Ðåçóëüòàòû
Öèòàòà:
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñèìïòîìîâ ýíäîìåòðèîçà
Äîëæíîå îáó÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùåè̆ ëàïàðîñêîïè÷åñêîè̆ õèðóðãè÷åñêîè̆ òåõíèêå ðàññìàòðèâàþò â êà÷åñòâå æèçíåííî âàæíîãî ôàêòîðà, ïîñêîëüêó ñóùåñòâóþò âåñêèå äîâîäû â ïîëüçó ñòàíäàðòèçàöèè îïûòà è íàâûêîâ õèðóðãîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñëîæíûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèè̆ ïðè ýíäîìåòðèîçå. Ðåøàþùèå òðåáîâàíèÿ ïðè ïëàíèðîâàíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîè̆ õèðóðãèè âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå: õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü âûïîëíåíîâ ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèÿõ, ãàðàíòèðóþùèõ ïðåäîïåðàöèîííîå êîíñóëüòèðîâàíèå; ïðîâåäåíèå òùàòåëüíîè̆ õèðóðãè÷åñêîè̆ ýêñïåðòèçû (÷òîáû ãàðàíòèðîâàòü, ÷òî íàäëåæàùàÿ â äàííûõ óñëîâèÿõ ïðîöåäóðà ïðîâîäèòñÿ ñàìûì îïûòíûì õèðóðãîì è â íàèáîëåå ïîäõîäÿùåå âðåìÿ); èìåþòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèå òåõíè÷åñêèå ðåñóðñû; è îñóùåñòâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîå íàáëþäåíèåçà ïàöèåíòêîè̆ ïîñëå îïåðàöèè.Âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýòî âîçìîæíî, ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ëàïàðîòîìèåè̆.
 ñëó÷àÿõ áîëåå òÿæåëîãî ýíäîìåòðèîçà îñîáåííî âàæíî, ÷òîáû õèðóðãè, ïëàíèðóþùèå îãðàíè÷åííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íà íà÷àëüíîì ýòàïå, îáðàòèëèñü áû ê áîëåå îïûòíîìó õèðóðãó, ÷àñòî èìåþùåìó äåëî ñ ýíäîìåòðèîçîì, ïîñêîëüêó ïåðâîå îïòèìàëüíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, êàê ïîêàçàíî, ïðèíîñèò íàèáîëüøóþ âûãîäó (Abbottetal., 2004).
Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå ýíäîìåòðèîçà (ïóòåì ýêñöèçèè èëè àáëàöèè èëè îáîèõ ìåòîäîâ) − ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå ïåðâîè̆ ëèíèè äëÿ êóïèðîâàíèÿ ñâÿçàííîè̆ ñ ýíäîìåòðèîçîì áîëè (Jacobsonetal.,2009). Õîòÿ â ÐÊÈ íå óäàëîñü ïîäòâåðäèòü ïðåèìóùåñòâî ýêñöèçèè íàä àáëàöèåè̆ (Wrightetal., 2005; Healeyetal., 2010), åñòü åäèíîäóøíîå ñîãëàñèå ýêñïåðòîâ â ïîëüçó èññå÷åíèÿ ýíäîìåòðèîèäíûõ ïîðàæåíèè̆ òàì, ãäå ýòî òîëüêî âîçìîæíî, îñîáåííî ãëóáîêèõ ýíäîìåòðèîèäíûõ î÷àãîâ, êîòîðîå, êàê ïîëàãàþò áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ, äàåò áîëåå ïîëíîå èçáàâëåíèå îò çàáîëåâàíèÿ (Koninckxetal., 2012).
Òàêæå îáùåïðèçíàíî, ÷òî, äàæå ïîñëå óäàëåíèÿ ýíäîìåòðèîçà îïûòíûì õèðóðãîì, ÷àñòîòà ðåöèäèâèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ è ýíäîìåòðèîèäíûõ ïîðàæåíèè̆ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ îò 10% äî 55 % â òå÷åíèå 12 ìåñÿöåâ (Vercellinietal., 2009), ó îñòàëüíûõ æåíùèí ðåöèäèâû âîçíèêàþò â 10% ñëó÷àåâ åæåãîäíî â ïîñëåäóþùåì (Guo, 2009). Ðèñê òîãî, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïîâòîðíîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå âûøå ó æåíùèí ìîëîæå 30 ëåò íà ìîìåíò ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (Shakibaetal., 2008).
