3 замерших в ранние сроки беременности - необходимость обследования на АФС и др.обсл.

[Yaninaya]

Здравствуйте!
Ж., 30лет, 170см, 53кг. Мес.с 11. лет, цикл 23-50 дней, в среднем 35дней, регулярный, обильность средняя, болезненные. Последние мес.28.08.2009. Абортов 0, родов 0. Лапароскопический диагноз 03.09.2007: Эндометриоидная киста левого яичника (50мм). Хронический сальпингит справа. СПКЯ. Трубы проходимы.
После удаления кисты от левого яичника остался 1см. Лечение эндометриоза после лапароскопии - 3 мес.бусерелин, 3мес непрерывно жанин.

После этого было 3 неразвивающиеся беременности, замирали на 5й акушерской неделе, ХГЧ дорастал максимум до 223.
Возможно, неразвивающихся беременностей было больше, и возможно они были до лапароскопии, т.к. бывали задержки, при которых тесты не делала и ХГЧ не сдавала, а фактически "выкидыш" проходит в виде чуть более обильных чем обычно месячных, в первые пару дней со сгустками.
ЧАВО по АФС и привычному невынашиванию прочла.
Супругу 34г, трижды сдавал СГ, март 2007 - все в норме, май 2008 дважды в разных лабораториях - не в норме подвижность А+В - 35% (от 50%), и морфология - нормальных 38% (от 50%).
Группа крови у обоих III(+).
Хочу уточнить у Вас, можно ли мой случай назвать "привычным невынашививанием"? Если да, значит мне следует начинать обследование?

По обследованиям при привычном невынашивании для себя отметила то, что не обследовано. Хочу уточнить, как Вы считаете, насколько целесообразны эти исследования и задать по ним вопросы:
1) "Анализы на ИППП (метод ПЦР и ИФА), именно цитомегаловирус, герпес, хламидии, уреаплазма, микоплазма, токсоплазма, гарднереллы" - что информативней сначала сдать, мазки на ПЦР, а потом если что-то выявлено - то и кровь на антитела IM IG? Или нужно сдавать сразу мазки на ПЦР + кровь на Ат IG IM?
Через какое время от последнего выкидыша можно сдавать, можно ли сдать до него? Антибиотики послед.раз применялись в апр.2009.
2) Сахар крови периодически проверяю, результат ближе к верх.границе нормы, у бабушки СД 2 типа, приобретенный. Следует ли мне сдать сахар крови с нагрузкой?
3) Кариотип, групповая совместимость - что конкретно нужно сдать, вместе с супругом?
4) "Имеет смысл исследовать АФА при трех и более последовательно замерших в ранние сроки беременностях" - я должна сдать только антитела к фосфолипидам, или ВА, АКЛ, антитела к бета-2-гликопротеину-1? Нужно ли сдавать гемастозиограмму, антитела к ХГЧ? Сдавать вне зависимости от того, как давно был последний выкидыш? Можно ли сдавать во время него?

Мои сопутствующие диагнозы: в детстве, в 4г вырезали аппендицит, похоже эта операция подпортила мне правую трубу. Близорукость -7,5, небольшая брагикардия, рефлюкс-эзофагит (не сильный), хр.гастрит без атрофии.

Данные о трех неудавшихся беременностях:
Первая. 24.10.2008 самопроизвольный выкидыш в 3,5нед от зачатия, чистка на след.день. ХГЧ накануне был 84.
Вторая. 28.08.2009 самопроизвольный выкидыш через 18дней от зачатия, ХГЧ накануне 209.
Третья. В след.цикле (текущем цикле в данный момент) забеременела, овуляция по БТ была в какой-то из дней 14-19сент., 2ю фазу и далее поддерживала дюфастоном, утрожестаном:
1.10 12-17ДПО ХГЧ 63,30, прогестерон 18,83 нг/мл (1й трим 16,4-49)
5.10 16-21ДПО ХГЧ 218,17 - укладывается в динамику, прогестерон 30,08 нг/мл
9.10 20-25ДПО ХГЧ 223,22 - почти не вырос за 4 суток, прогестерон 13,19 нг/мл
10.10 21-26ДПО ХГЧ 170,7 - упал, прогестерон 15,82 нг/мл.
Сегодня отменяю поддержку. Мес.придут в течение неск.дней.

[LupusDoc]

Сообщение от Yaninaya

Хочу уточнить у Вас, можно ли мой случай назвать "привычным невынашививанием"? Если да, значит мне следует начинать обследование?

