ВУИ: герпес и ЦМВ

[PIV]

Здравствуйте уважаемые коллеги.
Хотелось бы с Вами обсудить один случай.
У новорожденного ребенка 14 дней в крови выявлены иммуноглобулины G к герпесу 1 и 2 и к ЦМВ, иммуноглобулины М к этим инфекциям отрицательные. ПЦР в моче также отрицательные, в крови в работе. У матери положительные результаты иммуноглобулинов G к ЦМВ и ВПГ 1 и 2. У матери персистирующая эрозия шейки матки. Ребенок родился в асфиксии, с первых суток в реанимации, у него была выраженная тромбоцитопения до 60 тыс. получал тромбомассу. В настоящее время убедительных данных за течение инфекционного процесса нет. Как вы считаете данному больному необходимо проведение специфического лечения?
С уважением Ирина

[Ilya Safonov]

Я думаю не надо.

[V. ZAITSEV]

А что, в данном случае, Вы подразумеваете под «специфическим лечением»?

[Smagin Alexandr]

Ирина, в нашей клинике большой опыт диагностики и лечения детей с ЦМВИ и HVs-I-II типа. В данной ситуации, считаю, преждевременным проводить специфическое лечение, следует провести РИФ к данным вирусам ликвора (при имеющейся клинике энцефалита). Данный метод будет считаться самым достоверным. В любом случае ребенку необходимо проведение иммунокоррекции.

[PIV]

Уважаемые коллеги! Благодарю Вас за участие в дискуссии. К сожалению была в отпуске и поэтому опаздываю с ответами на Ваши ответы. Уважаемый В.Зайцев - специфическое лечение при ВПГ и ЦМВ? это проведение иммунокоррегирующей терапии при ЦМВ - цитотект, при ВПГ - проведение курса ацикловира. В дальнейшем при обследовании у матери IgM отрицательные, учитывая отсутствие кожных проявлений и улучшение состояния лечение специфического не проводилось. С уважением, Ирина

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Ирина!
Спасибо за ответ. (Я его, примерно, в таком плане и предвидел).
Если Вы не возражаете, давайте немного порассуждаем. Только, пожалуйста, не воспринимайте мой вопрос, как совет, а то, в очередной раз, боюсь вызвать негодование некоторых участников форума. Ирина, в таких случаях, как Вы описали (носительство патогенного агента) возможно была бы полезно просто профилактическое повышение (поддержание) общего иммунитета, а не применение столь узконаправленных препаратов, с большим количеством побочных эффектов?
Это ведь может существенно снизить вероятность каких-либо заболеваний ребенка. Причем, возможно, при этом необязательно оперировать лишь рекомендуемыми медикаментозными средствами, ведь как влияет та или иная терапия на иммунитет нетрудно лабораторно проконтролировать.
Разве плохо (кроме как для фармпроизводителя, конечно) если удастся снизить применение таких лекарств, как ацикловир или цитотект ?

[Smagin Alexandr]

Ирина, насчет носительства патогенного агента, согласен с г-ном Зайцевым - только иммунокорригирующая терапия, но нельзя забывать клиническую картину, в этом случае необходимо выявлять остроту процесса. В нашем центре мы проводим выявление низкоавидных антител к предполагаемому агенту (индекс авидности). Если ИА менее 30-32, то лечение просто необходимо! Как я уже писал, самым лучшим и недорогим способом (ПЦР стоит около 250р., а РИФ-около 100р.) будет выявления HVs и CMVI в ликворе.
Вообще, незнаю с чем это связано, но по нашему Омскому региону рост инфекционной патологии у новорожденных просто катастрофический, и продолжает увеличиваться вот уже 4-й год. С начала года только по нашему отделению реанимации прошло 5 генерализованных ЦМВИ с клиникой энцефалита, 5 генерализованных Герпетических инфекций с пневмонией и менингоэнцефалитом, а также 2 микст-инфекции(HVs+CMVI). Я не говорю о септических бактериальных процессах и хламидиозе. К тому же, у нас еще есть отделение интенсивной терапии, где проходит в 3 раза больше детей, чем через реанимацию! Хотя, знаю, что северные районы (Сургут, Нижневартовск и др.) живут совершенно спокойно. А, как в ваших регионах? Коллеги, поделитесь информацией.

