Проконсультируйте пожалуйста!

[SMar]

Беременность 22 недели.
Общее самочувствие нормальное.
УЗИ в 20 недель и 2 дня (срок точный, т.к. ЭКО было).- в выписке- все в норме, правда срок поставили 19 недель.
При сверке с таблицами в инете нашла, что голова, а именно БПР = 47 как раз день в день идет по сроку, Лобно-затылочный размер чуть меньше = 59, мозжичок тоже ниже нормы = 1,9 (а по сроку должен быть 2,1).
Бедро = 2,9, т.е. идет на 18,5 недель.
На сколько серьезно отставание бедра и главное мозжечка???

Плацента выше на 10 см. от края вн.зева, толщина плаценты 23, зрелость 0, воды прозрачные.

Смущают анализы.
Во-первых гормоны.
АФП = 90,8 = 2,33 Мом (т.е. снизился)
ХГЧ = 11632 = 0,49 Мом (тоже снизился, причем ниже нормы!!)
св Эстриол = 33,9 = 1,85 мом. (хотя МОм почему-то хорошиц, но норма показателя на этот срок до 25 !! и две недели назад был показатель 19 при норме до 21, т.е. был в рпеделах нормы, а стал превышать!!)

Хотя эти гормоны вроде как для скрининга сдаются, но почитала, что именно по ним смотрят и разыне проблемы с фетоплацентарным комплексом.
ТАк вот именно поэтому они меня и смущают- о чем могут говорить эти повышения АФП, снижения ХГЧ и повышение за последний месяц ЭСтриола.
ПРи этом ХГЧ всегда был пониженный, т.е. в норме, но ниже половины нормы, а тут вообще упал до границы нормы...
своб bХГЧ на 12-й неделе тоже был ниже нормы = 18,9 (норма от 23,5 до 193).
Прогестерон всегда в норме, но пониженый. На сроке 16 недель = 98,7 (норма 71,5-303).

Гормоны другие вроде в норме:
17-ОП = 8,9 (3,55-17) - 20 неедль, в 16 нед был = 8,4
ДЭА-SO4 = 4 (1,2-7,3) - 20 недель, в 16 нед = 2,1.

ПОвышены немного лейкоциты уже целый месяц = 15,27 (норма 4,5-11), месяц назад были тоже повышены, но меньше = 13.
Но я читала что при беременности может быть небольшое повышение.

В моче Уробилин = 34ммоль/л (норма- отриц) появился в 20 недель.
и ураты в большом количестве.
В 16 недель был белок 0,171 (норма >0,140). В 20 недель белка нет, т.е. <нормы, а именно = 0,123.

Вы посоветовали своему пациенту при таком раскладе? О чем вообще можно сказать по данным анализам на гормоны? Есть ли риск какой?
Что обозначает повышение Эстриола?
Просто очень смущает таблица на этом вот сайте - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что сдать для контроля на ФЕТо-плацентарную недостаточность на сроке в 23 недели?
И что сдать и о чем может говорить Уробилин и Ураты?- что в связи с ними контролировать?

Для полноты картины - ЭКО +сурматеринство, возраст БИО (яйцеклетки)-32 года, Сурмать - 38 лет, вес 86 кг, вес за последний месяц не увеличился. От начала беременности + ок.1,5 кг.
Роды будут 4-е. Предыдущие роды 4 года назад. Беременность была без осложнений.

[Acusher]

Пренатальный скрининг на синдром Дауна проводится по этой схеме:
11-14 недель беременности:
- комбинированный тест (ТВП, ХГЧ, РАРР-А)
14-20 недель беременности:
- четвертной тест (ХГЧ, АФП, эстриол, ингибин А)
11-14 нед. и 14-20 нед.:
- интегрированный тест (ТВП, РАРР-А+ХГЧ, АФП, эстриол, ингибин А)
- сывороточный интегрированный тест (РАРР-А+ХГЧ, АФП, эстриол, ингибин А)

Определение маркеров на протяжении всей беременности в динамке не имеет практического смысла.

Что касается ФПН, то для доклинической диагностики используют допплерографиеческое исследование маточных сосудов в 18-22 недели.