Вопрос не вполне тривиален. Вообще, для утверждения о привычном невынашивании требуется подтверждение прекращения развития жизнеспособного эмбриона, причем основным считается подтверждение на УЗИ, насколько можно понять из Вашего поста подтверждения жизнеспособной беременности по УЗИ не было ни разу.

Из перечисленных обследований имеет смысл выполнить кариотипирование обоих супругов, исследование на инфекции (нет смысла делать и ПЦР и ИФА, достаточно ПЦР).
Показаний к обследованию на АФС не описано.

[Yaninaya]

Уважаемый LupusDoс!

Да, неизвестно, жизнеспособными ли были эмбрионы, и были ли вообще эмбрионы, т.к ХГЧ никогда не дорастал до 1000 - при котором беременность была бы видна на узи. Но что 3 беременности были - подтверждено анализами на ХГЧ и тестами на беременность. Их можно назвать биохимическими беременностями, т.к они прерывались через несколько дней от задержки мес., если бы я не делала тесты/не сдавала ХГЧ, я не знала бы, что они были.

Я по списку в ЧАВО подготовила для себя список инфекций, мазок на ПЦР на которые сдам после этих мес./выкидыша, который произойдет в течение ближайших неск.дней:

Вирус Эпштейна - Барр (EBV), Микоплазма (mycoplasma hominis), Хламидия (Сhlamydia trachomatis), Вирус простого герпеса I, II типов (Herpes I/II), Цитомегаловирус (Сytomegalovirus, CMV), Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum), Гарднерелла (gardnerella vaginalis), Токсоплазма (Toxoplasma gondii).

Все ли нужно? Я так поняла, листерии не нужно, т.к они могут повреждать беременность не ранних сроков, а 3го трим. И если мазки на флору всегда хорошие, нужно ли сдавать на гарденеллу?

В 2007г. сдавала мазки на ПЦР микоплазмы, ЦМВ, посев на имп. оборудовании на уреоплазму и микоплазму, ПИФ мазок на хламидии. Нужно ли их пересдавать если были отр.результаты?

Правильно ли я поняла, АФА могут повреждать беременность ранних сроков недели с 6й, когда уже есть с/б у эмбриона, а т.к у меня беременности прерывались на 5й неделе, АФА можно не проверять? Но все-таки не может ли такая ситуация с беременностями быть связана с нарушениями в коагулограмме, может стоит ее проверить (никогда не проверяла)? Вне зависимости от этого, в каких дозах мне показан прием фолиевой кислоты при планировании и наступлении беременности? Я принимала ее по 0,001г. в день в течение последнего цикла.

По поводу эндометриоза, от лечения прошло больше года, возможно ли, что эмбриотоксические антитела благодаря нему в крови уже активизировались и подавляют развитие очередных беременностей?

По поводу анализа на кариотип, подскажите, пожалуйста, как он точно называется?

[LupusDoc]

Сообщение от Yaninaya

Да, неизвестно, жизнеспособными ли были эмбрионы, и были ли вообще эмбрионы, т.к ХГЧ никогда не дорастал до 1000 - при котором беременность была бы видна на узи. Но что 3 беременности были - подтверждено анализами на ХГЧ и тестами на беременность. Их можно назвать биохимическими беременностями, т.к они прерывались через несколько дней от задержки мес., если бы я не делала тесты/не сдавала ХГЧ, я не знала бы, что они были.

В таком случае говорить о привычном невынашивании не приходится, поскольку неизвестно, была ли беременность с жизнеспособным эмбрионом или организм избавлялся от нежизнеспособного продукта зачатия.

АФА могут повреждать беременность ранних сроков недели с 6й, когда уже есть с/б у эмбриона, а т.к у меня беременности прерывались на 5й неделе, АФА можно не проверять?

Проверять АФА показаний нет.

Но все-таки не может ли такая ситуация с беременностями быть связана с нарушениями в коагулограмме, может стоит ее проверить (никогда не проверяла)?

Показаний к исследованию коагулограммы Вы не описываете.

Вне зависимости от этого, в каких дозах мне показан прием фолиевой кислоты при планировании и наступлении беременности? Я принимала ее по 0,001г. в день в течение последнего цикла.

В принципе, это достаточная доза, можно рассматривать увеличение до 3-4 мг в первом триместре.

По поводу
эндометриоза, от лечения прошло больше года, возможно ли, что эмбриотоксические антитела благодаря нему в крови уже активизировались и подавляют развитие очередных беременностей?

Не понял, о каких-таких эмбриотоксических антителах речь?

По поводу анализа на
кариотип, подскажите, пожалуйста, как он точно называется?

Так и называется - кариотипирование.

Вопросы об инфекциях оставим для ответа другим специалистам.

