Здравствуйте, уважаемые врачи.
Очень прошу вашей помощи. Форум этот читаю сравнительно недавно, в связи с чем появились сомнения в правильности постановки диагноза и, соответственно, лечения.
Меня зовут Ольга, мне 33 года, рост 165, вес 65 (поправилась на 8кг. после начала лечения ЩЖ, так же полгода назад бросила курить), замужем, детей нет, планируем уже 3 года – безрезультатно (СПКЯ, вторичная аменорея, гиперандрогения).
Всё, что я обследовала ранее касательно ЩЖ:
15.01.2003 УЗИ ЩЖ – б/о, объём: правая доля 5,2; левая доля 4,9;
15.10.2003 ТТГ 0,66 (0,3-4);
18.03.2011 ТТГ 1,7 (0,23-3,4); Т3св. 2,384 (1,4-4,2); Т4св. 11,9 (10-23,2); АТкТПО 451,2 (<30);
19.04.2011 УЗИ ЩЖ – б/о, объём: правая доля 5,06мл.; левая доля 4,72мл.;
19.04.2011 АТкТПО 724,5 (до 30).
Т.е. были повышены только антитела к ТПО.
С ЩЖ проблемы начались впервые в начале 2012 года, когда мы с мужем встали на учёт в открывшийся Перинатальный центр г.Томска (направили из женской консультации по поводу бесплодия).
За 3 недели до гормонального обследования врач мне отменила препарат Фолио, который я принимала в течение 2-х лет, и назначила Кламин + Фолиевую кислоту. Результаты:
13.02.2012 ТТГ 0 (0,23-3,4); Т4св. 20,9 (10-23,2).
Поставили субклинический тиреотоксикоз, никаких симптомов вроде бы не было, списали на реакцию на отмену Фолио, отправили беременеть, только повторно сдать ТТГ, Т3св. и Т4св. через 3 месяца.
Но я сдала через месяц:
11.03.2012 ТТГ 0,1 (0,4-4); Т3св. 4,12 (2,3-6,29); Т4св. 26,1 (9-22,2); АТкТПО 597,5 (до 30).
И, когда ещё не были известны результаты, я прошла проверку проходимости маточных труб (ГСГ) с контрастным веществом – йод (как я предполагаю сейчас – процедура эта была для меня нежелательна).
Через неделю после ГСГ я впервые почувствовала достаточно сильный тремор по всему телу, сердцебиение, изредка сильно в пот бросало. Как раз начиталась про БАД Эндонорм и купила его, пила его примерно месяц. Так сильно меня больше не трясло, но совсем тремор не проходил.
И ещё про глаза. В конце марта мне по лбу над правой бровью с высоты упала банка, немного рассекло лоб, рана зажила, но верхнее правое веко стало после этого по утрам опухать, а к вечеру рассасывалось. При этом я ещё проходила 2 курса лечения от головных болей (это у меня с 15 лет проблема), лежала в стационаре – мне врачи говорили, что отеки от капельниц и всё пройдёт потом. Через какое-то время я заметила явное изменение в глазах, особенно в правом. Блеск, какой-то вид неестественный, как больные, и как будто глаза не мои.
После месяца приёма Эндонорма я решила проверить состояние ЩЖ ещё раз:
18.04.2012 УЗИ ЩЖ – диффузные изменения, в центре правой доли гипоэхогенный участок 4х7мм., объём: правая доля 5,4см.куб. левая доля 4,61см.куб.;
23.04.2012 ТТГ 0 (0,23-3,4); Т4св. 33,9 (10,2-23,2).
Т.е. показатели ухудшились. Состояние на тот момент – небольшой тремор пальцев рук, тела, потливость, ЧСС в покое 90-120, повышенный аппетит, учащённое мочеиспускание, слабость, дрожь век. Обращалась к двум врачам, оба назначили проверить антитела, я проверила до начала лечения:
16.05.2012 а/т к рец. ТТГ 1,49 (1-1,5 МЕ/л – сомнительно, >1,5 МЕ/л – положительно) – по разрешению врача сдавала во второй половине дня и не на голодный желудок.
Диагнозы врачей:
1) В поликлинике – АИТ в стадии тиреотоксикоза средней ст. тяж., анемия легкой ст. тяж. Все мои вопросы и жалобы про глаза остались проигнорированы.
2) В платной клинике – Болезнь Грейвса, зоб 1 ст., тиреотоксикоз средней ст. тяж., экзофтальм. Данный эндокринолог сказала, что ЩЖ видна при глотании, что при взгляде вверх отстаёт нижнее веко, что я суетлива. Врач ещё до сдачи анализа на антитела к рец. ТТГ была уверена, что у меня ДТЗ. До переезда в другой город я лечилась у этого врача.
17.05.2012 начала лечение:
тирозол 5мг. 2т х 3р/д (принимала 3 недели)
панангин 1т х 2р/д – всего 25 дней
анаприлин 20мг. х 2-4 р/д, постепенно уменьшая в теч. месяца, смотря по ЧСС.
04.06.2012 ТТГ 0,63 (0,4-4); Т4св. 21,7 (9-22,2).
08.06.2012 тирозол 5мг. 1т х 4р/д (принимала 6,5 недель).
09.06.2012 ТТГ 0,04 (0,17-4,05); Т4св. 25,7 (11,8-24,6).
22.06.2012 ТТГ 0,02 (0,34-5,6); Т4св. 10,55 (7,9-14,4).
23.07.2012 ТТГ 2,75 (0,34-5,6); Т4св. 4,78 (7,9-14,4).
24.07.2012 тирозол 5мг. 1т х 3р/д; L-тироксин 50мкг. утром (принимала 3 недели).
15.08.2012 тирозол 5мг. 1т х 2р/д.; L-тироксин 50мкг. утром (принимаю на данный момент – уменьшила дозировку сама, без анализов, т.к. во время отпуска не было возможности сдать анализы, было постоянно 'амёбное' состояние, невозможность сконцентрироваться достигла критического состояния, начал резко расти вес).
Сейчас тоже нет возможности сдать анализы и посетить нового врача из-за постоянных переездов.
Самочувствие относительно нормальное, беспокоит внешний вид – глаза и вес. До отпуска посещала офтальмологов – один меня направил к неврологу с отёком, другой – сказал, что лечу ЩЖ ещё совсем недолго, поэтому пока глаза не нужно лечить, ЭОП поставил под вопросом, прописал капли в глаза Офтолик и Кромоглин на месяц, я прокапала. Отёк над правым глазом не проходит по сей день (почти 5 месяцев после удара), и он уже не только по утрам. У глаз больной вид, немного непривычно смотреть, как-будто или мешает что-то, или нечёткая картинка, стали заметно темнее веки, особенно правое. Так же муж говорит, что у меня взгляд постоянно как испуганный или бешенный.
В последние 2-3 недели начался зуд, правда он непостоянный, появились неровности на коже, может быть высыпание, причём именно в местах, где кожа сгорела в отпуске. Не понятна причина, может из-за загара, укусов насекомых, переезда (другая вода), а может аллергия на лекарства.
Кроме тирозола и левотироксина принимаю фолиевую кислоту 1-2мг. в день, глюкофаж 1000-1500мг. в день (4 месяца), т.к. кроме проблем с ЩЖ, у меня аменорея, послед. менстр. – 01.04.2012. Дюфастон/Фемостон принимать перестала, т.к. планирование беременности под вопросом. Очень беспокоит рост волос на подбородке, жесткие, много, растут быстро. Так же на внутренней стороне бёдер и т.д. Ещё угревая сыпь, сильная сальность кожи лица. В начале лечения тиреотоксикоза сдала на гормоны:
04.06.2012 17-ОН прогестерон 1,8 (ж ф.ф. 0,1-0,8); тестостерон 122 (ж до 81); ДГА-S 238 (ж 35-430).
Пролактин всегда был в норме, тестостерон всегда повышен, ДГА только один раз из 7-ми был немного повышен, кортизол давно 2 раза сдавала, был в норме, 17-ОН сдала впервые.
Пока не могу попасть в поликлинику из-за отсутствия прописки.
Лечение ЩЖ уже длится 3 месяца.

