|
#46
24.11.2005, 20:09
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#47
24.11.2005, 20:31
|
||||
|
||||
|
Это смотря какой титр. Если 10(9), то вряд ли это артефакт, не так ли?
У меня была одна девочка 9 мес. с жутким дерматитом (вся в коросте) и с высевом псевдомонады из кала 10(9). Назначали именно фаг (а почему, собственно, нет?), биопрепараты, ферменты. За 1,5 мес удалось купировать сыпь. Год прошел - полет нормальный. Что касается сепсиса. Вам кажется невероятным, Александр, чтобы условно-патогенная флора из кишечника вызвала сепсис? Был у меня и такой ребенок (Ваш тезка), 8 мес. Поступал с ротавирусной инфекцией (клиника характерна, было подтверждение ИФА в кале). Антибиотики не назначали (вирусная ОКИ - нет показаний). Из анамнеза известно, что в течение 2-3 мес мамочка замечала у ребенка зеленый плохо переваренный стул с небольшим количеством слизи. Ребенок на искусственном вскармливании, и участковый педиатр сообщила маме, что это из-за смеси. Ребенок - паратрофик с атопическим дерматитом. На фоне лечения пробиотиками, ферментами, диетой и регидратацией на 3-й день температура снизилась, стул сделался кашицеобразным, рвоты нет. Однако на 4-й день вновь залихорадил. На 5-й день (воскресенье) дежурный врач описал болезненные покраснения межфаланговых суставов кистей рук. В понедельник я получил высев из кала S.aureus и назначил большой посев крови и цефтриаксон в вену. Высев из крови пришел положительный - S.aureus, аналогичный по культуральным свойствам и чувствительности к антибиотикам S.aureus, высеянному из кишечника. Условно-патогенная флора вызвала сепсис (септикопиемию). Можно трактовать иначе?
|
|
#48
24.11.2005, 20:35
|
||||
|
||||
|
Уважаемая Яна, я думаю, Вы прекрасно поняли, что я имею в виду.
Вели ли Вы самостоятельно больных с ОКИ в рамках своей интернатуры? От начала заболевания и до конца. Сколько таких больных Вы лечили? С какой нозологией? Радиология (как и кабаре) в данном случае - offtopic.
|
|
#49
24.11.2005, 20:40
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Тим Ветров!
Не очень понятно, с чем Вы не согласны и почему высказанные Вами представления противоречат моей фразе, которую Вы процитировали. Имеется довольно большое количество работ, в которых демонстрировалась связь между состоянием микробиоценоза и различных факторов иммунитета.
|
|
#50
24.11.2005, 21:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я, скажу чистно, совершенно ничего не понимаю в дерматитах у детей (да и у взрослых  ), поэтому вопросы будут несколько теоретизированными.Наверняка случаи "жуткого дерматита" в мире не единичны. Если разложить ситуацию на составные части с позичии ДМ, возникнет два вопроса: 1) Как доказана взаимосвясь между высеванием определенного микроорганизма и развитием дерматита? 2) Как доказана эффективность примененных методов лечения (фаг, биопрепараты - кстати, что это такое?) в отношении дерматита? Как Вы считаете, как поступили бы коллеги из других стран, столкнувшись с данной ситуацией? И исходя из этого (и самое главное) был ли Вами применен комплекс НАИЛУЧШИХ ДОКАЗАННЫХ лечебных мероприятий в этой ситуации?
|
|
#51
24.11.2005, 21:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 . Носительство? Почему? Точно ли он причина дерматита? Точно ли сыпь не прошла бы через полтора месяца при лечении физраствором?Human colonization in the community is rare, and, when it occurs, the skin, gut, and upper or lower airway are colonized. Carriage of P aeruginosa in the community is associated with predisposing medical conditions, which allow the organism to bridge normal host defenses such as loss of the normal mechanical barrier provided by skin encountered in burn patients or abnormalities in pulmonary physiology encountered in patients with bronchiectasis or CF. In addition, prolonged antibiotic use by eliminating the normal host flora predisposes to P aeruginosa colonization.
|
|
#52
24.11.2005, 23:32
|
||||
|
||||
|
Доктора, все ссылки, какие мог, я нашел.
