Рецидивы тяжелой обструкции на фоне БА

lera210314 · #1 04.10.2019, 08:10

Здравствуйте, уважаемые консультанты!
Девочка,5.5 лет. Вес 18,2кг, рост 116. Родилась 7/8 по Апгар, 3220кг, 51 см.
Два года назад был поставлен диагноз БА легкой степени.
За этот период принимали Сингуляр (не вошли в ремиссию), фликсотид(вообще без реакции), пульмикорт в течение месяца по 0,
25 мг два раза в день.
Проявления- частый влажный продуктивный кашель на нагрузку, частый ринит и чихи в течение дня.
Последнее время проявления были слабые, редко пользовались ингалятором с Сальбутамолом или аналогами.
За последний месяц стали вечером часто появляться свистящие звуки в покое при дыхании.
Две недели назад за вечер поднялась высокая температура до 39.5, сухой кашель. За несколько часов развилась одышка, ребенку было тяжело выдохнуть, свист и хрипы были слышны на расстоянии. Приступ сняли беродуалом в дозе 10 капель на 6 часов, затем симптомы снова возвращались. Через два дня температура ушла, кроме кашля никаких проявлений болезни не было. Приступы снимали беродуалом. При повторном контрольном обращении к врачу на третий день болезни, сатурация-89%, врач испугалась и срочно отправила нас снова ингалироваться. Через неделю сатурация 100%, дыхание чистое.
Вчера(буквально 2 недели спустя от прошлого начала болезни) снова подъем температуры, тяжелая одышка, затруднение на выдохе. Других проявлений болезни нет. Врач по прошлой болезни ставит диагноз-может аллергия, а может бронхит. Ничего внятного вообще. Прописанные ею АБ,конечно, не пили, лечились только беродуал+пульмикорт.
Подскажите, пожалуйста:
1. Это разные вирусные болезни или такое проявление приступов астмы?(очень смущает высокая температура). С ее понижением уходит и свист и хрипы.
2. Какую базисную терапию посоветуете?(талон взяли к аллергологу, но хотелось бы альтернативного мнения. Кроме того врач очень осторожная, говорит о легкой форме и прям настойчиво не хочет выписывать пульмикорт...).
3. Можно ли уже пробовать проводить ФВД?Нас в больнице завернули как маленьких. Или не самый важный диагностический инструмент?
Заранее спасибо за помощь.

**Igoryaka** · #2 04.10.2019, 22:53

Здравствуйте!

1. Если обструкция проявляется во время ОРВИ (без температуры), то это может быть и вирус-индуцированная обструкция. Для БА должны быть приступы свистящего дыхания, одышка вне вирусных болезней , что Вы описываете, как и триггеры-аллергены. То есть, похоже на аллергическую БА.

Для подтверждения проводятся кожные тесты, уровни sIgE по крови.

2. Базисная терапия при более 4-х приступах в год рекомендована: низкие дозы ИГКС: будесонид (пульмикорт) как вариант. Через небулайзер или ручные варианты со спейсером (не для Пульмикорта, т.к. у "ручной флаконной" формы Пульмикорта механизм доставки реализуется силой вдоха).

Также у детей старше 5 лет в качестве базисной терапии могут применяться ИГКС + ДДБА (салметерол+флутиказон; формотерол+будесонид)

более 80% клинического эффекта достигается при применении
низких и средних доз, поэтому при их неэффективности (особенно при совместном применении с другими средствами базисной терапии, например, β2-агонистами длительного действия) необходимо повторно оценить технику ингаляции, приверженность пациента/родителей выполнению врачебных рекомендаций и провести ревизию диагноза.

Сингуляр (монтелукаст (блокаторы лейкотриеновых рецепторов)) рекомендованы как препараты второго выбора как альтернатива к ИГКС в низких дозах. Начало лечения ими не лучший вариант.