Ïåðâûå îïåðàöèè èìåþò òåíäåíöèþ ïðîèçâîäèòü íàèëó÷øèè̆ ýôôåêò, ÷åì ïîñëåäóþùèå îïåðàöèè; êóïèðîâàíèå áîëè â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ îòìå÷àåòñÿ â 83 % ñëó÷àåâ ïðîèçâåäåííûõ âïåðâûå ýêñöèçèè̆ ïî ñðàâíåíèþ ñ 53 % ñëó÷àåâ ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ (Abbottetal., 2004). Ïîýòîìó íóæíî èçáåãàòü ÷ðåçìåðíîãî ÷èñëà ïîâòîðíûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ïðîöåäóð.
Ðîëü äèàãíîñòè÷åñêîè̆ ëàïàðîñêîïèè áûëà ïîäâåðãíóòà ñîìíåíèþ, ïðåäñòàâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïðîâåñòè õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå ýíäîìåòðèîçà â ïðåäåëàõ êîìïåòåíòíîñòè õèðóðãà.
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ýêñöèçèÿ (öèñòýêòîìèÿ) ýíäîìåòðèîìû áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêîè̆ àáëàöèåè̆ (äðåíàæ è êîàãóëÿöèÿ), òàê êàê ýòî, âîçìîæíî,ñíèæàåò ðèñê ðåöèäèâèðîâàíèÿ ñèìïòîìîâ è ýíäîìåòðèîìû, õîòÿ ãëàâíîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëÿòü ìèíèìèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ îêðóæàþùåè̆ íîðìàëüíîè̆ òêàíè ÿè÷íèêà (Hartetal., 2008). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî áîëüøèíñòâî ýíäîìåòðèîèäíûõ êèñò ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî âíå ÿè÷íèêîâûìè ïî ñâîåè̆ ïðèðîäå, ñèñòåìàòè÷åñêàÿ öèñòýêòîìèÿ, âûïîëíÿåìàÿ äàæå âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûìè õèðóðãàìè, ñíèæàåò îáúåì ÿè÷íèêîâ (Biacchiardietal., 2011). Çíà÷åíèå ìíîãîñòóïåí÷àòîè̆ ïðîöåäóðû (õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì èíãèáèðóþùåè̆ ìåäèêàìåíòîçíîè̆ òåðàïèè) òðåáóåò äàëüíåè̆øåè̆ îöåíêè, îñîáåííî â ñëó÷àå êðóïíûõ îáðàçîâàíèè̆â îáëàñòè ÿè÷íèêîâ (Tsolakidisetal., 2010).
Õîòÿ ÊÎÊ ñíèæàþò ðèñê ðåöèäèâà ýíäîìåòðèîìû ïîñëå îâàðèàëüíîè̆ öèñòýêòîìèè (Seracchiolietal., 2010), èìåþùèåñÿ äîêàçàòåëüñòâà íå ïîääåðæèâàþò èñïîëüçîâàíèå êðàòêîñðî÷íûõ êóðñîâ ëå÷åíèÿ äî èëè ïîñëåîïåðàöèè â êîìáèíàöèè ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêèì óäàëåíèåì ýíäîìåòðèîçà ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ â îòíîøåíèè áîëè èëè ÷àñòîòûðåöèäèâîâ (Furnessetal., 2009).
Ðàçíûå ïîäõîäû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ãëóáîêîãî ýíäîìåòðèîçà. Äèëåììà ñîñòîèò â òîì, ÷òî íåïîëíàÿ ðåçåêöèÿ ìîæåò ñíèçèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â îòíîøåíèè ñèìïòîìîâ (Vercellinietal., 2006), îäíàêî ðàäèêàëüíûå âìåøàòåëüñòâà óâåëè÷èâàþò ðèñê òÿæåëûõ îñëîæíåíèè̆, òàêèõ êàê ïîðàæåíèå óðåòðû èëè ïðÿìîè̆ êèøêè (Koninckxetal., 1996).
