Ребенок 1г10мес. Анемия не поддается лечению препаратами железа.

[AminovaA]

Здравствуйте, уважаемые консультанты форума. Очень надеюсь на Вашу помощь. Я с дочкой и мужем живу в далеком селе, местный педиатр в ЦРБ разводит руками, через 6 недель мы поедем в областной центр, где будет возможность проконсультироваться с другими педиатрами, сдать дополнительные анализы. Но пока единственно доступная грамотная консультация - только здесь.

Девочка 1 год 10 месяцев, вес 11 кг, рост 80 см, анемия легкой степени (на 17.03.14 – 95 г\л), но не поддающаяся лечению препаратами железа в течение 8 месяцев. Мне уже кажется, что дело не в железе или не только в нем.
Дочка родилась на 41-ой неделе, ЭКС под общим наркозом (дородовое излитие вод, воды с меконием, безводный период 9 часов). Во время беременности у меня гемоглобин был 126-123-125 г\л, с 30 недели пила поливитамины для беременных, после родов пила их еще 3 месяца.
Вес при рождении 3900 г, рост 52 см, по Апгар 7/8. На 2-ой день жизни пожелтела кожа, склеры глаз, билирубин не измеряли, в роддоме до выписки (6 дней) проводили светотерапию, к выписке желтушность стала менее выражена, но после выписки легкая желтушность кожи сохранялась еще до 1,5 дочкиных месяцев. Лечение не назначалось. Привита по возрасту.
До 6 месяцев – ГВ по требованию. В 6 месяцев начала вводить овощной прикорм, дочка ела не охотно, пару ложек, потом выталкивала еду языком, грудь всегда сосала охотно. Потом пробовала давать каши – та же ситуация, мясной прикорм - вообще доходило до рвоты. Я никогда насильно не кормила, ждала, когда перерастет, пробовала заинтересовать едой с общего стола - безрезультатно. Основная еда – грудное молоко. В общем, до года ее меню нельзя назвать рациональным, ближе к году она стала охотно есть кисломолочные продукты (кефир, творожок, сыр) и овсяную кашу на молоке, фрукты.
Поэтому когда в год анализ крови выявил анемию, это выглядело вполне закономерным.

ОАК от 25.06.2013 (возраст 1 год 1 мес.)
RBC – 3.67*10(12)\L (4-6*10(12)\L)
HGB – 93 G\L (110-180 G\L)
HGT – 32.4% (35-60%)
MCV – 88.3 FL (80-99.9 FL)
MCH – 25.3 PG (27-31)
MCHC – 287 G\L (330-370 G\L)
RDW – 12.2% (11.6-13.7%)
PLT – 437*10(9)\L (150-450)
MPV – 7.4 FL (7.8-11)
PCT – 0.322% (0.190-0.360)
PDW – 16.2 (15.5-17.1)
WBC – 5.8*10(9)\L (4.5-10.5)
LY – 3.2*10(9)\L (1.2-3.4)
MO – 0.3*10(9)\L (0.1-0.6)
GR – 2.3*10(9)\L (1.4-6.5)
СОЭ – 4 мм\ч
Педиатр прописала дочке Мальтофер 20 кап\1 раз в сутки во время еды. Контроль через месяц.

ОАК от 25.07.2013 (возраст 1 год 2 мес.)
RBC – 3.92*10(12)\L (4-6*10(12)\L)
HGB – 104 G\L (110-180 G\L)
HGT – 34.1% (35-60%)
MCV – 86.9 FL (80-99.9 FL)
MCH – 26.6 PG (27-31)
MCHC – 306 G\L (330-370 G\L)
RDW – 13.8% (11.6-13.7%)
PLT – 345*10(9)\L (150-450)
MPV – 7.1 FL (7.8-11)
PCT – 0.245% (0.190-0.360)
PDW – 15.9 (15.5-17.1)
WBC – 7.7*10(9)\L (4.5-10.5)
LY – 3.5*10(9)\L (1.2-3.4)
MO – 0.7*10(9)\L (0.1-0.6)
GR – 3.5*10(9)\L (1.4-6.5)
СОЭ – 2 мм\ч
Гемоглобин повысился, педиатр выписала еще мальтофер, аптека выдала еще 3 флакончика на весь курс лечения, согласно рекомендациям. Еще 2 месяца я давала по 20 кап\сут, потом еще 2 мес по 10 кап\сут. В этот период контроль крови не проводился. Сразу после окончания лечения получили неожиданный результат. Показатели красной крови оказались еще хуже, чем до лечения.