Уважаемые доктора, помогите мне, пожалуйста, разобраться в следующем:
1) Какой у меня диагноз, ДТЗ или АИТ, и, соответственно, какая далее тактика лечения? И нужно ли оно было? А именно, является ли присутствие ЭОП (в начальной стадии) подтверждением ДТЗ, несмотря на сомнительный результат АТ к рец. ТТГ, который при этом был получен ДО начала приёма тирозола? Можно ли, проследив динамику развития болезни, изменение гормонов ЩЖ до лечения, оценить, на ДТЗ это больше похоже или на АИТ? Возможно ли сейчас каким-то образом подтвердить или опровергнуть диагноз (напр., сцинтиграфией)?
2) Мог ли удар над бровью спровоцировать развитие ЭОП? Ведь до него с глазами всё было хорошо. Что можете посоветовать, к кому обратиться, можно ли уже заняться лечением глаз?
3) Если всё же лечение нужно будет продолжить до года, что можно предпринять для понижения андрогенов? Это процесс небыстрый, чтобы потом на это время не тратить. Как диагностировать причину (яичники, надпочечники)? Можно ли принимать метипред? Насколько я знаю, он и в лечении ЭОП применяется. ОК я принимать не хочу, т.к. годами их пила и всё только ухудшалось. По УЗИ – то СПКЯ ставят, то МФЯ.
4) Может ли аллергия на тирозол развиться спустя 3 месяца приёма? И как поступить? Идти к аллергологу?
5) По поводу аменореи 5 месяцев – не опасно ли это? Как часто нужно вызывать искусственно?
Извините, если вопросы заданы неправильно.