3. Для спирометрии минимальный возраст 4-6 лет, но ребенок должен уметь провести маневр форсированного выдоха, также повторить его. У детей 4-6 лет чаще проводят импульсную осциллометрию, tidal тест, пикфлуометрию. Они требуют меньших навыков

Также при нормальных показателях функции легких, но с наличием проявлений БА, рекомендуется исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку (6 минутный протокол нагрузки бегом).

Вопросы, которые важно обсудить с врачом на приеме:

- отягощена ли наследственность по аллергическим заболеваниям: у кого-нибудь из родственников есть ли астма, пищевая аллергия, атопический дерматит, реакция на животных, пыльцу, домашнюю пыль, лекарства
- отмечались ли какие-то проявления аллергии на первом году жизни ребенка
- наличие дома или на работе /детском саду/школе животных (кошки, собаки, грызуны, рыбки, птицы), ковров, пыли, плесени; курит ли кто-нибудь из окружающих;
- сколько раз в год, как длительно и какими инфекциями болел ваш ребенок
- отмечалась ли какая-то реакция на продукты питания, лекарства, животных в виде сыпи, крапивницы, отека, приступа удушья, бронхоспазма, слезотечения, ринореи или затруднения носового дыхания, чихания и зуда
- как Ваш ребенок переносит ежедневную физическую нагрузку (прогулки, бег, подъем по лестнице), занимается ли каким-либо видом спорта
- в какое время возникают симптомы (днем, ночью, определенный сезон) и как длительно у Вашего ребенка сохраняются симптомы

lera210314 · #3 05.10.2019, 18:23

Спасибо, огромное за ответ!
Из вашего сообщения, могу дополнить.
1. У папы ребенка-БА, причем была в ремиссии года 3-4, а последний год свистит постоянно, особенно в августе дичайшее проявление поллиноза.
2. У дочери sIgE был превышен 6 раз от нормы(точных цифр не помню, помню только это). Сдавали кровь на панель аллергенов. Из шкалы с 1 до 6 баллов, аллергия на кошку-5 баллов, собака-1,5, и лошадь около 1. Все остальное по 0. Скарификационные пробы тоже кроме кошки ничего не показали.
Из трав/деревьев слабое проявление на ольху.
3. До года не было никаких проявлений. До 3 лет была кошка, тк у ребенка был не прекращающийся ринит ( с 2,5 был ринит, все лоры утверждали, что на аллергию не похоже) все таки прошли анализы, кошку убрали.
4. На коже никогда не было никаких проявлений и нет.
5. Занимается танцами(легкая нагрузка), после активных прыжков и бега после 3-4 минут начинается кашель и активно чешет шею(на основании этого зуда папа и заподозрил в свое время наличие БА, тк у него так же зудит шея во время приступа).
6. Последнее время свист появляется вечером, влажно откашливает потом около недели.
Из настоящего- температура ушла еще вчера,те. была менее суток. Кашель глубокий влажный, но только когда порошу откашлять.
вопросы:
1. Могут ли это быть просто приступы БА (но не понимаю, насколько реально,что они проходят при повышенной температуре)?
2. Не можете дать совет, как научить ребенка правильно дышать в пикфлоуметр?(есть дома, но она выдыхает только щеками(()
3. Так как пробы 1,5 года назад показали отрицательную реакцию на все формы бытовой аллергии(плесень, грибы, пыль, пылевой клещ и пр), стоит ли повторить пробы сейчас, может ли появиться сенсибилизация сейчас?
Заранее за все спасибо!

**Igoryaka** · #4 05.10.2019, 21:59

Отлично! Вот как раз всю эту информацию нужно предоставить аллергологу. Можете распечатать тему, и показать, если доктор вменяемый.

1. Могут

2. Нужно при выдохе задействовать диафрагму, но это нужно делать на практике. Вот пример видео: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если не получится -не страшно, есть и другие способы оценки, описанные выше.

Как записывать дома данные пикфлуометрии

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3. Да, стоит повторить, могли быть и менее информативны 1,5 года назад.

