Добрый день.
Уважаемые доктора, помогите определиться с методом лечения.

Пол женский, возраст 62 года, рост 162 см, вес 84 кг.

Моя мама с 2005 года состоит на учете в онкодиспансере, имея в анамнезе 2 рака – рак ЩЖ и рак сигмовидной кишки. В мае 2019 года в связи с жалобами на наличие образования в области грудинно-ключичного сочленения справа, было назначено МСКТ плечевого пояса, которое выявило Мтс в тело Тх6 – позвонка (остеолитического типа).

После этого сдали анализы на онкомакеры – сказали все в норме (правда без отмены эутирокса), сделали сцинтиграфию скелета с перфотехом (с йодом у нас не делают).

Врачи предполагают, что, по большей вероятности, метастазы дал РЩЖ, дали направление на оформление квоты на РЙТ в Красноярск, но все-таки рекомендуют пройти (если где найдете в Сибирском регионе) сцинтиграфию с И-131, чтобы определиться с методами лечения – радиойодизотпоы, либо другое.

Документы на квоту на РЙТ поданы в министерство здравоохранения, ждем ответа. Но меня мучают сомнения:
1. А если это исключение из правил и не щитовидка дала МТС? Надо ли тогда делать РЙТ?
2. Как можно еще определить что все-таки «выстрелило»? Может ли в определении природы метастазов помочь ПЭТ/КТ? Или все-таки надо сделать сцинтиграфию с И-131?
3. Были мысли прямо перед госпитализацией на РЙТ (так как подготовка нужна одинаковая) сделать в Новосибирске диагностическую сцинтиграфию с И-131 и сразу же поехать в Красноярск в отделение РНТ. Но боюсь, не спровоцирует ли сцинтиграфия с И-131 возникновения эффекта «оглушения» при последующем назначении терапевтической активности с И-131? Можно ли поступить таким образом? Если нельзя, то какой алгоритм действий, чтобы все-таки определиться с методом лечения и начать его?
4. Как интерпретировать анализы на онкомаркеры? Хорошие они или нет в нашем случае? Тиерглобулин дал ложно-отрицательный результат на фоне приема эутирокса? Не очень нравится значение СА 15-3 (прочитала в инете, что норма до 20, а в анализах норма указана 38???)

Анамнез и результаты обследований:

31.10.2005 плановая операция по щитовидной железе – ц-р щитовидной железы Т3Н0М0 3 ст., тиреоидэктомия (кл. диагноз ЩЖ прав. доля 4*2*1,9 см в верх. пол. опух. 0,8 см и образов. 1 см, лев. доля – 3,5*2,5*1,5 с образов. в ср./3 0,3 см. Пато-гистологический диагноз: в правой доле папиллярный ц-р с инвазией в мышцу и макрофоликулярная аденома; в левой доле макрофолликулярная аденома).

30.12.2005 срочная операция на кишечнике – С18.7 сигмовидной кишки, ц-р сигмовидной кишки Т3Н0М0 3 ст., операция Гартмана, 17.11.2006 реконструкция колостомы (гистологический диагноз: высокодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев. По линии резекции опухолевого роста нет). Пройдено 6 курсов химиотерапии.

23.05.2018 – холицистэктомия (из-за наличия камней).

Рентген поясничного отдела позвоночника (от 14.06.2018): Распространенный спондилоартроз ПОП, лигаментоз ПОП, полисегментарный о/хондроз ПОП.

Рентген коленных суставов (от 22.05.2018): артроз коленных суставов 2 ст., лигаментоз крестовидных связок, тендиноз сухожилия 4-х главой мышцы.

Маммография (от 27.08.2018) - ФАМ правой молочной железы в ВНК 9 мм, без динамики. Инволютивные молочные железы с умеренно выраженным фиброзным компонентом.

УЗИ молочных желез (от 26.06.2018) - Инволютивные молочные железы. Липома правой молочной железы 4,4 мм на 6 ч.

