 09:25
|
||||
|
||||
|
Если бромкриптин сижает нормальный пролактин ( а определяетмся биг ) , то желтое тело некому поддреживать.
Во время беременности были бромкриптин и метформин ? На какой день цикла сдан 17-опг? Что все - таки с клитром по мнею имевших счастье его лицезреть гинекологов ?Есть ли овуляция?
|
|
#6
14.02.2011, 18:08
|
||||
|
||||
|
Бромокриптин и метформин были примерно с июня 2005 г по декабрь 2006 года, отменены по факту беременности.
Последний 17-ОН-прогестерон был сдан точно на 3 день "своего" цикла (без каких-либо таблеток, кроме бромокриптина на ночь) С мая прошлого года (предыдущий мой прием) по вчерашний день нет сведений об овуляции, размеры клитора гинекологом отдельно не указаны
|
|
#7
18.02.2011, 08:18
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги, тема все еще актуальна. Нужен ли метипред при высоком 17-ОН-прогестероне БЕЗ гиперандрогении? Помешает ли высокий 17-ОН-прогестерон проведению ЭКО?
|
|
|
|
#8
18.02.2011, 14:33
|
|||
|
|||
|
17 опг более 8 нг/мл (не в овуляцию) указывает на ВДКН, что при планировании беременности предполагает терапию гкс. Спонтанная беременность в анамнезе неклассику, в принципе, не исключает. В настоящий момент, вероятно, и другие факторы бесплодия присоединились. Макропролактинемию, конечно же, надо исключать. А с какой целью сейчас назначен метформин?
|
|
#9
18.02.2011, 19:23
|
||||
|
||||
|
Сейчас метформин не назначен и женщина его не принимает. Принимает бромокриптин, потому как очень в него верит (убедить не принимать не смогла)
|
|
#10
19.02.2011, 02:20
|
||||
|
||||
|
Правильно ли, не оценив наличие овуляции и не исключив трубного фактора (базовые исследования, которые предлагались здесь неоднократно), возлагать ответственность 17-ОНР у женщины без клинических признаков гиперандрогении (хорошо, остаётся только неосмотренный клитор, размеры которого можно определить самостоятельно)? Почему не порекомендовать простое общепринятое обследование?
Objective evaluation of ovulatory function is an important initial diagnostic step in all infertile couples. Evaluation of tubal patency is a key component of the diagnostic workup in infertile couples. Optimal evaluation of the infertile female. The Practice Commitee of the American Society for Reproductive Medicine. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Kamel RM. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reprod Biol Endocrinol. 2010 Mar 6;8:21. Review. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#11
19.02.2011, 08:47
|
||||
|
||||
|
Вот и я все о том же. Я считаю метипред и бромокриптин излишним, неоднократно рекомендую отследить овуляцию. Гинекологи, видимо, планируя ЭКО, вопросами наличия овуляции и трубным фактором решают не заморачиваться - но назначение бромокриптина при НОРМАЛЬНОМ пролактине и назначение метипреда представляется им суперважным фактором успеха ЭКО. А заложником между двумя врачами, каждый из которых уверен именно в своей непогрешимости, остается пациент... Причем следовать будут рекомендациям гинеколога, какими бы они не казались, по той простой причине, что именно гинеколог рулит ЭКО. И - "без метипреда на ЭКО не возьму".
|
|
#12
19.02.2011, 11:37
|
|||
|
|||
|
Простите, но я не очень понимаю, с какой проблемой Вы выступаете. В первом посте Вы спрашиваете, достаточно ли повышения 17-опг для диагностики ВДКН? - да, при превышении установленных cut off достаточно (мучает вопрос - посмотрите генетику). Нужны ли гкс в таких случаях? - при планировании беременности противиться этому оснований не вижу.
Женщина 42 лет (!), спонтанная беременности при регулярной половой жизни (более года?) отсутствует. Вы сами пишите, что вероятность проходимости маточных труб невелика. Вы за что боретесь? Вы считаете, что если вдруг трубы окажутся проходимыми и выясниться, что самостоятельая овуляция периодически случается, ЭКО следует отложить? Лично мне основной задачей представляется убеждение в целесообразности отмены бромокриптина (хотя бы для исключения макропролактинемии). Один из действенных способов - показать распечатку с ответом Галины Афанасьевны.
|
|
#13
19.02.2011, 11:57
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#14
19.02.2011, 12:21
|
||||
|
||||
|
Я так понимаю - может быть, неправильно -что диагноз ВДКН представляется маловероятным при абсолютно нормальном тестостероне, отсутствии клиники гиперандрогении и достаточно регулярном цикле.
|
|
#15
19.02.2011, 12:26
|
||||
|
||||
|
Женщина идет на ЭКО, это однозначно. Нужен ли метипред для снижения одного единственного показателя? Увеличит ли назначение метипреда только по факту повышения 17-ОНП - без нарушения всех остальных гормональных показателей - шансы на успех ЭКО? Не хотелось бы уподобиться докторам, лечащим "цифру на бумажке"
|
Линейный вид