П.С. В 1 сообщении пункт 1 "Если обструкция проявляется во время ОРВИ (без температуры)..." следует читать как (с температурой). Описка.

lera210314 · #5 06.10.2019, 06:26

Спасибо огромное! Вы очень помогли!!!

))

lera210314 · #6 21.10.2019, 08:03

И снова доброго дня. Посетили аллерголога.
Диагноз: БА легкой степени частично контролируемая. Прописан Пульмикорт 0,25 по 2 раза в день на месяц с переходом на монтелукаст по результатм лечения пульмикортом. Назначены анализы на иммуноглобулины и на сенсибилизацию к пыли. Результаты:
IGE-424(ghb норме до52)
IGA-194 (при норме 30-150)
IGG-1172(при норме 510-1260)
IGM-111,1(при норме 50-170)
Реакция на пыль-15,1 (высокая степень)(Ранее 2 скарификационные пробы и анализ на панель аллергенов не показывал никакой реакции на пыль...сейчас видно появилась и к ней сенсибилизация).
1. Насколько верно с Вашей точки зрения назначено лечение?
2. О чем может говорить повышенный уровень IGA? Теперь место себе не нахожу...(понимаю, что вопрос не к Вам,а к тому, кто назначил анализ, но хотелось бы второе мнение, тк ожидаю страшилок от доктора)
Заранее огромное спасибо за ответ!

**Igoryaka** · #7 22.10.2019, 01:06

IgE и клиники достаточно, все остальное не нужно.

1. Базисная терапия Пульмикорт ок, можно длительно. Монтелукаст - по необходимости, смотреть динамику на Пульмикорте.

2. Ни о чем. Не нужен. IgA к пыли совершенно бесполезен. Это неспецифичный показатель.

lera210314 · #8 22.10.2019, 11:20

Спасибо, что откликнулись Игорь Александрович. Пульмикорт уже принимаем, пока полет нормальный. Дыхание чистое. Но вчера резко заболел живот буквально на 5 минут и вечером тепература до 37,5, утром 37,4(не сбиваю).
Выше я писала про случаи коротковременной температуры(но только с одышкой), это уже 3 эпизод за месяц.
Врач симптомов не нашла никаких,кроме слегка красноватого горла. Живот спокойный, легкие чистые. Сдали ОАК. Вот по нему нам прописали АБ(я и сама неприятно удивлена, таких лейкоцитов у нас никогда не было и скачки температуры наталкивали на мысль о наличии засевшей инфекции).
Доктор источник не нашла(кстати, уши тоже смотрели) и смысла не видит. Сказала буквально "Просанируемся и забудем".
Прописан Супракс суспензия 7,2 мл 7 дней.
У нас в 2017г. был похожий эпизод с бактериальной кровью, температурой и непонятным источником. После этого очень волнует вопрос:
1. Имеет ли смысл искать источник бак. инфекции либо все таки забыть? Чем чревато потом такое бездействие?
2. Насколько подходящий АБ выписан в рамках нашей проблемы?
ОАК прикладываю. Заранее спасибо!

**Igoryaka** · #9 23.10.2019, 14:15

Только на усмотрение очного врача. Санировать непонятно что, так не делается. С легкими бакинфекциями без явной клинической картины организм может справляться сам.
Боли в животе у детей чаще функционального характера, самопроходящие.
Супракс (цефиксим) - цефалоспорин 3 поколения, антибиотик широкого спектра действия.

lera210314 · #10 12.12.2019, 08:05

Доброго дня, Игорь Александрович! Пишу в этой теме, чтобы не плодить. Пролечились пульмикортом,(1мес по 250 2 раза в день потом 3 недели по 1 разу в день) состояние значительно улучшилось, отдышки нет даже на нагрузку и мороз, как раньше.
Сейчас в гос. больнице аллерголог перевела нас на Бекламетазон до 6мес в ингаляциях по 100мкг 2 раза в день, якобы пульмикорт нельзя так долго. На фоне выявленной высокой сенсибилизации к пыли и шерсти кошки/собаки/лошади я задала вопрос по поводу АСИТ. На что получила ответ, что мы опоздали, если начинать то только в следующем октябре.
1. Насколько на ваш взгляд корректно выписано дальнейшее лечение?
2. Действительно АСИТ надо проводить только в определенное время года, либо надо добиваться сейчас? И стоит ли нам вообще делать АСИТ(есть ли у нас так сказать показания)?(ребенку в марте будет 6 лет).