Обследования 2019 года:

УЗИ ЩЖ (от 22.03.2019) – Ткань ЩЖ в обычной проекции не лоцируется. Сосудистые пучки подтянуты к трахее. В проекции должной локализации ЩЖ патологически очаговые изменения эхоструктуры убедительно не лоцированы. При ЦДК участков повышенной васкуляризации не выявлено. Заключение: тиреоидэктомия.

УЗИ органов брюшной полости и почек (от 28.02.2019): холицистэктомия

ФГДС (от 05.03.2019) - дуодено гастроэзофагальный рефлюкс.

ФКС (от 05.03.2019) – С/п резекции сигмы, внутренний геморрой.
Рентген грудной клетки (от 25.02.2019) – Легкие без видимых изменений. Корни структурных синусов свободные. Склероз дуги аорты. Спондилез г/о позвоночника на уровне Тх 6-7-8-9-10.

МСКТ плечевого пояса: Суставные пов-ти конгруэнтные. Костнотравматические изменения не определяются. Форма и размеры костей не изменены. Отмечается умеренный субхондральный склероз смежных суставных пов-тей с краевыми костными разрастаниями в плечевых суставах и незначительным снижением высоты суставных щелей. Также определяется субхондральный склероз смежных пов-тей с краевыми костными разрастаниями в обоих акромиально-ключичных сочленений (больше справа). Дополнительные патологические тени в области акромиально-ключичных сочленений не определяются. В теле Тх6 – позвонка определяется деструкция без четких контуров 11*7*10 мм размерами. Заключение: Мтс в тело Тх6 – позвонка (остеолитического типа). Остеоартроз плечевых суставов 1 ст. остеоартроз акромиально-ключичных сочленений.

Кровь (от 07.06.2019) на онкомаркеры и гормоны ЩЖ без специальной подготовки, на фоне постоянного приема эутирокса 100 мкг 5 дней, затем 2 дня 125 мкг:

кальций 2,30 ммоль/л (2,20-2,55)
ТТГ 1,91 мМЕ/л (0,35-5,50)
Тироксин св. 19,05 пмоль/л (11,50-22,70)
Трийодтиронин св. 3,91 пмоль/л (3,30-6,50)
РЭА 0,61 нг/мл 0 – 5,0)
СА -125 3,92 ед/мл (0,00 - 35,00)
СА-15-3 31,60 ед/мл (0,00 - 38,00)
СА-19-9 5,05 ед/мл (0,00-35,00)
Паратгормон интактный 53,10 пг/мл (10,00-77,00)
АТ к тиреоглобулину <20,0 МЕд/мл (0,00-65,00)
АТ к тиреопероксидазе < 10,0 МЕд/мл (0,00-30,00)
Тиреоглобулин 0,57 нг/мл (0,00-65,00)

Сцинтиграфия скелета с Тс ПИРФОТЕХ (от 26.06.2019): При остеосцинтиграфии в режиме всего тела получено изображение скелета в 2-х проекциях. Накопление РФП в костных структурах активное, распределение равномерное. В проекции Th3-Th9 правого грудинно-ключичного сочленения определяются очаги повышенной фиксации РФП. В проекции плечевых, локтевых, коленных суставов и стоп признаки воспалительных изменений. Заключение: Очаги повышенной фиксации РФП, вероятно метастатического характера.

Параметры ТГ и сцинтиграфия с 2005 года?
Динамика ТТГ и его целевые уровни?
Сейчас ТГ околонулевой при ТТГ 1 с хвостом- почему решили, что метастаз именно щитовидной железы?
Без сцинтиграфии с йодом и пробы со стимуляцией этого не скажешь

Добрый день.
Огромная благодарность Вам за консультацию и оперативный ответ,
за участие, за неравнодушие к проблемам пациентов))) Сейчас это большая редкость.

Сцинтиграфия, ТГ, радиойодтерапия - только сейчас узнала, что существуют такие обследования и терапия. Это сейчас, когда пришла беда, я теперь знаю каков должен быть протокол ведения таких больных. Раньше надеялась на компетенцию местных врачей. Скрининг, который проходила моя мама ежегодно - это ОАК, ТТГ, рентген грудной клетки, УЗИ ЩЖ и внутренних органов, колоноскопия.