[Smagin Alexandr]

Ирина, насчет носительства патогенного агента, согласен с г-ном Зайцевым - только иммунокорригирующая терапия, но нельзя забывать клиническую картину, в этом случае необходимо выявлять остроту процесса. В нашем центре мы проводим выявление низкоавидных антител к предполагаемому агенту (индекс авидности). Если ИА менее 30-32, то лечение просто необходимо! Как я уже писал, самым лучшим и недорогим способом (ПЦР стоит около 250р., а РИФ-около 100р.) будет выявления HVs и CMVI в ликворе.
Вообще, незнаю с чем это связано, но по нашему Омскому региону рост инфекционной патологии у новорожденных просто катастрофический, и продолжает увеличиваться вот уже 4-й год. С начала года только по нашему отделению реанимации прошло 5 генерализованных ЦМВИ с клиникой энцефалита, 5 генерализованных Герпетических инфекций с пневмонией и менингоэнцефалитом, а также 2 микст-инфекции(HVs+CMVI). Я не говорю о септических бактериальных процессах и хламидиозе. К тому же, у нас еще есть отделение интенсивной терапии, где проходит в 3 раза больше детей, чем через реанимацию! Хотя, знаю, что северные районы (Сургут, Нижневартовск и др.) живут совершенно спокойно. А, как в ваших регионах? Коллеги, поделитесь информацией.

[PIV]

Уважаемые коллеги! Спасибо за учатсие в дискуссии.
Ребенок получил иммунокоррегирующую терапию - свечи Виферон и ликопид.
Лирическое отступление. В нашем регионе определение инфекционных агентов методами ПЦР, конечно возможно, но только за счет родителей, на что они идут без особого желания.
В стационаре, возможность обследовать детей имеет только реанимация и то, при обосновании через главного врача и начмеда.
Так как мы работаем в условиях страховой медицины и лицензирования, а город у нас не областной, соответственно уровень лицензирования средний, соответственно и финансирование такое же. По нашим медико-экономическим стандартам обследование на внутриутробные инфекции нам не положено. А Родители, чуть-что сразу же жалобы в горздрав.
С уважением Ирина

[Smagin Alexandr]

Да-а-а, Ирина, тяжелый случай. Наши родители соглашаются охотнее, а наш начмед является внештатным
перинатологом-инфекционистом города. Поэтому нам легче. Но тогда, в конце 90-х, мы столкнулись
с такой-же проблемой, над которой сейчас бъетесь Вы. Администрация была недовольна тем,
что мы расширили диагностические критерии ВУИ, а когда стали сыпаться положительные анализы,
тут уже было не до шуток. При каждом стационаре, по закону должна быть фармкомиссия, которая
официально вводит дополнительным списком в реестр необходимые обоснованные лекарственные средства и обследования,
в этом случае ни одна страховая компания не прикопается.
О тех препаратах, что Вы пишете - это пройденный этап, эффекта абсолютно нет, и это доказано.
При ЦМВМ поможет только Цитотект (1фл.- почти 4000р.) 3 раза через день. При Герпесинфекции комплекс
Ацикловир (1фл. -400р.) курсом 21 день и Пентаглобин или Октагам (1фл.-3000р.) 4 дневным курсом
Вот такие ужасные цены. Ну, и как все, стараемся препараты делить среди 2-3 новорожденных.
Если Вас заитересуют наши наработки по лечению ВУИ, охотно поделюсь. В заключении хочу отметить,
что чем раньше выявлен агент и предпринята специфическая терапия и иммунокоррекция, тем легче проходит заболевание, а также
легче последствия, а они будут в любом случае.