Âñå åùå íåäîñòàåò äîêàçàòåëüñòâ, ÷òîáû ðàçðàáîòàòü íàèëó÷øèè̆ õèðóðãè÷åñêèè̆ ïîäõîä ïðèëå÷åíèè ãëóáîêîãî ýíäîìåòðèîçà. Ïðè ýíäîìåòðèîçå êèøå÷íèêà õèðóðãè÷åñêèå âîçìîæíîñòè âêëþ÷àþò «ñáðèâàíèå», êðóãîâóþ ýêñöèçèþ èëè ýêñöèçèþ ñåãìåíòà êèøêè è ðå-àíàñòîìîç. Âìåñòî òîãî, ÷òîáû ñðàçó íà÷àòü ëå÷åíèå ñ îïåðàöèè íà êèøå÷íèêå, ïðåäñòàâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì ñíà÷àëà ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü íàçíà÷åíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ. Ðåøåíèå îá îïåðàöèè íà êèøå÷íèêå äîëæíî ñîñòîÿòüñÿ òîëüêî íà îñíîâå îáùåãî ñîãëàñèÿ ïîñëå òùàòåëüíîãî ðàññìîòðåíèÿ âîçìîæíûõ ðèñêîâ ïðîòèâ âûãîäû òàêîãî ïîäõîäà, èäåàëüíî ïîñëå ìåæäèñöèïëèíàðíûõ êîíñóëüòàöèè̆ ïðåäîñòàâèòü íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ æåíùèíå î ïîòåíöèàëüíûõ õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèÿõ. Òîëüêî ïîñëå ýòîãî äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ îïåðàöèÿ íà êèøå÷íèêå îïûòíûìè ñïåöèàëèñòàìè â îáëàñòè ëàïàðîñêîïèè, èçáåãàÿ ëàïàðîòîìèè, êîãäà ýòî ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. ßñíî, ÷òî äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãëóáîêîãî ýíäîìåòðèîçà òðåáóåòñÿ ñïåöèàëüíûè̆ õèðóðãè÷åñêèè̆ îïûòè îïåðàöèè äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ.
Ïðîäîëæàåò îáñóæäàòüñÿ ðîëü ãèñòåðýêòîìèè è ïàðàëëåëüíîè̆ îâàðèýêòîìèè, òàê êàê èìååòñÿ ìàëî íàäåæíûõ äîêàçàòåëüñòâ ïî ýòîìó âîïðîñó, ÷òîáû ìîæíî áûëî ñîîáùèòü î íèõ ïðàêòè÷åñêèì âðà÷àì, íî åñëè òàêîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïðîâîäèòñÿ, òî îíî äîëæíî áûòü âûïîëíåíî ëàïàðîñêîïè÷åñêèì äîñòóïîì òàì, ãäå ýòî âîçìîæíî. Ðåçóëüòàòû íàáëþäàòåëüíûõ èññëåäîâàíèè̆ ñâèäåòåëüñòâóþò îá óëó÷øåíèè áîëè ó æåíùèí, êîòîðûå ïîäâåðãàþòñÿ ãèñòåðýêòîìèèïðè ýíäîìåòðèîçå IV ñòàäèè ïî êëàññèôèêàöèèr-ASRM (Fordetal., 2004), íî ýòî ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ íàëè÷èåì ñî÷åòàííîè̆ ïàòîëîãèè, íàïðèìåð, àäåíîìèîçà.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ñèìïòîìîâ ýíäîìåòðèîçà
Àâòîðû êîíñåíñóñà ïðîèçâîëüíî îïðåäåëèëè â êà÷åñòâå ïåðâîè̆ ëèíèè òåðàïèè òå ïðåïàðàòû, êîòîðûå áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ ðàññìàòðèâàþòïðè íàçíà÷åíèè ýìïèðè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, à ïðåïàðàòû âòîðîè̆ ëèíèè ïðåäïî÷èòàþò íàçíà÷àòü ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ìîæåò ðóòèííî èñïîëüçîâàòüñÿâ êà÷åñòâå àäúþâàíòíîè̆ òåðàïèè ïî îòíîøåíèþ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ äî èëè ïîñëå îïåðàöèè, â êà÷åñòâå îòäàëåííîãî êóðñà ëå÷åíèÿ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà èëè ìîæåò âõîäèòü â ðàçðàáîòàííóþ äîëãîñðî÷íóþ ñòðàòåãèþ ëå÷åíèÿâ öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ýíäîìåòðèîçà èëè ýíäîìåòðèîèäíûõ êèñò ÿè÷íèêîâ (Vercellinietal., 2013).
Íåäîðîãèå, ëåãêî äîñòóïíûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ, òàêèå êàê ÍÏÂÑ (Allenetal., 2009), äðóãèå àíàëãåòèêè (âêëþ÷àÿ ïàðàöåòàìîë ñ öåëüþ ýôôåêòèâíîãî êóïèðîâàíèÿ áîëè), ÊÎÊ è ïðîãåñòèíû ðàññìàòðèâàþòñÿ â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîè̆ ëèíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííîãî ýíäîìåòðèîçà (Davisetal., 2007; Haradaetal., 2008; Guzicketal., 2011; Vercellinietal., 2011);
ÊÎÊ îñîáåííî ýôôåêòèâíû äëÿ ìèíèìèçàöèè ðèñêà ðåöèäèâîâ ýíäîìåòðèîìû ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî óäàëåíèÿ êèñò (Seracchiolietal., 2010).