lera210314 · #11 14.12.2019, 20:55

Подниму тему, очень важно Ваше мнение)

**Igoryaka** · #12 15.12.2019, 12:22

1. Такое лечение возможно. Пульмикорт длительно тоже можно, но если доктор выбрал такой вариант - смотреть динамику. И помните, чем лучше контролируется БА сейчас, тем больше вероятность, что в старшем возрасте она не проявится и войдёт в стойкую ремиссию ("переросли").

2. АСИТ самый эффективный метод в борьбе с аллергией. Сейчас самое оптимальное время для начала. Либо доктор не видит целесообразности, так как время сейчас отличное.

lera210314 · #13 15.12.2019, 13:35

Спасибо огромное за ответ!!!
Никак не можем контролировать без ингаляций..Неделю отходили в сад, прекратив постепенно терапию, в субботу опять обструкция( Причем нет ни насморка, ни красного горла, началось все с сухого кашля и чесания шеи, будто сильный аллерген встретила. Снова начали терапию.
Буду настаивать на АСИТ под прикрытием терапии. С Наступающими праздниками!

lera210314 · #14 24.12.2019, 13:06

Доброго дня, Игорь Александрович!
Обратились мы повторно к доктору с просьбой начать АСИТ(по крови вывлена реакция на домашнюю пыль). К сожалению, на препарат в больнице реакции нет (на домашнюю пыль),доктор сказал серия не очень хорошая мало у кого на нее реакция,приходите весной... Снова вышла реакция яркая на кошку.Немного на кролика, собаку, морскую свинку...Сам тест контроль очень бледный, совсем без покраснения.(кожа у дочери смуглая, упругая)Фото приложу.
1. Ждать новой партии препарата и пробовать проводить пробы с ней? Больше нет выхода? Нет лечения от аллергии к кошке?
2. Может ли поддерживаться так сказать аллергия, если ребенок в саду контактирует с теми, у кого дома кошка? Как можно минимизировать последствия?(не ходить в сад или просто почаще мыть руки,умываться,...какие можете дать рекомендации?
3. Есть ли вероятность, что неверно провели пробы, тк контрольная полоска очень бледная? Может недостаточно процарапали первые полоски? Второе фото будет с первой контрольной полоской, потом ниже на пыль и клеща.Заранее спасибо за ответ.

lera210314 · #15 20.10.2020, 07:50

Доброго дня. Прошел почти год после последних анализов. Сейчас были проведены кожные пробы:
проявилась яркая реакция на кошку и на собаку(собака была до этого слабая реакция)
слабая реакция на пыль и клеща (не для лечения, как выразилась доктор)
Доктор сказала что можно проводить АСИТ аллергоидами, если по крови покажет высокий показатель на пыль. Сдали анализы
IgE-369, норма 0-52
на пыль -9,09( высокий 3.05-17.49)класс 3, есть и выше классификация.
Класс 4, 5,6(там за 100 показатель).На фоне такой классификации наш показатель кажется даже низким.
Ровно год назад был показатель 15.7.
В целом летом было хорошее состояние, осенью обострение, часто чихает, кашляет, чешет шею, уши и горло, на нагрузку сразу свистит.
Прописали базис-Пульмикорт турбухалер на 6 мес.
Имеет ли смысл при таких показателях на пыль проводить АСИТ? Лечение трудоемкое и длительное. Не хотелось бы мучать ребенка.(дико боится уколов).Заранее спасибо за ответ!