ВДКН, Бесплодие

[ann155]

Здравствуйте!
Пожалуйста помогите разобраться с диагнозом и адекватностью терапии.
Я носитель четырех гетерозиготных мутаций гена CYP21:
первая – CYP21А2*17;Gln318Ter; Q318X Gln/Ter
вторая – CYP21А2*10 (Del 8 bp E3) *1/*10
третья – CYP21А2*9 (А/С655G) *1/*9
четвертая – CYP21А2*8; Pro30Leu; P30L Pro/Leu

Мне 32 года. Росла и развивалась нормально. Была немного выше сверстников, в семье дедушка ростом 200см. Сейчас у меня рост 168см, вес 94кг, объем талии 90см, объем бедер 114см. Вес всегда стремился к увеличению и был (вне диеты) около 86кг. Мама, бабушка, сестра такой же конституции. Сахарного диабета и артериальной гипертензии в семье не было. Артериальное давление моё 105/60 рт.ст., часто ставили вегето-сосудистую дистонию. Начало менструаций с 13 лет. Не установились. Циклы были длинные около 40-45 дней. Менструации были обильные болезненные по 7 дней. Беременностей не было. У матери и сестры менструации регулярные по 21 дню, заболевания матери– миома матки, узловой нетоксический зоб щитовидной железы. У сестры и у меня гипертрихоз. Со слов отца он один ребенок в семье, до этого первая его сестра умерла сразу после родов, другая умерла в 2 года и была очень развитая, на вид как взрослая.

В связи с нерегулярным менструальным циклом и отсутствием беременности в течении 3-х лет открытой половой жизни, обратилась к гинекологу и с 20 лет (апрель 2002г) начала принимать три-регол в течении 6 месяцев, затем Диане-35 в течении 11 месяцев (с октября 2002г до сентября 2003г). Далее развился синдром отмены и возникла вторичная аменорея в течении 8 месяцев. После чего было вызвано кровотечение отмены назначением микрофоллина №20, затем прогестерона 1%-1,0 в/м, с последующим приемом регулона в течении 10 месяцев. После отмены регулона менструация возникла самостоятельно через 21 день, а затем произошла задержка менструации на 3 месяца. После этого лекарственные препараты никакие не принимала, менструальные циклы были нерегулярные по 6-7-8 циклов в год. В период когда я похудела до 78 кг количество циклов увеличилось, но они так же были нерегулярные (44-28-47-29-28-36-32-46-33).

В настоящий момент менструации также нерегулярные (циклы по 34-47-52-68-75 дней), активная открытая (каждые 2-3 дня) регулярная половая жизнь в течении 1,5 года – беременности нет (у мужа – нормоспермия). Выделение из сосков по 3 капли (они были и раньше). 3 цикла подряд хотела сделать фолликулометрию и проверить овуляцию, но всегда образовывались фолликулярные кисты (по ощущениям, думаю, они у меня были часто), да и график базальной температуры если и давал вторую фазу, то потом через 5-6 дней температура падала и оставалась на уровне 36,7.

Гормональное исследование (на 2-5 день цикла):
ЛГ 13 мМЕ/мл (2,4-12,6)
ФСГ 14,18 мМЕ/мл (3,5-12,5)
Пролактин 31,2нг/мл (6-29,9). Пролактин пересдавала несколько раз, чаще всего он был то нормальным, то чуть выше нормы, потом опять нормальный, поэтому мне назначили ¼ таб достинекса в неделю. После этого пролактин снизился до 111мЕд/л(109-557), а так же снизились ЛГ 3,94 мЕд/мл (1,68-15) и ФСГ 7,5 мЕд/мл (1,37-9,90).
АМГ 3,24 нг/мл(1-12,6)
Прогестерон за 5 дней до менструации 12 нмоль/л (7-56,6)
Эстрадиол 130 пмоль/л (68-1269)
17-ОПГ 2,29 нмоль/л (1,24-8,24) ;чаще всегда он в норме, максимально завышенный результат был 1,72нг/мл(0,40-1,51)
АКТГ 14,3 пг/мл (7,2-63,3)
Кортизол крови 211 нмоль/л; кортизол свободный в моче 458 нмоль/сут(138-524), кортизол общий в моче 678,2 мкг/сут(380-940)
Альдостерон 142 пг/мл (30-355)
17-КС (андростендион, дигидроэпиандростерон, андростерон, эпиандростерон, этиохоланолон) все в средних границах нормы.
ДЭА-SO4 6,3мкмоль/л (2,6-13,9)
Тестестерон 1,23нмоль/л (0,38-1,97) никогда не повышался
Тестестерон свободный 2,4 пг/мл (меньше 4,1)
ГСПГ 35 нмоль/л (18-114)
Андростендион 6,7 нмоль/л (1,6-19)
Дигидротестестерон 219пг/мл (24-450)
Андростендиол глюкуронид 6,3 нг/мл (0,5-5,4)
Т3свободный 2,7 пмоль/л (2,6-5,7)
Т4свободный 12 пмоль/л(9-22)
ТТГ 1,71 мЕд/л (0,4-4)