Все резоны, какие мог, я привел. Спасибо за участие. Merci. Достаточно. Спашивайте у Яны и у проф. Мельниченко. Host defects, да? А что это означает? А что предрасполагает к псевдомембранозному колиту? Почему после антибиотикотерапии сальменеллеза носительство салмонелл разваивается достоверно чаще, чем в тех случаях, когда антибиотикотерапия не применялась? Среди вас много инфекционистов? Не хочу спорить с дилетантами. Радиологами с интернатурой в Штатах, профессорами в области эндокринологии, хирургами, терапевтами... Извините, спасибо, хватит. Успехов!
|
|
|
|
#53
25.11.2005, 06:46
|
||||
|
||||
|
Интересный разговор получился. Не смотря на свое негативное отношение к пробиотикам иногда прибегал к их использованию в клинической практике но к сожалению с негативным (нейтральным) эффектом.
Постараюсь сумировать некоторые "прос и контрас". Также предлагаю не вались все в одну кучу. Давайте обсуждать пробиотики при дерматите. Сначала ПРО 1. Отсутствие универсальной эффективной терапии открывает дверь для экспериментальных методик 2. Вероятное отсуствие побочных эффектов от живых бактерий (однако в мировой литературе описано ряд случаев развития эндокардита и бактеримиии в том числе у новорожденных (Kunz et al. 2004. J Kunz et al. 2004. J Ped Gastroenterol Gastroenterol). Тем не менее FDA воспринимает эти препараты как GRAS (generally accepted as safe). Для их назначения не требуется рецепт врача. 3. Анектотические репорты относительно эффективности и несколько рандомизированных исследований с указанием на возможную эффективность. 4. Дешевизна препаратов (не связаны патентным превом) 5. Отсутствие стигмы (как для антибиотиков и гормонов) Теперь КОНТРА 1. Отсутствие данных хорошо спланированных RCT. Имеющиеся в наличии RCT не отвечают жестким критериям отбора и имеют очевидные недекларированные коммерческие интересы (в частности госпожа Sanders является известным пропагандистом йогурта как части здорового образа жизни). Не секрет также, что кисломолочные продукты и живые йогурты в частности является значительной статьей экспортных доходов маленькой страны. 2. Проблема стандартизации и контроля. Не являясь лекарственными препаратами, пробиотики не проходят жесткой стандартизации и совершенно непонятно какие именно штамы обладают позитивными свойствами (повышают продукцию IL-10 и т.д.), а какие просто обладают сорбирующим эффектом. 3. Методы диагностики не стандартизированы и не валидизированы. В данном случае опять речь идет о диагностике по стулу. 4. Значительный потенциал для злоупотребления. Относительная безопасность этих пищевых добавок (именно к этой категории относятся так называемые пробиотики) открывает дверь для их либерального использования подчас "ВМЕСТО" настоящей диагностики и или лечения. Особенно это приобрело распространение на территории бСССР. Вывод (персональное мнение) 1. Использование пищевых добавок (пробиотиков) безопасно 2. Использование пробиотиков (LR GG) для профилактики атопического дерматита у детей возможно как экспериментальная методика, что должно обязательно сообщаться родителям пациента. 3. Желательно использование оригинального штама (или близкого к нему LR GG). 4. Анализ фекалий на "дисбактериоз" не использовалось в процитированных исследованиях и следовательно не имеет под собой доказательной базы 5. И, наконец, как всегда при недостатке информации нужны дополнительные исследования.
|
|
#54
25.11.2005, 07:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
PS Ceph3G (в частности ceftriaxone) не используется для эмпирической терапии s. aureus. Считайтся ошибкой менеджмента, это вам любой интерн-радиолог в Штатах расскажет.
|
|
#55
25.11.2005, 10:25
|
||||
|
||||
|
Тим, довольно трудно назвать дилетантами врача -радиолога или врача - эндокринолога, но Бог с ними, с персоналиями- вы взрослый человек, и Хельсинская декларация существует ( даже в редакции 2000 г).