[Yaninaya]

По поводу фолиевой учту. Кариотипирование сдадим.
Подскажите, какие, например, могут быть показания к исследованию коагулограммы?

Сообщение от LupusDoc

Не понял, о каких-таких эмбриотоксических антителах речь?

- я подразумевала АТ к ХГ, ДНК, КЛ - они называются эмбриотоксическими в некоторой мед.литературе, теперь вижу, это название здесь не является грамотным

[LupusDoc]

Сообщение от Yaninaya

Подскажите, какие, например, могут быть показания к исследованию коагулограммы?

• Спонтанная кровоточивость
• Перенесенные или активные тромбозы
• Семейная история тромбозов/тромбоэмболий

[Yaninaya]

Сообщение от LupusDoc

• Семейная история тромбозов/тромбоэмболий

У бабушки было два инсульта. У мамы варикозное расширение вен. У меня тоже есть.С такий семейной историей показано ли мне исследование коагулограммы?

Нужна ли мне консультация генетика перед кариотипиванием? Или после получения результатов?

[LupusDoc]

Сообщение от Yaninaya

У бабушки было два инсульта. У мамы варикозное расширение вен. У меня тоже есть.С такий семейной историей показано ли мне исследование коагулограммы?

Нет.

Нужна ли мне консультация генетика перед кариотипиванием? Или после получения результатов?

Как правило, для назначения кариотипирования и интерпретации результатов требуется консультация генетика.

[Yaninaya]

Уважаемые гинекологи,

подскажите, пожалуйста, в связи с произошедшими 3 выкидышами биохимических Б какие анализы на инфекции мне необходимо сдать?

По списку в ЧАВО подготовила для себя список инфекций, мазок на ПЦР на которые сдам после этих мес./выкидыша, который произойдет в течение ближайших неск.дней:

Вирус Эпштейна - Барр (EBV), Микоплазма (mycoplasma hominis), Хламидия (Сhlamydia trachomatis), Вирус простого герпеса I, II типов (Herpes I/II), Цитомегаловирус (Сytomegalovirus, CMV), Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum), Гарднерелла (gardnerella vaginalis), Токсоплазма (Toxoplasma gondii).

Все ли нужно? Я так поняла, листерии не нужно, т.к они могут повреждать беременность не ранних сроков, а 3го трим. И если мазки на флору всегда хорошие, нужно ли сдавать на гарденеллу?

В 2007г. сдавала мазки на ПЦР микоплазмы, ЦМВ, посев на имп. оборудовании на уреоплазму и микоплазму, ПИФ мазок на хламидии. Нужно ли их пересдавать если были отр.результаты?

[Yaninaya]

Уважаемые гинекологи,
необходима консультация по ситуации после выкидыша.

09.10 ХГЧ 223,22
После отмены поддержки (утрожестан 100 мг последний раз утром 10.10), началась мазня 12.10 с выраженной болью справа, ночью боль переместилась посередине и месячные пошли сильнее.
13.10 боль была оч сильная, пришлось принять Спазган 1т, вышли плотные кровавые куски
14.10 ХГЧ 44,74
15.10 УЗИ не показало признаков ни Б, не ВБ. Обнаружили миому, которую ранее ни на одном УЗИ не видели (врачи и аппараты разные).Выделения с резким неприятным запахом.
16.10 гинеколог женской консультации провела осмотр, мазок не брала, назначила тинидозол 2г однократно с повтором на 3 и 5 дни. Тошнота (без рвоты) от антибиотика.
18.10 тинидозол 2г, тошнота (без рвоты).

Сегодня (19.10) мазня не прекратилась, светло-коричневые, запах такой же резкий. Беспокоят терпимые тянущие боли справа, дискомфорт во влагалище, резкий запах выделений, несмотря на антибиотик.

1) Правильно ли мне был назначен антибиотик?
2) Можно ли сдать мазок при небольшой мазне?
3) Какие ещё анализы мне нужно сдать и какие лекарства мне необходимы, чтобы прийти в норму после выкидыша?

[R_Askerov]

Сообщение от Yaninaya

16.10 гинеколог женской консультации провела осмотр, мазок не брала,

Без данных осмотра нельзя сказать о правомерности назначения тинидозола

Сегодня (19.10) мазня не прекратилась, светло-коричневые, запах такой же резкий. Беспокоят терпимые тянущие боли справа, дискомфорт во влагалище, резкий запах выделений, несмотря на антибиотик.

Возможно, речь идет об остром эндометрите, но необходим очный осмотр

1) Правильно ли мне был назначен антибиотик?