Углеводный обмен:
Глюкоза натощак 5,7 ммоль/л (4,1-5,9)
Глюкоза через час 7,6 ммоль/л
Глюкоза через 2 часа 4,2 ммоль/л

Инсулин натощак 9,2 мкЕд/мл (2,7-10,4)
Инсулин через час 83,5 мкЕд/мл
Инсулин через 2 часа 14,3 мкЕд/мл

Индекс НОМА 2,33

Липидный обмен:
Холестерин 5,57 ммоль/л (3,37-5,96)
Триглицериды 0,67 ммоль/л(0,44-1,70)
ЛПВП 1,36 ммоль/л (0,93-1,99)
ЛПНП 3,91 ммоль/л (1,81-4,04)
ЛПОНП 0,88 ммоль/л (0,26-1,04)

Биохимия:
Кальций 2,27 ммоль/л (2,10-2-55)
Калий 4,7 ммоль/л (3,5-5,1)
Натрий 143,5ммоль/л (136-145)
Хлориды 104 ммоль/л (98-106)

Мазки на ПЦР отрицательные, флору и цитологию в норме.

МРТ головного мозга без патологии.
МРТ органов забрюшинного пространства и надпочечников без патологии.

Последнее УЗИ органов малого таза на 22 день цикла: Тело матки по средней линии, контуры ровные четкие, стркутура миометрия однородная, размеры 46х44х55мм; эндометрий 11мм, однородный. Левый яичник 35х16х18мм, объем 5,2 см3, 5 фолликулярных включений до 6 мм. Правый 43х24х30, объем 16,5 с доминантным фолликулом 24мм и множеством мелких фолликулярных включений. Эхографически маточные трубы не изменены. Заключение: УЗИ картина преовуляторного периода. Потом этот фолликул перерос в кисту, до этого фолликулярная киста была на левом яичнике. За эти 1,5 года делала большое множество УЗИ малого таза у разных опытных специалистов ни кто из них не ставил ни мультифолликулярные яичники, ни поликистозные яичники.

Консультация эндокринолога: Гирсутное число 19 (2/3 верхней губы светлых волос, очаги светлых длинных волос на шее под подбородком, висках, щеках, по задней поверхности шеи и единичные черные на подбородке, по 6-8 черных длинных волос около сосков, единичные длинные черные волосы от пупка до лобка, на пальцах и кистях, на внешней поверхности 2/3 плеча и внешней поверхности предплечья по всей длине имеются длинные темные волосы по всей площади, на бедрах и голенях по всей длине и поверхности, на пальцах и стопах длинные темные, на ягодицах участки длинных светлых волос, на крестце участок коротких светлых волос). Диагноз: Нетоксический узловой зоб 1 степени (по УЗИ неоднородное гипоэхогенное образование 9мм, цитология – коллоидный зоб), ожирение 1ст, гиперандрогения??гиперпролактинэмия???

Консультация маммолога: слабовыраженная галакторея, патологии молочной железы не выявлено, УЗИ без патологии.

Консультация гинеколога: СПКЯ???
Назначено: Достинек ¼ в неделю
Сиофор 850мг 2 раза/день
Преднизолон 2,5мг утром
Дюфастон с 14-25день цикла.
Снижение массы тела (худеть я уже начала).