Да, это ДТЗ, в диагнозе нет никаких сомнений.
Диагноз АИТ был отражением недостаточной квалификации доктора.

Нет, ЭОП не развивается в результате травмы.
После - не значите вследствие.

Вполне возможно, что 50 мкг тироксина недостаточно для коррекции гипотиреоза. Что значит "нет возможности сдать анализы"?

Анна, большое спасибо за внимание!
Анализы нет возможности сдать, потому что постоянно в дороге, перемещаемся по стране, а до этого вообще были в горном Алтае, там даже аптеки трудно было найти. Как где-то обоснуемся - сразу сдам Т4св.
Правильно ли я понимаю, что до сдачи гормонов нельзя определить дальнейшую тактику лечения?
На результат а/т к рец. ТТГ мог повлиять приём пищи и время сдачи (после обеда)?
И может быть тогда у меня не ЭОП, а последствия травмы? Как можно определить, у невролога? Правый глаз стал отекать на следующее утро после удара и уже 5 месяцев не проходит.

Пожалуйста, подскажите ещё, имеет ли смысл пересдать а/т к рец. ТТГ не через 6, а через 3 месяца лечения, если результат этого анализа был сомнительным и ЭОП под вопросом? Может у меня и не было ДТЗ, если проблемы с глазами из-за травмы? Прошу, развейте мои сомнения...

И так же сейчас, во время лечения, можно сдавать другие гормоны (андрогены)? Не повлияет ли лечение на их результаты? Я бы хотела повторить 17-ОН, ДГА-S, тестостерон, как-то выявить причины гирсутизма и начать с ним бороться...

Вы бы фото глаз выложили тут хотя бы. Можем перевести в скрытый режим.

Я не могу ответить на счет наличия у Вас односторонней ЭОП, но тиреотоксикоз, который сохраняется с февраля по июль - это не деструктивный тиреоидит, а именно ДТЗ. Вне зависимости от того, что там с глазами.
ОПределять другие показатели можно, на счет нужно - не знаю.
И, извините, но мне не верится, что человек с доступом в интернет не может найти возможность определить ТТГ и свТ4, пусть даже он в кибитке по стране перемещается..

Да просто в горном Алтае если где и можно было сдать на гормоны, то там лаборатории не могли выслать результаты по интернету или сказать по телефону. А мы на момент готовности результатов уже были в другом населённом пункте, и так постоянно... Насчёт интернета проще, где есть сотовая связь - есть и интернет через телефон. Но сейчас уже есть возможность сдать анализы. свТ4 же будет достаточно?

Да, Т4 хватит, кровь сдавать до приема таблетки. ТТГ рано еще смотреть.

Если вашей задачей не является написание диссертации на тему "обмен половых гормонов в период тиротоксикоза и его лечения", то от идеи расшифровать причину гирсутизма лучше отказаться; на досуге недурно сделать следующее: попросить гинеколога вас посмотреть и оценить гирсутизм в баллах и размер клитора ( на этот параметр тиротоксикоз не влияет)

За всю свою многострадальную жизнь эндокринолога ситуации, когда бы при невылеченном дтз планировалась беременность и во имя оной в целЯх инсулинорезистентности ликвидации давали бы метформин я еще не встречала, а уж чтоб пациентка разъезжала по Алтаю и стремились еще повторить 17 опг и тестостерон - это больше чем сюр ..
При этом еще невероятное количество ошибочных умозаключений.

Начнем со злополучных атрТТГ - время исследования и съеденная пиша не искажают результат

Перейдем к стремлению исследовать17 опг( замечу в скобках, что это не гормон и ранее проведенное исследование исключило у вас нВДКН - единственный повод для сего исследования

Продолжим со злополучным тестостероном при невозможности исследовать ТТГ - сам по себе тиротоксикоз нарушает выработка в песени СГСГ и, соотв, соотношеие ТС / Эстрогены

Но самое любопытное другое- дтз сам по себе фертильность не улучшает, а жизни угрожает..

На представленных фото четких признаков ЭОП не просматривается. Нужен очный офтальмолог, который знает, что такое ЭОП

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо за Ваше внимание!
Может быть на тему половых гормонов, гирсутизма мне нужно создать отдельную тему, например, в разделе Акушерство и гинекология > Гормональные заболевания? Чтобы там полностью описать историю заболевания. У меня также есть данные осмотра гинеколога. Или можно в этой теме?

