#1
|
|||
|
|||
Дифференциальный диагноз трофичеcких язв
Добрый день колеги. Хотел бы чтобы к обсуждению присоединились терапевты, хируги, эндокринологи, дерматологи. Несколько раз сталкивался с такими клиническими случаями к тяжелому декомпенсированному пациенту вызывают хирурга с диагнозом трофические язвы голени. При осмотре пациенты упущенные терапевтами с застоем в БКК и МКК: ортостатическое положение, удушье, выраженные отеки, артериальная гипертензия сахарный диабет-декомпенсация. На голенях в средней трети мокнущие экземы(возможно ранее были пузырями) с вторичным инфицированием с гнойным отделямым, непохожие на обычные трофические язвы при декомпенсации венозного кровообращения. Хотя я и не отрицаю, что вторичная венозная недостаточность конечно есть.
Какой здесь диагноз и как правильно лечить если какие-то стандарты.? Так как понятно что только хирургическое лечение эффекта не даст, а когда пытаешься в одиночку лечить первичную патологию потом "все шишки все равно на твою голову" Можно ли считать описаную мною клиническую ситуацию приговором для пациента и что русская медицина здесь бессильна? При необходимости буду рад ответить на уточняющие вопросы, главое для себя разобраться как лечить, можно ли амбулаторно или обязательна госпитализация. Если такие пациенты в Европе. |
#2
|
||||
|
||||
Хороший вопрос..... Могу высказать свое IMHO
Я, работая в кабинете "Диабетическая стопа" (амбулаторном), регулярно сталкиваюсь с пациентами с сахарным диабетом и трофическими язвами голени. В большинстве случаев они не имеют характерных признаков "венозных" трофических язв при ХВН (типичная локализация, типичные для ХВН изменения кожи вокруг язвы (гемосидероз, индурация)). Объяснить их наличие с позиций известных механизмов патогенеза синдрома диабетической стопы тоже не получается. Один из вариантов - это незаживающие повреждения кожи при массивных отеках (сердечная недостаточность и др.), когда через минимальное повреждение кожи начинается выраженная лимфорея, кожа мацерируется, и ясно, что условия для заживления в этой ситуации плохие. В ряде случаев первопричиной язвы может быть мокнущая гипостатическая экзема, но затем повреждение кожи может трансформироваться в язву с четкими краями и типичным видом язвы. Бывают еще трофические язвы голени вследствие артериальной недостаточности (на фоне критической ишемии конечности - провоцируемые случайным повреждением кожи голени) или гиалинозом артериол при тяжелой артериальной гипертензии (ulcus hypertonicum), но у нас это редкость. Раньше мы считали все язвы голеней при СД венозными язвами (заживлению которых, конечно же, мешает гипергликемия). Но на одной конференции я подвергся за это критике со стороны сосудистых хирургов. Наверное, правильнее говорить о "трофических язвах голени" как сборной группе, которая может вызываться различными факторами, и часто - в сочетании: ХВН, сахарный диабет, артериальная недостаточность, любой отечный синдром. В идеале лечением должна заниматься команда специалистов - терапевт, эндокринолог, специалист по лечению ран (за рубежом это обычно среднее специальное образование - podiatrist или tissue viability nurse (появились в Великобритании примерно с 2001 года). В России часто приходится все делать самому . Но при массивных отеках предположительно вследствие сердечной недостаточности я объясняю пациенту, что "Вам надо консультироваться с кардиологом и оптимизировать лечение сердечной недостаточности, т.к. пока есть такие массивные отеки, шансы на заживление не очень велики". Исходя из многофакторности происхождения таких язв, можно выявить те факторы, которые на первом месте у данного пациента (например, ХВН и сахарный диабет). Важно не пропустить сопутствующую артериальную недостаточность (пальпация артерий стопы (но диагностическую ценность имеет наличие пульса, но не отсутствие), допплер, дуплекс). Основные компоненты лечения: 1. Промывание раны нетоксичным для грануляционной ткани раствором (мирамистин, хлоргексидин, но достаточно и физраствора - под достаточным давлением (через иглу, надетую на шприц). Если есть отделяемый струп - очень нежное (бескровное и без боли) его удаление. 2. Наложение атравматичной повязки, не повреждающую раневую поверхность в отличие от марли (Atrauman, Inadine и т.п.). При обильном отделяемом вторичная повязка (которая поверх этого материала) должна обладать высокой впитывающей способностью: например, специальные подушечки Zetuvit. Может потребоваться смена вторичной повязки в первые дни до 3-4 раз в сутки. Но мацерации окружающей кожи быть не должно - иначе будет не заживление, а расширение язвы. Есть и более "мудрые" современные перевязочные материалы (полиуретановая пена, гидроколлоиды, гидрогели, альгиаты, гидрофильное волокно и др.), но они имеют больше противопоказаний и требуют опыта у медперсонала. Мазевые повязки однозначно ухудшают заживление при обильном отделяемом. 