ТГ, оказывается, сдавали единожды - были у эндокринолога в крае, вот она и назначила. Местные не считали нужным видимо это делать, а я думала, что все необходимое назначается. Радиойодтерапию и сцинтиграфию никогда не предлагали и не рекомендовали (ни платно, ни бесплатно).

Теперь по анализам в динамике:
ТГ - 1,130 (2009 год).
Паратгормон - 145 (2009 год)
ТТГ - 0,14 (2008 год);4,3 (2009 год); 0,6 (01.2010); 4,2 (09.2010); 1,4 (2012 год); 5,9 (2013 год); 0,28 (2014 год); 0,57 (2015 год); 0,51 (2016 год); 1,02 (2017 год);1,91 (2019 год).

Врачи решили, что метастазы от РЩЖ, основываясь на статистике.

У меня возникли вопросы.
1). Прочитала на сайте в одной из статей, что диагностическая сцинтиграфия с I-131, сделанная непосредственно перед радиойодтерапией может вызвать эффект "оглушения".
Подскажите как действовать в этом случае? После диагностической сцинтиграфии (если она покажет очаги гиперфиксации РФП) через какой промежуток времени можно будет делать радиойодтерапию?
Продолжать ли после сцинтиграфии отказ от эутирокса, либо начать его принимать, а через какое то время опять начать подготовку к радиойодтерапии?

2). Если в конце подготовки к сцинтиграфии (на 3- 4 неделе отказа от эутирокса) анализы на ТГ и антитела к ТГ будут значительно превышать нормы, то будет ли это показателем Mts от РЩЖ и можно ли в таком случае уже не делать диагностическую сцинтиграфию с I-131, а сразу отправиться на радиойодтерапию?

1. Да подождите с оглушением
Вначале новый ТГ и ТТГ
2. Отказу от тироксина есть альтернатива - тироджин

Добрый вечер.
Появились новые обследования и опять обращаюсь к Вам за консультацией.

На 2 сентября назначена радиойодтерпаия. С 05.08.2019 отказ от приема эутирокса. В связи с госпитьализацией на РЙТ была сделана сцинтиграфия щитовидной железы, МСКТ органов грудной клетки и сданы анализы на ТГ и антитела к ТГ.

Сцинтиграфия щитовидной железы от 20.08.2019:определяется распределение индикатора в шейной и головной областях, с закономерным усилением в районе слюнных желез. В типиной оне расположения ЩЖ выраженных участков фиксации индикатора не обнаружено. Минимальный уровень диссоциации распределения индикатора по шейной области обусловлен сосудистыми пучками шеи. Заключение: тиероэктомия. Данных за наличие остатков тироидной ткани в шейной области не получено.

МСКТ ОГК от 31.07.2019: Mts в тело Th6-позвонка (остеолитического типа) в динамике от 22.05.2019 без изменений.

ТГ и антитела к ТГ на 24 день отмены эутирокса:
ТГ - 2,0 нг/мл
АТ-ТГ - <3,00 МЕ/мл

ТТГ от 15.08.2019 (на 11 день отмены эутирокса) - 25,2.

Ранее (26.06.2019) делали сцинтиграфию скелета с Тс ПИРФОТЕХ: При остеосцинтиграфии в режиме всего тела получено зображение скелета в 2-х проекциях. Накопление РФП в костных структурах активное, распределение равномерное. В проекции Th3-Th9 правого грудинно-ключичного сочленения определяются очаги повышенной фиксации РФП. В проекции плечевых, локтевых, коленных суставов и стоп признаки воспалительных изменений. Заключение: Очаги повышенной фиксации РФП, вероятно метастатического характера.

В связи с результатами пройденных обследований у меня возникли вопросы:
1. ТГ и антитела к ТГ на стимуляции не нулевые, но достаточно низкие. Означают ли такие показатели анализов рецидив рака ЩЖ или метастазы возникли от рака сигмовидной кишки?
2. Подскажите дальнейший алгоритм действий: надо ли делать РЙТ или повременить с РЙТ и начать лечиться стронцием или самарием?

1. Такое повышение не даёт убедительных оснований считать их источником косимые метастазы
2.при таком уровнен не предлагают РЙ