Проблемы взаимодействия между персоналом ОРИТ и родственниками больного

Сообщение от acha

уважаемый Александр Сергеевич, позвольте мне несколько изменить заявленные Вами условия задачи (реаниматолог хороший, консультант плохой) на прямо противоположенные (реаниматолог плохой, консультант хороший) и вернуть ее Вам

решение принимает пациент. насильно его лечить нельзя. буде он желает лечить оим гомеопатией - его право, наша задача доступным языком объяснить ему (его законному представителю) всю ошибочность его действий.

Нет уж, пусть это он мне объясняет ошибочность моих действий если сочтет нужным, а окончательное решение по поводу назначения пациенту какого-либо лечения буду принимать только я сам (по согласованию с заведующим, в осбо деликатных случаях). Пока больной находится в сфере моей ответственности, никакой "гомеопатии" пациент получать не будет. В листе назначения стоит только одна подпись и эта подпись моя. Я не хочу, чтобы эта подпись стояла под назначением за которое я не хочу нести ответственность. Все сторонние и внутренние консультанты, какими бы титулованными они ни были - всего лишь консультанты и все их рекомендации не являются обязательными для исполнения. Перевестись в другой стационар, или вовсе отказаться от лечения, каких-либо манипуляций и операций - это право пациента, но требовать от врача назначения каких-либо препаратов или лечебных опций, выполнение которых врач считает ошибочным - этого они сделать не смогут.


Опять таки пример из жизни. У нас в реанимации лежал ребенок с объемной опухолью ствола мозга. Родственники раздобыли где-то чудо-лекарство - "вакцину против рака". И потребовали от нас, чтобы мы назначили ее ребенку. Поскольку ситуация была непростой, мы обратились к клиническому фармакологу больницы. Родственникам ответ был дан в письменной форме на форменном бланке с подписями и печатью ЛПУ. Содержание было примерно следующим: В настоящее время не получено доказательств эффективности и безопасности применения препарата *** у данной категории больных. Наша климника также не участвует в клинических исследованиях, по изучению данного препарата, поэтому он в настоящее время, пациенту *** он не может быть назначен.

Сообщение от dmblok

Далеко не всякий консультант благо. И у врачей нет совершенно обязанности выполнять его рекомендации. Но пустить "стороннего врача" часто бывает полезно. В том числе для создания атмосферы доверия.

С этим трудно не согласиться. Я тоже сторонник наличия "альтернативного мнения" и нескольких возможных вариантов лечения больного. В конце концов, весь форум РМС (и реаниматологи в том числе) в значительной мере только тем и занимается, что дает родственникам пациентов альтернативное и независимое суждение по ведению больных. Но навязывать свое мнение или мнение стороннего консультанта врачу, в чьей сфере ответственности находится пациент родственники не правомочны.

[dmblok]

Сообщение от Aminazinka

Просто Вас никогда не увозили в 2 часа ночи освидетельствовать караул пожарной части в полном составе. Поэтому Вы можете оставить эту тему. А я с тех пор дружу с командиром.

Видите, польза то какая - познакомились с бравым брандмейстером. Такого опыта у меня точно нет и не предвидится.

[Tasha_08_75]

Сообщение от dmblok

Далеко не всякий консультант благо. И у врачей нет совершенно обязанности выполнять его рекомендации. Но пустить "стороннего врача" часто бывает полезно. В том числе для создания атмосферы доверия.

Да? Лично у меня создалось впечатление (может быть, ошибочное), что это просто замечательно, когда родственники имеют право привести "стороннего" консультанта, который даст рекомендации по ведению пациента, что или спасёт пациента, или успокоит родственников. Причём я поняла, что данная консультация (специалистом, не работающим в данной больнице, и не следящим за пациентом каждый день/час) оставляется и в истории болезни. А кто в итоге отвечает за пациента-то? И особенно, если рекомендация не просто бесполезная, а неграмотная? Если же разговор идёт просто о враче (родственнике/знакомом), который НЕ КОНСУЛ"ТИРУЕТ, а обсуждает с лечащим врачом тактику ведения (как может и любой родственник, даже и не понимающий ничего в медицине, но достаточно грамотный, чтобы поискать информацию на интернете и задать интересующие вопросы, а так же понять доступные объяснения лечащего врача), то это совершенно другая история... По-моему, Вы всё сводите к тому, что "спасение утопающих - это дело рук самих утопающих". Может, для начала просто начать говорить с родственниками пациентов? Причём говорить не тогда, когда у врача появится настроение (может быть), а регулярно, чтобы ни у кого не было никаких подозрений, что врачи "что-то там делают за закрытыми дверями"? Ну а вопрос технического оснащения и (самое основное) профессиональной подготовки врачей - это отдельная тема.