3. Антибиотики при местных признаках раневой инфекции (по Галену). Часто встречается резистентная флора (в т.ч., госпитальная) - поэтому посев, см. http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=177 . 4. При явной ХВН - эластичное бинтование поверх повязки (эффективность при лечении трофических язв, насколько я понимаю, является общепризнанной), но оно непереносимо при недостаточности глубоких вен (а кардиогенные отеки - это ведь, по сути, недостаточность глубоких вен ) 5. Есть небольшие рандомизированные исследования по применению детралекса и пентоксифиллина при лечении венозных язв с эффектом, но, насколько я понимаю, они недостаточно убедительны (коллеги, поправьте меня, если что). 6. Устранение отеков другого происхождения (кардиогенные, гипоальбуминемические) - соответствующими методами. 7. Компенсация сахарного диабета (если есть). 8. При экземе или мацерации вокруг язвы - кремы с глюкокортикоидами (до 2-3 раз в день) или паста Лассара. 9. Исключить травматизацию этой зоны обувью. При применении всех этих компонентов лечения (ну, у каждого пациента применяется лишь необходимая часть) заживление происходит примерно у 80% больных. Но требует порядка 2-3 месяцев визитов с интервалом 1-2 недели. |
#3
|
|||
|
|||
"...лечением должна заниматься команда специалистов", в многопрофильном стационаре. Таких товарищей:
Цитата:
Цитата:
НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв. |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs Guidelines According to Scientific Evidence J INTERNATIONAL ANGIOLOGY Vol. 27, 2008 Reprinted from VOLUME 26 . 2007 Цитата:
Цитата:
187. Glinski W, Chodynicka B, Roszkiewicz J, al. e. The beneficial augmentative effect of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled randomised study. Phlebology 1999;14:151-7. 411. Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, et al. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997;48:77-85. 444. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol 2003;22:24-31. 445. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:198-208. Отдельно в работе обсуждаются исследования по действию пентоксифиллина. Я разделяю Ваш скепсис по возможностям системной терапии язв, но предложил бы другую формулировку: имеются данные о пользе применения при трофических язвах как пентоксифиллина, так и флеботропных средств. Имеющиеся данные ограничены. Указанные средства могут применяться в лечении трофических венозных язв в качестве вспомогательных средств при отсутствии противопоказаний и непереносимости. Как-то так, наверное?
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
Предполагая что Цитата:
Свой вывод я делал на основании заключения систематического обзора 2007 года. Вот его координаты. К сожалению, ссылку не могу найти. Наверное, этот абстракт сохранился у меня, когда был доступ к какой-то из баз. Цитата:
Цитата:
Исследования есть. И с формулировкой предложенной соглашусь, если к "при отсутствии противопоказаний и непереносимости." добавить: наличие ЛИЧНЫХ свободных средств, количество принимаемых препаратов еще не более 4-х. С уважением. |
#6
|
||||
|
||||
Я полностью удовлетворен и согласен с дополнениями, спасибо.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#7
|
||||
|
||||
Хочу внести поправку в свой пост (коллеги разъяснили, спасибо):
Непереносимость эластичной компрессии связана не с недостаточностью глубоких вен, но действительно встречается у небольшой части пациентов. |
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Я уже пытался обсуждать на этом форуме неэластичную компрессию - а именно цинк-желатиновые повязки Унна. К сожалению, не смог предоставить по просьбе Владислава Валериевича печатных материалов по данной теме - журнал "Флеболимфология", по-моему, за 2001 год, "канул в Лету" при переезде. Примерно - рекомендации как [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата:
Цитата:
Ни в коем случае не настаиваю и не отрицаю вышеперечисленных методов, но как вариант дополняющий... |
#9
|
||||
|
||||
Со всем вышеуказанным согласен, в идеале лечение должно проводится комплексно совместно с терапевтом, эндокринолог и хирургом. На мой взгляд, данный клинический случай очень похож на Синдром Марторелла (гипертонические язвы).
Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):279-83. |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Тут разговоры, как мне казалось, довольно общие... Лично я несколько раз встречал пациентов, у которых язву, в конечном итоге, трактовал как гипертоническую (Морторелла). Есть весьма любопытные наблюдения болгарских коллег (Виктор Княжев) по этой редкой патологии, они обсуждались на форуме Ассоциации флебологов России (ссылка у меня в профиле). Более того, наши Московские коллеги применили предложенный Княжевым метод лечения с хорошим результатом.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#11
|
||||
|
||||
|