Для лечения эндометрита - неправильно, недостаточно. В зависимости от тяжести Вашего состояния, которое можно оценить при очном консультировании, в случае установления диагноза Острый эндометрит, Вам показана сочетанная терапия или внутривенно/внутримышечно, или в таблетках.

2) Можно ли сдать мазок при небольшой мазне?

Можно, даже и во время кровотечения

3) Какие ещё анализы мне нужно сдать и какие лекарства мне необходимы, чтобы прийти в норму после выкидыша?

Минимально - необходим осмотр в зеркалах и гинекологический осмотр
Максимально - биопсия эндометрия

С уважением, Роман Аскеров

[Yaninaya]

Уважаемый R_Askerov!

Я поняла Вас, что необходим в первую очередь осмотр. Он был 16.10 врачом ЖК. Следующий только 26.10. Если ситуация действительно серьезная, то не хотелось бы её усугублять откладыванием обращения к врачу до 26.10.
Сегодня выделения такие же - небольшие коричневые с запахом. В ночь со вчера на сегодня просыпалась от того, что вся в поту. Утром темпиратура тела 36,7, вечером 37. Днём было заметное головокружение, пришлось посидеть на скамейке 5 мин, потом постепенно прошло.
Могут эти симптомы говорить об остром эндометрите?

Ниже данные УЗИ 15.10 (в тот день выделения уже были с запахом) возможно прояснит картину:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[R_Askerov]

Могут
Обратитесь к другому врачу, возможно также привлечь к осмотру и в Вашей консультации в присутствии Вашего доктора другого врача или заведующего.
До 26.10 откладывать обращение нельзя. Вы нуждаетесь в коррекции лечения уже сейчас.
Во время консультации настаивайте на внимательном отношении к Вашей проблеме, сообщите подробно о своем состоянии и последовательности изменения самочувствия

[Yaninaya]

Уважаемый R_Askerov, та ситуация закончилась хорошо, врач при повторном осмотре не заподозрил острый эндометрит, состояние вскоре нормализовалось.

Дополнение к анамнезу, описанному в первом посте:
01.10.2009 в 2нед от зачатия в третью (последнюю) неудачную беременность: ТТГ 2,05 мкМЕ/мл (0.35 - 4.94), Св.Т4 12.66 пмоль/л (9.01 - 19.05).
После третьего выкидыша: 24.10.2009 сделала прививку от краснухи (не было иммунитета).
Сдала рекомендованные здесь анализы (оговорюсь, определилась с ними по списку в ЧАВО и рекомендаций в начале этой темы, остальное из этого списка было исследовано ранее и не имеет отклонений от норм):
18.10.2009 - спустя месяц после антибиотика:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мазок - Посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам - При исследовании этиологически значимая микрофлора не выделена.
13.11.2009 общ.мазок - в норме.
25.12.2009 Кариотипы мой и мужа в норме (так ответили по телефону, рез.еще не забрала).
Консультация генетика. Генетик в связи с невынашиванием заставила пройти врачей 4 специальностей, каждый из которых направляли на непонятной нужности анализы. Т.к без этого мы не могли беспл.сдать на кариотипы, мне пришлось сдавать эти анализы, приведу здесь некоторые кратко:
Спустя 2мес после выкидыша:
09.12.2009 - антитела к кардиолипину, фосфолипидам класса IgM, IgG не обнаружены, показатели коагулограммы в норме, кроме АЧТВ - немного завышен 37с (норма 26-36):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
10.12.2009 23дц пролактин 495,90 мкЕд/мл (102-496), анти-ТПО 0,05 МЕ/мл (норма <5,61)
14.12.2009 Волчаночный антикоагулянт отриц, АЧТВ 36сек (26-36).
Последнее узи 26дц 21.01.2010 (2я фаза):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Итог: причина 3 невынашиваний ранних сроков не найдена.

Принимаю сейчас только фолиевую и йодомарин.

[Yaninaya]

Планируем беременность.
Хотелось бы прояснить вопросы:
*ГИДАТИДЫ*
Привожу протокол лапароскопии 3.09.2007 (9дц):
Лапароскопия, кистэктомия, биопсия яичника, ХСС
Лапароцентез через пупок. Пневмоперитонеум 3000мл СО2. 2 дополнительные тракары в брюшную полость.
Печень, петли кишечника, желудок, сальник не изменены. Сальник подпаян к послеоперационному рубцу - отделен. Выпот в брюшной полости – нет.
Матка: размеры 5*4*3, форма грушевидная, окраска розовая, особенности - нет.
Правые придатки: Яичник: 3*4*3 с ровной гладкой поверхностью, на капсуле - ветвящиеся сосуды.
Маточная труба: изменена - имеются гидатиды, утолщена, извитая
Левые придатки: Яичник: увеличен в d до 5см, фиксирован к заднему листку брюшины, с наличием эндометриоидной кисты
Маточная труба: не изменена

Лапароскопический диагноз: эндометриоидная киста левого яичника, хронический сальпингит. СПКЯ.