[Tasha_08_75]

Сообщение от zubarew

С этим трудно не согласиться. Я тоже сторонник наличия "альтернативного мнения" и нескольких возможных вариантов лечения больного. В конце концов, весь форум РМС (и реаниматологи в том числе) в значительной мере только тем и занимается, что дает родственникам пациентов альтернативное и независимое суждение по ведению больных. Но навязывать свое мнение или мнение стороннего консультанта врачу, в чьей сфере ответственности находится пациент родственники не правомочны.

Совершенно не согласна с этим: на форуме пациенты и их родственники получают дополнительную информацию, но никак не альтернативное и независимое суждение, которого никто не может дать без обладания всей информацией (что, кстати, и замечается в большинстве ответов). А вот дополнительная информация может помочь в обсуждении с лечащим врачом плана дальнейшего ведения, прогнозов и пр. (если врач найдёт время обсудить).

[Tasha_08_75]

Сообщение от acha

1. насколько мне известно, ни одному врачу по ту сторону "большого пруда" не придет в голову сделать что либо без разрешения пациента или его родственников, сославшись на подписанную бумажку заполненную мелким шрифтом малопонятного текста

2. кстате кто ТАМ является законным представителем и как ето решается законом?

Видите ли, всё не так однозначно: да, разрешение на лечение (операцию/анестезию/манипуляцию/исследование) берётся (и не обязательно с подписью на бумаге) у пациента (если пациент совершеннолетний и в состоянии дать такое согласие), но это совершенно не значит, что согласие необходимо на каждый шаг. Кстати, если сам пациент до той же операции (или критической ситуации) достаточно внятно выразил свои дальнейшие желания (реанимировать/не реанимировать; переливать кровь/не переливать кровь и тд) и это задокументировано (а многие здесь делают подобные вещи заранее) и никого официально не назначил ответственным за принятие решений по поводу своего здоровья, то родственникам, даже ближайшим, будет достаточно сложно, если не невозможно, изменить ситуацию и настоять на обратном (для этого они должны получить судебное разрешение). Ну а если у пациента есть заранее назначенный доверенный, то этот человек и будет принимать решения (кстати, далеко не всегда это родственник). Если же пациент заранее не побеспокоился, то обычно решения принимает ближайший родственник. Все возможные ситуации предвидеть сложно: для таких случаев в администрации госпиталя существуют специальные люди по этике, юристы (по крайней мере, у нас так).

[acha]

Сообщение от zubarew

а окончательное решение по поводу назначения пациенту какого-либо лечения буду принимать только я сам

окончательное решение за пациентом, и ето закон, не так ли. Вы правы в том, что не будете выполнять рекомендацию консультанта, но Вы не можете помешать пациенту воплотить ету консультацию в жизнь альтернативным способом.

[acha]

Сообщение от Tasha_08_75

Видите ли, всё не так однозначно: да, разрешение на лечение (операцию/анестезию/манипуляцию/исследование) берётся (и не обязательно с подписью на бумаге) у пациента (если пациент совершеннолетний и в состоянии дать такое согласие), но это совершенно не значит, что согласие необходимо на каждый шаг. Кстати, если сам пациент до той же операции (или критической ситуации) достаточно внятно выразил свои дальнейшие желания (реанимировать/не реанимировать; переливать кровь/не переливать кровь и тд) и это задокументировано (а многие здесь делают подобные вещи заранее) и никого официально не назначил ответственным за принятие решений по поводу своего здоровья, то родственникам, даже ближайшим, будет достаточно сложно, если не невозможно, изменить ситуацию и настоять на обратном (для этого они должны получить судебное разрешение). Ну а если у пациента есть заранее назначенный доверенный, то этот человек и будет принимать решения (кстати, далеко не всегда это родственник). Если же пациент заранее не побеспокоился, то обычно решения принимает ближайший родственник. Все возможные ситуации предвидеть сложно: для таких случаев в администрации госпиталя существуют специальные люди по этике, юристы (по крайней мере, у нас так).

спасибо, выделенная мной фраза видится мне очень важной.

но это совершенно не значит, что согласие необходимо на каждый шаг.