[V. ZAITSEV]

Александр!
Возможные причины роста инфекционной патологии у новорожденных, освещены, например, в работе
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С уважением.
P.S. Вы считаете главным недостатком Ацикловира – его цену?

[Smagin Alexandr]

Уважаемый г-н Зайцев, да, я считаю Ацикловир препаратом который объективно снижает тяжесть герпетической пневмонии и энцефалита. По нашему опыту большая часть новорожденных улучшается уже на 4-5 сутки после начала терапии. Дозы препарата увеличиваем до 90мг/(кг*сут).
Всего доброго.

[V. ZAITSEV]

Александр!
Я ведь не об эффективности Ацикловира при герпетической пневмонии или энцефалите, в противном случае за него не дали бы Нобелевскую премию, а о его побочных эффектах.
Хотя и в плане эффективности, все больше сообщений о росте ацикловир-резистентных штаммов вируса, как следствие длительной противогерпетической профилактики, в том числе, может и матерью ребенка.
С уважением.

[Smagin Alexandr]

г-н Зайцев, спасибо за ссылку на статью. Прочитал, довольно интересная концепция.
Жаль, что раньше не попалась. На счет противовирусной терапии, согласен. Проблема в том, что Ацикловир,
пока в единственном числе и альтернативы ему, что-то не встречал.
Ну, а привыкание микроорганизмов к противомикробным препаратам будет всегда. Хотя действие Зовиракса меня
пока устраивает, положительные результаты сохраняются.
Теперь об осложнениях. Жаль, что нет возможности это исследовать. Но, единственное, могу отметить, что
препарат не настолько токсичен, как любой из антибиотиков.
С уважением, до встречи.

[V. ZAITSEV]

Александр!
Медикаменты на основе ацикловира действительно эффективные и наиболее известные (раскрученные) противогерпетические препараты. Но то, что «Ацикловир, пока в единственном числе и альтернативы ему нет» – далеко не так. Существуют и другие неплохо работающие, как медикаментозные, так и не медикаментозные методики.

А по поводу побочных действий препарата привожу выписку из регистра лекарственных средств:
Побочные действия: Головная боль, утомляемость, неврологические нарушения, одышка, тошнота, рвота, диарея, кишечная колика, повышение температуры тела, отеки, лимфоаденопатия, повышение уровня билирубина, мочевины, креатинина, транзиторное увеличение активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда. При в/в введении (особенно у пациентов с нарушением иммунитета) - возбуждение, нарушение сознания, летаргия, тремор, судороги, галлюцинации, психозы, кома; реакции в месте в/в введения - локальное воспаление, флебит. При наружном применении - эритема, шелушение (в месте длительного нанесения мази), чувство жжения, ожог.
Передозировка: Симптомы: головная боль, неврологические нарушения, одышка, тошнота, рвота, диарея, почечная недостаточность, летаргия, судороги, кома.
Лечение: поддержание жизненно важных функций, гемодиализ.

Кроме того, полагаю, что для Вас немаловажно знать о тератогенных эффектах препарата
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(статья, к слову, написана модератором форума по герпесу в нашем ДК).

P.S. И главное, что я стараюсь подчеркнуть на разных форумах. Попадание в организм вируса необходимая, но далеко недостаточная причина каких либо клинических его проявлений.
Развитие большинства заболеваний (речь, естественно, не только о герпесе) происходит при ослаблении каких-либо факторов неспецифической резистентности организма. Да и после заболевания, методики повышающие общую сопротивляемость организма способствуют более успешному лечению и снижают вероятность осложнений, побочных эффектов вне зависимости какую медикаментозную или хирургическую терапию Вы используете.
Именно поэтому мне странно слышать от врачей, что «неспецифическая резистентность организма для них абстрактное понятие, которое нельзя использовать в клинической практике», или что это понятие в медицинской литературе (в какой? зацикленной на лекарствах?) – «слово паразит».