Кроме того. вы не знаете профессии любезнейшей Мии Львовны- а ведь именно ей Вы обязаны интересной ссылкой( "не плюй в колодец, милый мой"( с). Как врач, вы имеете право использовать все, что угодно в лечении Ваших пациентов- вы за них отвечаете. Но Вы не можете запретить Вашим пациентам доступ к другими врачам, и, следовательно, не можете возражать, если они скажут - предложенное д-ром Ветровым лечение не является общепринятым, хотя есть некоторые косвенные данные, на основании которых это назначение сделано. Далее - см. текст alex.md Как исследователь, Вы должны решать следующую задачу- каким может быть дизайн проведения работы по ВАшей гипотезе о реальной эффективности пробиотиков при такой-то нозоформе. При этом широкая распространенность уже установившейся практики назначения мешает Вам провести рандомизацию и контролируемое исследование (не забудем, что по редакции 2000 года- не плацебо -контролируемое. а в сравнении с наиболее эффективной на данный момент схемой). В равной степени в качестве помехи Вы выдвигаете идеи о сроках исследования и необходимом количестве пациентов. Вот эта последняя идея- организационная и ее тоже обязан решать исследователь- кто сказал, что все на свете должно быть легко выполнимо. Будет ли дизайн построен на катамнезе, будет ли исторический контроль, как найти убедительное решение в сложившейся (кстати, вполне банальной ситуации)- это выбор людей, работающих в данной области. Важно понимание того, что есть проблема с доказательством реальной эффективности ввиду особенностей естественного течения заболевания. Если факт проблемы осознается- она решается, если замалчивается- она персистирует.
|
|
#56
25.11.2005, 12:22
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Tim, то что у детей с атопическим дермтитом есть проблемы с кишечником это известно. Кстати, вы описвете примерно те клинические симптомы, которые я приводил в свое время на форуме. Один момент все же мне не ясен, если вы инфекционист, то почему вы так упорно держитесь термина дисбактериоз. Очень он неконкретен (хоть и красив по своему), есть синдром раздраженного кишечника а есть энтероколит - соврешенно четкий диагноз.
|
|
#57
25.11.2005, 13:43
|
||||
|
||||
|
Цитата:
По моему в одной или двух работах на маленьких выборках нашли какую-то корреляцию с лямблиозом. Вот и все, что было (с).
|
|
#58
25.11.2005, 13:57
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#59
25.11.2005, 14:43
|
||||
|
||||
|
Мнение дерматолога по теме "Кожные проявления дерматологических заболеваний":
Цитата:
|
|
#60
25.11.2005, 20:29
|
||||
|
||||
|
Хочу попросить прощения у всех тех, кого я назвал дилетантами.
Я имел в виду не то, что вы - дилетанты в своей профессии. Имелось в виду совершенно другое - вы (мне так казалось) дилетанты в области инфекционной патологии (так же, как я, например, дилетант в психиатрии, радиологии, кардиологии или эндокринологии). Если вы не дилетанты в этой области, а профессионалы, значит, я ошибся, извините. Для меня вообще такие ошибки характерны. Например, я думал, что я знал профессию Мии Львовны (на форуме Солвея было подписано "терапевт"), но, как оказалось, она профессионально разбрается также и в неонатологии, и в психиатрии (дала мне несколько рекомендаций, которые, действительно, помогли). Уважаемый Юрий, доказательств того, что у детей с атопическим дерматитом есть проблемы с кишечником, в этой ветки пока никто не привел. Есть ряд доказательств того, что при атопическом дераматите помогают пробиотики, но механизм их действия - это тайна, покрытая мраком. Под дисбактериозом я понимают паталогическую активацию условно патогенной флоры. Пусть будет гастроэнтерит или энтероколит или гастроэнтероколит условно-патогенной этиологии, если так Вам кажется правильнее. Уважаемая Галина Афанасьевна! Использование пробиотиков разрешено в России, а показания к их применению включены в утвержденную МЗ инструкцию. И среди этих показаний есть атопический дерматит. Так что юридических последствий никаких не будет. Кроме того я назначал пробиотики при клинике энтероколита (условно-патогенного) и наблюдал улучшение течения атопического дерматита. Потому что больные с атопическим дерматитом без энтероколита попадают, естественно, к дерматологам. Предвосхищая возражения о том, что, мол, в отечественные рекомендации чего только не включают, лишь бы проплатили, могу еще раз обратить всеобщее внимание на то, что пробиотики включены и в цитированный мной не отечественный, а американский гайдлайн. Надеюсь, что мне удалось несколько сгладить впечатление от моего неадекватного поведения. Еще раз извините. Надеюсь, коллега Юрий поднимет выпавшее из моих рук знамя в этой дискуссии... PS Еще вдогонку - Александру. Конечно, Вы правы насчет антибиотика, я просто зарапортавался. Мы лечили этого ребенка оксациллином (высев потом подтвердил чувствительность к оксациллину, да и клинически помогло).
|
Линейный вид