Оперативное вмешательство:
1) Кистэктомия слева
2) ХСС - трубы проходимы
3) Биопсия яичника

Лечение было назначено только искуств.климакс на 6мес. Противовосп.лечения не было, т.к в анализах на инфекции все было отрицательно.
После лапароскопии от левого яичника осталось 2*1*1 см, правый - обычного размера. При отслеживании овуляции по узи она всегда справа. Наиболее вероятно, что все беременности наступали справа.

Недавно я обратила внимание на слово "гидатиды", стала изучать, что это такое (после операции никто из врачей не обращал на это внимания при моих визитах по планированию и после по невынашиванию).

Версии получалось 3:
1) Гидатида - это тонкостенное, жидкостное образование на стенке маточной трубы. При лапароскопии определяются, как правило, несколько гидатид на ножке. Гидатиды имеют округлую форму, хорошо выраженную сосудистую сеть на поверхности, размеры их до 2 см в диаметре, содержат прозрачную жидкость. Удаление гидатиды особых трудностей не представляет.
2) Гидатида - (hydatid) - киста, напоминающая пузырь; образуется в различных органах в результате роста личинок ленточного червя рода Echinococcus. - эта версия отпала после консультации на РМС с паразитологом.
3) Гидатида - устаревшее название гидросальпингса - эту версию узнала на РМС от Dr.Nika.

Я позвонила врачу, которая делала мне лапароскопию, чтоб попытаться понять, что они могли назвать гидатидами на маточ.трубе, но естественно она меня не помнит и в вопрос особо не вникла.
Она сказала, что гидатиды это:
- признак воспаления
- не гидросальпинкс
- не мешает зачатию и вынашиванию
- возможно это и есть параовариальная киста, кот. мне диагностируют по всем УЗИ до и после лапароскопии (11-15мм).
В протоколе о ней нет, ее не удалили.
Т.к в протоколе нет данных об удалении гидатид - не думаю, что мне их удаляли.

Приведу данные о родственниках, маме делали "перевязку трубы" - но у нее все беременности вынашивались без проблем. Сестре удалили трубу из-за гидросальпингса, вызванного как определили инфекциями (было оч.сильное воспаление, хотели удалять все), инфекции пролечены, на оставшейся трубе сейчас гидросальпингс. Ей 26лет, беременность пока не планирует.
Может быть проблемы с трубами у нас наследственные?

Вопросы:
1) Если гидатиды это "тонкостенное, жидкостное образование на стенке маточной трубы" - они снаружи трубы, или внутри? Я так понимаю, если оно снаружи - оно не влияет на вынашивание беременности? Но есть ли вероятность, что жидкость из гидатиды попадает в матку и подавляет развитие эмбриона?
2) Если гидатиды это гидросальпингсы - теоретически гидросальпингсов на одной трубе может быть несколько? Т.к в протоколе они во множеств.числе.
3) При гидросальпингсах труба однозначно не проходима? У меня она проходима и по ХСС и до сих пор, т.к все 3 беременности очевидно наступили справа.
4) После третьего выкидыша у меня более недели были выделения с неприятным запахом и тянущие боли с правой стороны. Может это быть связано с гидатидами/гидросальпингсами?
5) Мне важно определиться, гидросальпингсы это или нет, т.к если это они - я так поняла они влияют на вынашиваемость и меры нужно принимать кардинальные и срочно (удаление трубы - ЭКО). Моя картина невынашивания может говорить о том, что каждый раз развитие беременности подавляет жидкость, вытекающая из гидросальпингсов в матку?
*HLA-ТИПИРОВАНИЕ*
Генетик на это не направила. Я воспользовалась поиском на РМС. Сделала вывод, что это исследование здесь не считается информативным, но все же, с учетом моей картины невынашивания, есть ли показания проверить это?

ГОМОЦИСТЕИН
На это также не направили, имеет ли смысл смотреть? Т.е если есть гипергомоцистенимия (как причина раннего невынашивания) - требуется не только фолиевая, но и доп.витамины в лечебных дозировках (?), а их я не принимаю.

ГИСТЕРОСКОПИЯ
Не делала ни разу. Имеет ли смысл сделать?

Прошу откликнуться LupusDoс, R_Askerov, Dr.Nika, генетика, гинекологов, репродуктологов.