[SMar]

Со скринингом понятно всё, так все и делали. КРоме Ингибина А.
ПО рискам к генетику уже ходили, он и говорит, что это может быть ФПН.

Интеерсуют данные показатели сейчас именно только с точки зрения ФПН, так как достаточно статей по звязям АФП и ХГЧ с ФПН.
Например по вышеуказанной ссылке это в виде таблицы представлено, но есть еще и другие статьи.
И вот именно с этой точки зрения и интересует- хочется сделать все правильно, если нужно контролировать нужные гормоны, чтобы вовремя назначить поддержку и чтобы потом не "кусать локти", что не углядел и стали ставить задержку развития или еще чего похуже.
В ЖК в этом смысле "глухо"- врач вообще не знает об этих гормонах с точки зрения предвестников ФПН, да и о Е3 и ПЛ тоже. Там профилактикой не занимаются, вот "когда появятся симптомы- отставание на УЗИ и т.д., вот тогда и будем лечить".
А для чего тогда проводят всякие исследования? Для того чтобы довести сначала до проблемы, а потом эту проблему лечить? Как раз для того, чтобы во время все контролировать и не доводить до проблемы.
Ведь ХГЧ отражает "работу" плаценты - разве не так? и раз он низкий значит что-то не то наверное с этим.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - вот еще тоже нашла по связи гормонов и ФПН.
ТАк что определение этих гормонов на протяжении беременности на мой взгляд имеет смысл, только вот найти бы еще врача, который использует выводы из подобных иследований в своей практике...
Доплер собираемся делать в 23 недели как раз, почему то в 20 недель врач откзался делать, сказав, что слишком рано. Из-за этого придется идти опять на УЗИ уже с доплером.

[Acusher]

Уважаемая SMar!

Ссылки, которые Вы указали не имеют ничего общего с научно-обоснованной практикой. Вторая вообще расположена на сайте лаборатории и имеет рекламный характер.
термин ФПН - как самостоятельная нозология (т.е. болезнь) не применяется в развитых странах. Дисфункция плаценты возможна как проявление другихзаболеваний как связанных с беременностью, так и нет. Например гестоз или сахарныйдиабет.
Посмотрите вот это:
Обзор: применение антиагрегантов снижает риск развития преэклампсии, предотвращает преждевременные роды и мертворождение, снижает неонатальную смертность
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Antiplatelet drugs reduce rpeeclampsia, preterm birth, and stillbirth or neonatal death". ACP J Club 2001;135:10. Abstract of: Duley L., Henderson-Smart D., Knight M., King J. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic review. BMJ 2001;322:329—33, and from the accompanying Commentary by M.E. Hannah. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Цель
Оценить влияние антиагрегантов на частоту возникновения преэклампсии и связанных с ней осложнений у беременных с высоким и умеренным риском развития этого состояния.
Источники информации
Регистр клинических испытаний Cochrane Pregnancy and Childbirth Group; Кокрановский регистр контролируемых испытаний (Cochrane Controlled Trials Register), базы данных Embase/Excerpta Medica (поиск данных с 1994 по 1999 г.); ручной поиск материалов конференций.
Отбор исследований
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) антиагрегантов, в которых применение этих препаратов сравнивалось с приемом плацебо или с отсутствием лечения у беременных с высоким и умеренным риском развития преэклампсии. Критерии исключения: отсутствие клинических данных, методологические ошибки при проведении рандомизации, выбывание из исследования > 20% участниц, очень низкий риск развития преэклампсии.
Выбор данных
Методологическое качество исследования (было ли отнесение участников к той или иной группе скрытым); риск развития преэклампсии (умеренный или высокий); срок беременности (< 20 нед или 20 нед); доза аспирина (75 мг/сут или >75 мг/сут); наличие группы плацебо; клинические исходы у беременных — преэклампсия, кесарево сечение, кровотечение во время беременности и другие тяжелые осложнения, побочные эффекты лечения; клинические исходы у детей — мертворож дение, смерть в период новорожденности или в грудном возрасте, недоношенность (гестационный возраст <37 нед), задержка внутриутробного развития, кровотечения, а также уровень развития ребенка.
Основные результаты
Были проанализированы результаты 39 испытаний (30 563 женщины). В большинстве из них (28 802 женщины) сравнивалась эффективность аспирина и плацебо. В группе аспирина преэклампсия наблюдалась реже, чем в контрольной группе (см. таблицу). Относительная польза лечения не зависела от степени риска развития преэклампсии, срока беременности на момент включения в исследование, а также от наличия или отсутствия группы плацебо. По частоте выполнения кесарева сечения (17 РКИ), уровню материнской смертности (2 РКИ) и частоте развития осложнений преэклампсии у матери (9 РКИ) группы не различались. В группе антиагрегантов неонатальная смертность, число случаев преждевременных родов и мертворождения было меньше, чем в группе плацебо (см. таблицу). По частоте возникновения внутриутробной задержки развития плода (25 РКИ), внутрижелудочковых кровоизлияний (8 РКИ) и кровотечений иной локализации у новорожденных (6 РКИ), а также по показателям развития детей группы не различались (1 РКИ).
Вывод
У беременных с высоким и умеренным риском развития преэклампсии применение антиагрегантов предотвращает данное осложнение, преждевременные роды и мертворождение, уменьшает неонатальную смертность.
Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.
Адрес для корреспонденции: Dr. L. Duley, Resource Centre for Randomised Trials, Institute of Health Sciences, Oxford OX3 7LF, England, UK. FAX 44-1865-227173.