и если можно еще вопрос: на что не нужно разрешений

[Tasha_08_75]

"Родственники принимают решения" - это совершенно не означает, что родственники говорят врачу, что делать (как лечить, какие исследования проводить и пр.), но если необходимо согласие на какую-то инвазивную процедуру/исследование/операцию - то согласие берётся у доверенного лица или родственника. Теоретически, если родственники отказывают, но этот отказ не в "лучших интересах" пациента - можно попробовать официально обойти отказ.
По поводу "какие шаги не требуют согласия": к примеру, если пациент из реанимации нуждается в экстренной операции, то я не обязана получать разрешение на анестезию у родственников - достаточно разрешения на операцию, полученного хирургом. Я так же не обязана получать разрешения в данном случае ни на какие инвазивные манипуляции, которые могут потребоваться для/во время анестезии. Да и в плановой ситуации обычно просто обсуждаешь с пациентом в основных чертах всё, что будешь делать (включая вид анестезии, возможные инвазивные манипуляции), включая основные риски - этого больше, чем достаточно. За последние лет десять помню только одного пациента, который отказался от инвазивной манипуляции (артериального катетера), тк был хирургом-офтальмологом и не хотел ни в малейшей степени рисковать руками. В случае экстренной необходимости я так же могу совершенно спокойно проводить необходимые инвазивные вмешательства без дополнительного согласия с чьей-либо стороны.

[acha]

"Родственники принимают решения" - это совершенно не означает, что родственники говорят врачу, что делать (как лечить, какие исследования проводить и пр.)

но значит ли ето, что если пациент (родственник) не желает принимать рекомендуемое пациентом лечение, то ето лечение не будет проведено?

значит ли ето, что родственник (пациент) может сменить врача (отделение, больницу)?

в каком объеме проводится объяснение пациенту предполагаемого обследования (лечения)?

[Tim Hunter]

Проблема касается не только ОРИТ, но вообще любых ситуаций, когда свой больной оказывается в чужом стационаре. Никаких универсальных рецептов здесь быть не может, но со всеми пунктами Дмблока согласен. В целом, если врачи не идут на контакт и не могут внятно объяснить, что с больным (или, что то же, говорят "не волнуйтесь, все под контролем"), дело плохо. Внешние консультации сами по себе, без перевода, очень редко имеют смысл: они подразумевают достаточно высокий уровень компетенции со стороны консультанта и консультируемого, иначе это остается просто в виде записи в истории болезни.
У нас маленькая районная больница, и родственники часто хотят, чтобы больного проконсультировали областные специалисты или столичные "светила". Это редко улучшает результаты лечения, но почти всегда вызывает дополнительные сложности, поскольку плод консультаций, даже из ведущих профильных учреждений столицы, чаще всего -- ноотропы и метаболики. Тем не менее, я никогда не отказываю родственникам в возможности получить консультацию или второе мнение, предоставляю подробную выписку, разговариваю по телефону с консультантами.
Общий подход такой: если могут забрать больного к себе, очень хорошо, если нет -- учтем мнение консультанта, но лечить будем так, как считаем нужным. Хотя бывают и исключения.
Если надо выяснить, что с больным в чужой больнице, я стараюсь действовать в таком порядке: сначала снизу -- ищу знакомых в этом или других отделениях той же больницы, затем прямо -- пытаюсь общаться непосредственно с лечащим врачом, и только потом -- сверху, с помощью административного ресурса. В любом случае, если профессионального взаимопонимания нет, попытки изменить ситуацию на месте будут бесплодны, надо искать способы перевода больного в другую больницу.
Корни проблемы -- отсутствие единой системы понятий в профессиональной среде и порочная система организации медицинской помощи (вертикальная система, отсутствие горизонтальных связей между учреждениями и пр.).

[Tasha_08_75]

Сообщение от acha

но значит ли ето, что если пациент (родственник) не желает принимать рекомендуемое пациентом лечение, то ето лечение не будет проведено?

значит ли ето, что родственник (пациент) может сменить врача (отделение, больницу)?

в каком объеме проводится объяснение пациенту предполагаемого обследования (лечения)?

Уважаемый асhа, полной свободы и демократии не существует нигде! Я всех деталей не знаю, тк в моей специальности с такими вещами приходиться сталкиваться весьма редко, а если уж возникают вопросы, то достаточно легко (24 часа в сутки) получить консультацию юриста. Пациенты могут отказаться от лечения (и отказываются), даже от того, что врач считает "спасающим жизнь" (те же "свидетели Иеговы" от переливания крови), и никто их не может заставить, если они совершеннолетние и дееспособные. Пару месяцев назад оперировалась пациентка с ожирением, с тяжёлой легочой гипертензией: после экстубации в реанимации достаточно быстро развилась дыхательная недостаточность, требующая реинтубации, но пациентка ещё до операции твёрдо заявила, что никаких реинтубаций, никаких продлённых вентиляций - она предпочитает в таком случае умереть. Родственники поддержали её решение... К вопросу о переводе в другой госпиталь, то тут, помимо желания пациента или его законного представителя, существуют и другие нюансы: необходимость в переводе, согласие мед. страховки на перевод (кто платит, тот и заказывает музыку!). Так что одного желания родственников (даже при согласии принимающей стороны) может оказаться недостаточно. Кстати, даже в соседней Канаде, где медицина социальная, тоже далеко не всё так легко и демократично (государство умеет считать). В прошлом году коллега (она из Канады) жаловалась, что матери отказывают в проведении исследования (хотя состояние ухудшилось) в том городе, где она проживает, при этом госстраховка поставила её в известность, что если она пересечёт границу, то никакие медицинские затраты покрываться не будут. И не поспоришь...