Ïðîãåñòèíû ñ äîêàçàííûì â ÐÊÈ ýôôåêòîì è ñïåöèôè÷åñêèì ïîêàçàíèåì äëÿ ëå÷åíèÿ ýíäîìåòðèîçà, òàêèå êàê ìåäðîêñèïðîãåñòåðîíààöåòàò(Crosignanietal., 2006; Schlaffetal., 2006), íîðýòèñòåðîí (Vercellinietal., 2011; Brownetal., 2012) è äèåíîãåñò (Cossonetal., 2002; Haradaetal., 2009; Momoedaetal., 2009; Kî̈hleretal., 2010;Strowitzkietal., 2010a, b, 2012; Petragliaetal., 2012) òàêæå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîè̆ ëèíèè ñ ó÷åòîì ðàçëè÷íûõ ïðîôèëåè̆ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýòèõ ïðåïàðàòîâ. Âàæíî îáñóäèòü ïîòåíöèàëüíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ñ æåíùèíîè̆ ïåðåä ïðåäëîæåíèåì òåðàïèè, ðåêîìåíäóåòñÿ òàêæå îñóùåñòâëÿòü òùàòåëüíûè̆ êîíòðîëü ÷åðåç ðåãóëÿðíûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè ïîñëå åå íàçíà÷åíèÿ.
Òåðàïèÿ âòîðîè̆ ëèíèè ìîæåò âêëþ÷àòü àÃíÐà (Brownetal., 2010) ñ ðóòèííûì äîáàâëåíèåì âîçâðàòíîè̆ òåðàïèè â âèäå ïðåïàðàòîâ äëÿ ÇÃÒ (Farmeretal., 2009), ËÍÃ-ÂÌÑ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèè̆ äëÿ îöåíêè èõ ýôôåêòèâíîñòè è îòíîñèòåëüíîè̆ ýôôåêòèâíîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ñðåäñòâàìè (Abou-Settaetal., 2006), äåïî-ôîðìû ïðîãåñòèíîâ, õîòÿ ïðîôèëè èõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ óñóãóáëÿåò òÿæåñòü òàêîãî ëå÷åíèÿ (Bayogluetal., 2011) è îïèîèäíûå àíàëãåòèêè.
Äðóãèìè âîçìîæíûìè ñðåäñòâàìè äëÿ òåðàïèè âòîðîè̆ ëèíèè ìîãóò áûòü ïàðåíòåðàëüíûå êîìáèíèðîâàííûå îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, òàêèå êàê òðàíñäåðìàëüíûå ïëàñòûðè è âàãèíàëüíûå êîëüöà (Vercellinietal., 2010).
Äàíàçîë è ãåñòðèíîí ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ, íî òÿæåñòü òàêîãî ëå÷åíèÿ óñóãóáëÿåòñÿ àíäðîãåííûìè ýôôåêòàìè ýòèõ ïðåïàðàòîâ (Selaketal., 2007), çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ïîáî÷íûå ýôôåêòû îòñóòñòâóþò, à äðóãîå ëå÷åíèå îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì. Âîïðîñû ïðèåìëåìîñòè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ òàêæå äîëæíû áûòü òùàòåëüíî îáñóæäåíû ñ æåíùèíîè̆.
Ãèïîòåòè÷åñêè, ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîãëà áû áûòü ýôôåêòèâíûì âàðèàíòîì ëå÷åíèÿ, ïîìîãàþùèì êîíòðîëèðîâàòü èçìåíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ äåíåðâàöèåè̆ è ðå-èííåðâàöèåè̆ òàçîâûõ íåðâîâ, êîòîðûå, êàê ïîëàãàþò, ïðåäøåñòâóþò ïîâûøåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè öåíòðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè áîëè è ðàçâèòèþ õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Èñïîëüçîâàíèå ëå÷åíèÿ, íàïðèìåð ÊÎÊ, ìîæåò áûòü äëèòåëüíûì, îäíàêî íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ âîçìîæíîñòåè̆ ìåäèêàìåíòîçíîãî âìåøàòåëüñòâà ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî áîëüøèíñòâî ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ ýôôåêòèâíî òîëüêî ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè è ïðèçíàêè ýíäîìåòðèîçà ÷àñòî âîçâðàùàþòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ.
|
|