Комментарий
Существует логическое с точки зрения общебиологических закономерностей объяснение тому, что прием низких доз антиагрегантов беременными с высоким и умеренным риском развития преэклампсии снижает этот риск, предотвращает преждевременные роды и уменьшает вероятность возникновения связанных с ними перинатальных осложнений. Результаты небольших РКИ подтвердили это предположение, однако в последующих крупных испытаниях такого эффекта не обнаружено [1]. Эти различия результатов мелких и более крупных РКИ были отнесены на счет систематической ошибки, связанной с преимущественной публикаци ей положительных результатов исследований. В систематическом обзоре и мета-анализе, выполненных в рамках работы Кокрановского Сотрудничества [2], L. Duley et al. показали, что при умеренном и высоком риске развития преэклампсии прием антиагрегантов безопасен и приводит к клинически и статистически значимому снижению частоты развития неблагоприятных исходов у беременных, а также у плода и ребенка. Статистическая мощность обзора достаточно велика, так как в него были включены исследования, проведенные на высоком методологическом уровне, а общее число участниц превышало 30 000. Полученные L. Duley et al. данные об умеренном снижении риска развития преэклампсии, числа случаев преждевременных родов и мертворождений, а также неонатальной смертности на фоне терапии антиагрегантами имеют большое практическое значение. Дополнительную информацию можно будет получить после обобщения результатов испытаний, в которых дозы аспирина были больше, риск преэклампсии выше, а лечение начинали при более ранних сроках беременности.
Убедительные доказательства позволяют рекомендовать широкое применение аспирина в низких дозах (<75 мг/сут) при повышенном риске развития преэклампсии, начиная с 12 нед беременности. Такое лечение наиболее эффективно у беременных с преэклампсией в анамнезе, артериальной гипертонией, сахарным диабетом и заболеваниями почек, но может принести пользу и при наличии менее весомых факторов риска (первая беременность, многоплодная беременность, преэклампсия в семейном анамнезе, подростковый возраст беременной, нарушение маточного кровотока по данным допплеровского исследования, положительный результат пробы с переворачиванием, незначительное повышение артериального давления в отсутствие протеинурии). В таких случаях тоже показано профилактическое лечение антиагрегантами.
Mary E. Hannah, MDCM
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada

Литература
1. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet 1994;343:619—29.
2. Knight M., Duley L., Henderson-Smart D.J., King J.F. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000492.