Пожалуйста ответьте на вопросы:
1. Есть ли у меня дефицит 21 гидроксилазы, если да то нужно ли его восполнять?
2. Есть ли у меня гиперандрогения, если да, то какого генеза: надпочечникового или яичникового, или смешанного?
3. Есть ли у меня инсулинорезистентность (скрытая или компенсаторная) и нужно ли мне принимать сиофор?
4. Нужно ли мне при такой транзиторной гиперпролактинемии принимать достинекс, если нет, то как грамотно его отменить? Когда я самостоятельно решила его отменить, то у меня стала тяжелая и очень болезненная грудь, пропала менструация, при этом пролактин повысился до 839 мЕд\л (109-557), хотя и было выявлено присутствие значимого количества макропролактина и после преципитации иммунных комплексов результат пролактина <40% от исходного, а мономерный пролактин 301мЕд/л (79-347).
5. Нужно ли мне принимать преднизолон 2,5мг утром?
6. Нужно ли мне принимать дюфастон?
7. Как Вы считаете, такое нарушение менструального цикла у меня за счет мутантного гена CYP21, за счет СПКЯ, или за счет того что мне в 20 лет назначили КОК (трирегол, Диане-35) и я их пила 2 года?
8. Если это нарушение из-за СПКЯ, то какая это форма (смешанная, надпочечниковая, яичниковая)?
9. Почему фолликулы не лопаются и перерастают в кисты? Поможет ли в моем случае инъекция ХГЧ?
10. Носителем какой формы ВДКН я являюсь?
11. С чего мне начать заново попытки забеременеть и есть ли у меня шанс это сделать?

[FilippovaYulia]

Гетерозиготное носительство - не нВДКН, более того, у Вас изначально не было никаких оснований проходить генетическое обследование, нВДКН исключена анализом на 17-ОН-прогестерон. Нет ни гиперандрогении, ни гиперпролактинемии. Поиски инсулинорезистентности абсолютно лишены смысла - даже для назначения метформина ВТОРОЙ ЛИНИЕЙ при СПКЯ эти поиски совершенно не нужны. Метформин назначается вовсе не для "воздействия на инсулинорезистентность".
Для приема преднизолона, сиофора и достинекса нет никаких показаний.
У Вас нет никакой первичной эндокринной патологии. (Кстати говоря, гирсутное число явно посчитано неправильно - СВЕТЛЫЕ волосы НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ НИКАК, где бы и сколько бы их ни было).
Рабочий диагноз действительно СПКЯ (у которого в современной медицине не выделяется никаких форм - Вы спрашиваете о беспредельно устаревшей классификации).
Обследование женщины по диагнозу "бесплодная пара" начинается с проверки проходимости маточных труб - сделано?

[ann155]

Спасибо Вам большое! Нет, маточные трубы не проверяла. Воспалительных заболеваний у меня не было. Я сначала хотела понять есть ли у меня овуляция, потому что если её нет и не было, то и трубы проверять не к спеху, наверное.

[FilippovaYulia]

Наоборот. Даже в случае совершенно явной пераичной эндокринной патологии - чего у Вас нет - алгоритм обследования остается неизменным. Первым проверяют мужчину, у женщины в первую очередь определяют проходимость маточных труб, и только после этого - наличие овуляции. И только при установленном факте ртсутствия овуляции проводится поиск возможной причины, причем в рамках определенной по осмотру, в том числе и гинекологическому, диагностической концепции, а не на ""все-все на всякий случай".
То есть, по большому счету, вся эта простыня анализов, которую Вы сдали - преждевременно и избыточно. Бо'льшая часть - еще и бессмысленно.

[ann155]

Спасибо Вам огромное за ответы! Как Вы мне посоветуете отменить достинекс сразу или постепенно(вопрос №4)? Что значит "...вторая линия при СПКЯ..."? И можно ли по данному генетическому исследованию ответить на мой вопрос №10?

[AnnaSa]

Генетику и делать было не нужно. А полученный результат невозможно интерпретировать - в активном гене CYP21 не бывает столько мутаций одновременно, так что здесь, скорее всего, проблема в методике анализа. Так что не думайте и не переживайте об этом.
Достинекс можно отменить сразу.
Метформин в качестве второй линии означает, что дальше в ходе планирования после исключения проходимости труб вам будет предложена стимуляция овуляции. Есть данные, что она может быть более успешной на фоне приема метформина.

[ann155]

Благодарю Вас!!! Дай Бог здоровья Вам и Вашей семье!!!