ОАК от 02.12.2013 (возраст 1 год 6 мес.)
RBC – 3.37*10(12)\L (4-6*10(12)\L)
HGB – 90 G\L (110-180 G\L)
HGT – 29.2% (35-60%)
MCV – 86.7 FL (80-99.9 FL)
MCH – 26.7 PG (27-31)
MCHC – 307 G\L (330-370 G\L)
RDW – 13.1% (11.6-13.7%)
PLT – 475*10(9)\L (150-450)
MPV – 7.3 FL (7.8-11)
PCT – 0.345% (0.190-0.360)
PDW – 16.5 (15.5-17.1)
WBC – 6.8*10(9)\L (4.5-10.5)
LY – 4*10(9)\L (1.2-3.4)
MO – 0.4*10(9)\L (0.1-0.6)
GR – 2.4*10(9)\L (1.4-6.5)
СОЭ – 8 мм\ч
При этом в летне-осенний период дочка начала проявлять интерес к еде, охотно ела ягоды, фрукты, овощи свежие, стала есть и другие каши на молоке (до этого только овсяную), супы овощные на мясном бульоне, плов, я добавляла в еду мясо сначала немного, потому что у дочки сохранялся рвотный рефлекс, если вдруг почует мясо. Объем съеденного был небольшой, но прогресс был. Правда еще бывали дни, когда ребенок отказывался есть обычную пищу, могла не есть весь день. Грудью кормила только на засыпание днем и на ночь. После этого анализа я резко прекратила ГВ. Ребенок перенес это на удивление легко. Педиатр по моей просьбе выписала Актиферрин, аптека выдала актиферрин в сиропе, давала дочке по 5 мл 1 раз в день с соком, с утра, за 30 мин до завтрака. Сделали анализ через месяц:

ОАК от 09.01.2013 (возраст 1 год 7 мес.)
RBC – 3.67*10(12)\L (4-6*10(12)\L)
HGB – 93 G\L (110-180 G\L)
HGT – 32.4% (35-60%)
MCV – 88.3 FL (80-99.9 FL)
MCH – 25.3 PG (27-31)
MCHC – 287 G\L (330-370 G\L)
RDW – 12.2% (11.6-13.7%)
PLT – 437*10(9)\L (150-450)
MPV – 7.4 FL (7.8-11)
PCT – 0.322% (0.190-0.360)
PDW – 16.2 (15.5-17.1)
WBC – 5.8*10(9)\L (4.5-10.5)
LY – 3.2*10(9)\L (1.2-3.4)
MO – 0.3*10(9)\L (0.1-0.6)
GR – 2.3*10(9)\L (1.4-6.5)
СОЭ – 4 мм\ч
Количество ретикулоцитов ни разу не считали.

Педиатр предложила продолжить прием Актиферрина дальше.
В январе мы всей семьей переболели ОРВИ (по симптомам похоже на ротавирусную инфекцию), я и муж справились за 2-3 дня, дочка же поносила неделю, потом неделю было то улучшение, то вновь стул разжижался. Температура была только в первые сутки повышенная, потом нормальная. До середины февраля я Актиферрин не давала, так как он в период болезни выходил практически сразу черной водой, потом решила дать возможность восстановиться слизистой кишечника. Вместо актиферрина давала мультабс-малыш 1 месяц, нам педиатр выписала для восстановления после болезни. Кстати, уже во время болезни у дочки проснулся аппетит, сейчас она ест все подряд, в том числе мясо, я не могу нарадоваться, вот только бы еще найти причину анемии и вылечить ребенка.
Актиферрин продолжила давать в той же дозе больше месяца назад, тогда же появилась возможность сдать кровь на ферритин, трансферрин, сыв. железо (у дочки очень проблематично попасть в вену, никто в ЦРБ этого сделать так и не смог, да и не делают здесь такие анализы).