[cve1964]

пациентка ещё до операции твёрдо заявила, что никаких реинтубаций, никаких продлённых вентиляций - она предпочитает в таком случае умереть. Родственники поддержали её решение...

К нашей действительности такое малоприменимо. Проверка (например по инициативе тех самых поддержавших родственников) может показать что: 1. гражданка не оценивала своё состояние. 2. врач в недостаточно доступной форме разъяснил... и т.д. и т.п.. Это в америках медикам доверяют быть свидетелями изъявления последней воли гражданина. У нас - "оборотни в халатах". Наше законодательство (медицинское) расплывчато и неоднозначно. Я до сих пор не понимаю что есть "неблагоприятный прогноз развития заболевания". Если выявление неизлечимого заболевания - так кариес неизлечим. Если угроза жизни - то не только АГ ведёт к смерти, но и "роды первые срочные". Такие двусмысленности и неопределённости и ведут недоразумениям в общении и поведении.
Кроме того нелепа причина подозрения "безграмотных" реаниматологов в нежелании переводить куда-либо больного. Прошу вспомнить, что оплата их труда практически не предусматривает связи с количеством и тяжестью пролеченных больных. В связи с этим безосновательно само подозрение, что врач предпочтёт возится с тяжелым больным с сомнительным диагнозом и прогнозом, имеющего "конфликтных" родственников банальному переводу "по вертикали" или "по горизонтали".

[Tasha_08_75]

Я просто ответила на заданный вопрос. Сами легальные системы различаются диаметрально. Но, с другой стороны, тогда совершенно непонятно, от какого лечения пациент в России может отказаться: только от того, что не приведёт к летальному исходу? Или ещё как?

[dmblok]

Сообщение от Tasha_08_75

Да? Лично у меня создалось впечатление (может быть, ошибочное), что это просто замечательно, когда родственники имеют право привести "стороннего" консультанта, который даст рекомендации по ведению пациента, что или спасёт пациента, или успокоит родственников. Причём я поняла, что данная консультация (специалистом, не работающим в данной больнице, и не следящим за пациентом каждый день/час) оставляется и в истории болезни. А кто в итоге отвечает за пациента-то? И особенно, если рекомендация не просто бесполезная, а неграмотная? Если же разговор идёт просто о враче (родственнике/знакомом), который НЕ КОНСУЛ"ТИРУЕТ, а обсуждает с лечащим врачом тактику ведения (как может и любой родственник, даже и не понимающий ничего в медицине, но достаточно грамотный, чтобы поискать информацию на интернете и задать интересующие вопросы, а так же понять доступные объяснения лечащего врача), то это совершенно другая история...

Роль консультанта или "стороннего врача", которого привели родственники неодинаковая и зависит от ситуации, задач, уровня лечебного учреждения и тд.
Условно:
1)Больного планируется перевести в др. стационар по профилю.
Приезжает консультант из этого стационара, оценивает целесообразность перевода. Оставляет запись в истории болезни, которая в какой-то мере гарантирует, что от больного не откажутся. Рекомендаций не оставляет.
2)Тяжелый больной требует консультации специалиста
Приезжает консультант найденный родственниками или что чаще клиникой. Смотрит больного. Запись в истории оформляется, как индивидуальная и тогда носит рекомендательный характер или в составе консилиума с сотрудниками отделения, как совместный плод размышлений.
3) "Сторонний доктор" приглашается родственниками.
Его задача понять все ли возможное делается для больного в конкретном стационаре. Записи в истории не делает, рекомендации не дает. Излагает свое видение ситуации родственникам, которые принимают решение.

Эти три основные варианта могут сочетаться между собой.

Во всех случаях ответственность за больного лежит на лечащем враче.

Сообщение от Tasha_08_75

Если же пациент заранее не побеспокоился, то обычно решения принимает ближайший родственник.

Мне это кажется очень важным.