[Acusher]

А вот, если знаете английский:
Placenta Function Profile in Second Trimester Identifies High-Risk Pregnancies
Information from Industry
An Effective Treatment Option for Migraine Prevention Lives are interrupted and negatively impacted by migraines. Learn more about how migraine prevention may make a difference.
NEW YORK (Reuters Health) Apr 09 - A triad of screening tests for women with high-risk pregnancies differentiates between those who are likely to have favorable outcomes and those at very high risk for severe complications due to placental disease, investigators at the University of Toronto report.
Preeclampsia, abruption and/or intrauterine growth restriction are frequently associated with placental insufficiency, Dr. Meghana Toal and her team note in the American Journal of Obstetrics and Gynecology for April. They tested the hypothesis that placental abnormalities can be identified at a stage of pregnancy when clinical interventions are still possible.
Multiple studies have revealed associations between serious problems and abnormal serum levels of alpha-fetoprotein or human chorionic gonadotropin at 16 to 18 weeks, high-resistance uterine artery Doppler waveforms at 18 to 23 weeks, and abnormal shape or texture of the placenta, Dr. Toal and her associates point out.
To assess how well these three parameters could identify placental defects, they identified 212 patients considered to be at high risk who had been treated at their clinic between 2000 and 2004.
Abnormal placental morphology was found in 40, abnormal uterine artery Doppler imaging in 57, and abnormal maternal serum screening results in 41. Of the group, 125 women had normal results on all three tests.
Compared with patients with one or more abnormal test results, in women with normal results the odds ratios were 0.1 to 0.2 for preeclampsia or HELPP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) syndrome, preterm delivery at < 34 weeks or infants small for gestational age.
In addition, the group of patients with two or three abnormal test results included approximately three out of every four pregnancies with severe early-onset growth restriction and pregnancies with intrauterine fetal death.
A placental profile can therefore predict early which women will require weekly care, patient education, and selective use of antihypertensive agents and corticosteroids, in order to optimize the fetal condition before delivery, the investigators conclude.
Furthermore, the women with completely normal placental profiles can be reassured that they are likely to experience no severe complications during their pregnancies, Dr. Toal and her associates point out.
Am J Obstet Gynecol 2007;196.

Рекомендация в силе: допплер. В 23 так в 23. Хотя можно и раньше.

[SMar]

Спасибо за статью.ПОзнавательно очень!
Но вот вторую на английском к сожелению прочесть не могу- выжу что по теме, но смысл убегает.
ТОлько не поняла, почему Вы привели статью именно про Эклампсию? У нас этот риск повышен Вы считаете? Из-за уробилина?
Вообще про Гестоз я тоже задумывалась - напряг этот Уробилин...
Или привели, чтобы показать, что в диагностике учитываются только показания Доплера как риск?
ТОгда нам гормоны больше никакие не сдавать? и ни ПЛ ни Е3 не надо в динамике - это все бесполезно будет и только деньги зря потратим??
На что тогда лучше обратить внимание?
Дело втом, что боюсь гестоза и ФПН по таким вот причинам -
38 лет, 4 роды, вес слегка завышен (86 кг при 175 см роста), Уробилин уже появившийся.
ПЛюс еще всю дорогу ХГЧ маленький и Прогестерон (и это не смотря на поодержку можную Утрожестаном до 16 недель!).
Общие ощущения - "тяжеловато, по сравнению с прошлыми беерменностями как-то", хотя в принципе все в порядке.
В прошлый раз (4 года назад) все показатели всю беременность были в норме (тоже было ЭКО+сурматеринство у нас же).
Да плюс генетик сказала что АФП может показывать ФПН и посоветовала гемостаз сдать...
Вот и задумалась чтобы такое сдать, чтобы не упустить.
И за нее переживаю (не дай бог гестоз-эклампсия!) и за ребенка (ФПН).
Гемостаз-то сдадим (последний раз сдавали в 12 недель- норма) когда УЗИ с доплером будем делать (в 23 недели).
Но может что еще полезно будет сделать?
Да, а вот гормоны - тестостерон, кортизол и щитовидные как Вы считаете не нужны, если ДО беременности они были в норме?

[Acusher]

Вам необходимо провести допплер. Исходя из его результатов будет выработана дальнейшая тактика.
Исследования сывороточных маркеров в дальнейшем не показано.

[SMar]

Доплерометрию сделали. Все в норме. Не знаю правда насколько это информативно в такой срок- 22 нед и 5 дней.
УЗИ тоже в норме.
Генеколог говорит что теперь УЗИ делать только в 33 недели и Доплер тогдаже и КТГ.
Не долго ли? МОжет есть смысл на более раннем сроке, например в недель 28-30?

[Acusher]

в 32-34 нед.