Анализ от 24.01.2014
Ферритин – 114,3 мкг\л (нормы муж 30-300, жен до 50 лет 10-160, после 50 лет 10-300)
Трансферрин 147 мг\дл (200-360)
Сыв.железо 13,1 мкмоль\л (жен 9-30,4 муж 11,6-31,3)

Позавчера сделали контрольный анализ, полностью его я еще не видела, но знаю точно – гемоглобин 95 г\л, думаю остальные показатели тоже кардинально не поменялись.
Умственно ребенок развивается по возрасту, говорит, есть фразы, усидчивая, просится на горшок, в том числе ночью, спит хорошо. Моторное развитие с отставанием, с рождения мышечная гипотония, поэтому все двигательные навыки с опозданием по дневнику развития (из раздела педиатрия) на 0,5-1 мес. Пошла в год и 4 мес. У невролога диагноз факоматоз под вопросом из-за большого количества кофейных пятен на теле, есть и гипопигментные пятна. Аллергических реакций не замечала, кожа гладкая, несколько раз болела ОРВИ, летом – розеолой.
У меня уже сомнения насчет железодефицитной природы анемии.

Вопросы:
1. Везде пишут что ЖДА - микроцитарная, гипохромная, но как я понимаю, у дочки ни в одном анализе нет признаков микроцитоза, только гипохромия, это может говорить не в пользу ЖДА?
2. Может ли отсутствие эффекта от Актиферрина быть из-за мальабсорбции после вирусного энтерита?
3. Что нам делать до очной консультации в областном центре? Продолжить актиферрин? Может начать давать фолиевую кислоту, витамины группы В?
4. Какие дополнительные анализы порекомендуете сдать в городе, чтобы прояснить ситуацию?

Очень прошу мне помочь советом, скоро у нас ожидается прибавление, будет суматоха. Очень хочется уже сейчас наметить план действий, позвонить, узнать где какие анализы делают, чтобы ничего не упустить и не оставить дочку один на один с этой проблемой.

[Dr.Vad]

низкий трансферрин и высокий ферритин может наблюдаться при дефиците цинка так что рекомендую пробный курс цинком 3-5 мг в сутки, также добавьте фолиевую 200-300 мкг в сутки

[AminovaA]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич, снова обращаюсь к Вам за консультацией.
После прошлого сообщения год назад свозили дочку в областную больницу на консультацию к гематологу, там у нее взяли кровь - гемоглобин 116, ретикулоциты 2, заключение - данных за гематологическую патологию в настоящее время нет, рекомендации - полноценное питание, курс поливитаминов на 2 месяца.
Я как раз ей начала давать мультитабс детский (только там нашла в составе рекомендованный Вами цинк в виде цинка оксида 5 мг), его и пили 2 месяца.
Подумала, что в нашей ЦРБ неправильно анализы делали, так как между анализами ЦРБ и ОДКБ разница неделя и 21 г/л. После поливитаминов больше ничего не давала.
Теперь после нового года отдали дочку в детсад, на медкомиссии выявили гемоглобин 91. Я педиатру сказала, что не верю этим анализам и при первой возможности повезу ребенка в город и пересдам. Свозила и вот, что получила:
Анализ от 20.02.2015
WBC 12.3*10(3)
RBC 3.79*10(6)
HBG 10.3 g/dl
HCT 29.5%
MCV 77.8FL
MCH 27.2PG
MCHC 34.9 G/DL
PLT 340*10(3)
LYM 3.5*10(3)
MXD 0.9*10(3)
NEUT 7.9*10(3)
RDW_SD 37.0 FL
RDW_CV 12/4%
PDW 8.6FL
MPV 7.8 FL
P_LCR 10.6%
СОЭ 25 мм\ч

Железо 4,11 мкмоль/л (7,7 - 33)
Трансферрин 2,34 г/л (2-3,6)
Ферритин 75,9 мкг/л (6-60)

Вопросы:
1. У дочки железодефицит?
2. Я правильно понимаю? ферритин и трансферрин вроде в пределах нормы, но это может быть как реакция на воспаление, ведь у нее соэ повышена и лейкоциты 12?
3. Можно ли предположить по анализу какая инфекция у дочки была - вирусная или бактериальная? она вроде накануне переболела, но легко, без температуры, только сопли и кашель иногда ночью.
4. Как лечить? Опять эти пузырьки с железом? мы их столько уже выпили, не сосчитать, а толку нет. Она ведь и кушает сейчас хорошо, мясо первым делом вылавливает и ест, аппетит нормальный. Что еще может быть?

[Dr.Vad]

1. нет возможности ни исключить, ни подтвердить наличие ЖД
2. да, именно из-за воспаления ничего невозможно сказать;
3. тоже невозможно;
4. что лечить хотите? если ЖД, то неизвестно, есть ли он; повторите ОАК в посл. лаборатории, когда ребенок будет полностью здоров