Понимаю, что для профессионалов некоторые наши умозаключения видятся глупыми, остаётся надеяться только на Ваше терпение Я пытаюсь разобраться в букете своих нарушений сама, т.к., слепо следуя указаниям врачей, как раз и пришла к тому, что Вас сейчас удивляет по поводу метформина, тестостерона… Стараюсь своими словами пересказать то, что мне назначали и говорили врачи.
Беременность мы планировали 3 года, при этом во время обнаружения субклинического тиреотоксикоза эндокринолог дала добро на дальнейшее планирование, метформин прописала примерно за 2 месяца до начала лечения ЩЖ. Причины назначения – наследственность с СД по линии отца, бесплодие, СПКЯ, распределение жира по мужскому типу (тонкие икры, жировые отложения преимущественно в области талии, т.е. некий ‘обруч'), повторяющиеся гормональные сбои, которые сопровождались набором веса по 10-15 кг за 2 недели, ещё врач говорила о том, что инсулинорезистентность определить удаётся не всегда, а у меня она 'с большой долей вероятности и метформин должен только помочь’.
Далее, когда уже началось лечение ЩЖ, эндокринолог сказала, что метформин нужно продолжить принимать, т.к. при лечении тирозолом сахар в крови повышается, а также потому, что через влияние на инсулинорезистентность метформин положительно влияет на яичники, но это происходит очень медленно и якобы пока лечу ЩЖ, пусть и в яичниках происходит положительная динамика, чтобы потом на это ещё полгода-год не тратить.

Конечно, после начала лечения ЩЖ, отменили различные стимуляции, с планированием сказали подождать. А вот проверить 17-опг назначили, а УЗИ ОМТ, ДГА-S и тестостерон сказали проверять в динамике каждые 3 месяца – смотреть влияние метформина.

Про 17-опг, который я хотела пересдать – думала, что результат, полученный всего через 2 недели после начала лечение тиротоксикоза, может быть ошибочным. Начиталась, что ЩЖ как-то влияет на надпочечники, что там всё взаимосвязано… Спасибо, что подсказали то, что нет необходимости пересдачи.

Скажите, про тестостерон я правильно поняла, что во время тиротоксикоза его значение не будет показательным? Если да, то когда уже будет можно его проверить?

Про невозможность сдать кровь на гормоны ЩЖ я может неправильно выразилась… Был период, когда я не могла исследовать ни тестостерон, ни ТТГ, ни что-то другое, т.к. в горах не было ни лабораторий, ни аптек, ни связи, а когда выехали - были только мелкие населённые пункты, в которых анализы делают более недели, ждать мы не могли, а по эл. почте и по телефону они результаты не предоставляют… Ну а на Алтай я ехала потому, что относительно нормально себя чувствовала, да и врач сказала, что горный воздух в любом случае лучше задымленного города. Тогда я не чувствовала себя какой-то немощной, недомогание и до лечения было не таким уж серьёзным, а после начала лечения наверное недели через 3-4 даже следа не осталось. Только глаза до сих пор беспокоят…

Извините, что так много написала, просто не хочется, чтобы обо мне складывалось плохое впечатление и пропало желание помогать…

Анна, спасибо!
Теперь осталось найти такого офтальмолога. Интересно, на приёме должны делать какие-то особенные измерения, касающиеся выявления ЭОП? Я сегодня посетила офтальмолога, мне сделали только стандартные проверки (таблица - на зрение, глазное дно посмотрели), направили на УЗИ глазных яблок и сказали капать любые увлажняющие капли, хотя у меня глаза и так неестественно блестят...

Метформин снижает ТТГ, правильно ли я понимаю, что вначале назначили метформин, затем увидели сниженный ТТГ?

Нет, перед первым обнаружением низкого ТТГ несколько раз был пониженный гемоглобин, около 90, а также
25.01.2012 отменили фолио, назначили препарат железа, после чего
13.02.2012 ТТГ 0 (0,23-3,4); Т4св. 20,9 (10-23,2)
11.03.2012 ТТГ 0,1 (0,4-4); Т3св. 4,12 (2,3-6,29); Т4св. 26,1 (9-22,2)
12.03.2012 делали ГСГ с йодом
01.04.2012 назначили метформин
23.04.2012 ТТГ 0 (0,23-3,4); Т4св. 33,9 (10,2-23,2).
17.05.2012 начала лечение ЩЖ.

Вместе с метформином мне также назначили метипред по 1/2табл. в день, с целью понижения тестостерона, но я побоялась его принимать, сейчас вот обдумываю, нужен ли он в моём случае...

Февраль 2012- субклинический тиротоксикоз, март - клинически явный ?
далее йодиды ( возможно ухудшение процесса в щж )