Консилиум по лечению ЦХО с гемофтальмом

[Rameyka]

мое мнение - необнаруженный разрыв - гипотония обеспечивает "насасывание". При разрыве хориоидеи центральном я всегда стараюсь иметь мнение витриальщика - если, вдруг, фовеа не вовлекается - будет шанс, избавясь от субретин. гемо - , уменьшить фиброз с получением функций. Однако 7 дней - это уже срок, свыше которого, гемо даже при введение гемазы с/р значительно затруднит шансы ее вымывания. Однако трудности витриальной хирургии - я понимаю.

[Ophthalmist]

извиняюсь, с/р введение - это как?) Как вы считаете, имеет ли смысл сейчас вводить гемазу, и каким именно способом?

Есть ли вообще шанс рассчитывать на остроту зрения 0.2 при разрешении кровоизлияния? Я так понимаю дело везения?

На счёт гипотонии - у нас в основном подозревают циклодиализную щель, планируется УЗБМ передн. отрезка.
по пентакаму явного диализа не нашли.

[AmuRRR]

ИМХО, на сегодня нужны дексаметазон субконюнктивально, циклопентолат в каплях пару раз в день, кофеин и дицинон субконъюнктивально.
Как сегодня?, какого размера, формы и локализации кровоизлияние у сетчатки?

[Ophthalmist]

декс под к-ву, цикломед уже начали... кофеин пока решили не делать (надо ли? от гипотонии не спасает). дицинон колем в/м, есть ли разница?

Сетчатка - проминирование макулярной области в обл СТ (отёк р-ром где-то 2 ДД), фовеа вообще чуть ли не вершиной конуса выступает в СТ. В МЗ очаг бардового цвета, охватывающий фовеа, р-ром чуть меньше чем сам отёк.

[AmuRRR]

Кофеин по личному мнению способствует устранению цхо, дицинон в смысле уменьшения вероятности рецидива гифемы (болючий,зараза кофеин не лучше), по ощущению эффективнее с\к.
Отёк, возможно, суть кровь, не только видимая, но и располагающаяся субхориоидально, отсюда и проминенция очень большая, - а что доктор ОКТ говорит?
Для дексаметазона две точки приложения, или три - 1. поддерживать секреторную функцию ЦТ - больше влаги, выше тонус, меньше цхо; 2. меньше воспалительная реакция на травму, меньше вероятность припаивания радужки, зажатой в упк к роговице; 3. если отёк макулы - единственный вариант в данном случае его полечить - стероиды, и фиброза со стероидами как то по ощущению, не знаю каким местом, меньше, -следовательно, дексаметазон ретробульбарно.
Извините, что по делу ничего не подсказал.

[Ophthalmist]

доктор окт написал заключение о отслойке ПЭС в МЗ, возможном супрахориоид. кровоизлиянии. ну и предположил что ждёт его мембрана через пол годика, если это действительно разрыв хориоидеи.

[AmuRRR]

А можно продолжение, извините.

[Ophthalmist]

Пациент 1975 г.р. находился на стационарном лечении в клинике офтальмологии с 01.02.2011 по 15.02.2011 с диагнозом:
OD – контузия придаточного аппарата тяжёлой степени; контузия глазного яблока тяжёлой степени; травматическая гифема; травматическая цилиохориоидальная отслойка; травматический отёк макулы.
Сопутствующие заболевания: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга от 31.01.11. Травматический неврит I-II ветвей тройничного нерва.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Визометрия:
Visus OD движение руки у лица
Visus OS 1,0 (Em)
TOD -1
Объективное исследование:
OD – умеренно выраженная гематома век. Пальпация краёв орбиты безболезненна. Движения глазного яблока сохранены в полном объёме, болезненны при взгляде кнутри. Рваная рана верхнего века линейной формы в области наружной спайки (1,5 см), переходящая на нижнее веко снаружи от наружной спайки (целостность наружной спайки сохранена). Хемоз в наружной половине. Лёгкий отёк роговицы. ПК мельче средней. Уровень свежей жидкой крови в ПК 5 мм, в верхней половине ПК взвесь форменных элементов крови. Радужка визуализируется лишь в верхней половине. Зрачок Ø3,5 мм, неподвижный. Хрусталик прозрачный. Глублежащие среды не оценить.
OS – Глаз спокоен. Передний отрезок без особенностей. На глазном дне: ДЗН округлый, контурирован, удовлетворительного питания, э/д 0,3. В MZ рефрекс яркий. Грубой патологии не обнаружено.
Исследования:
1) 02.02.11 – B-сканирование OD: СТ практически прозрачно, круговая кольцевидная плоская ЦХО. Сетчатка прилежит
2) 01.02.11 – Rg-грамма черепа в двух проекциях: костно-патологические изменения свода черепа не определяются. Турецкое седло не увеличено, чёткое, замкнутого типа.
3) 07.02.11 – B-сканирование OD: Без значительной динамики.
4) 10.02.11 – Oculus Pentacam томография OD. Явных данных за циклодиализ нет.
5) 11.02.11 – повтор B-сканирования OD: сохраняется незначительное утолщение контура внутренних оболочек. Едва заметная плоская ЦХО в нижних отделах.
ЛЕЧЕНИЕ:
1) При поступлении (01.02.2011) произведена операция – OD ПХО раны верхнего века
2) Проводилась консервативная терапия:
- антибактериальная (OD Флоксал 4 р./д.)
- противовоспалительная (OD Диклоф 4 р./д., OD Дексаметазон 0,1% 4 р./д., в/в S. Dexamethasoni 8 mg, п/к-ву S.Dexamethasoni 0,4%-0,5; п/к-ву OD S. Mesatoni 0,1; эпибульбарно Цикломед 1 р./д.)
- рассасывающая терапия (в/в S.NaCl 10% - 10,0; в/в S.Glucosae 40% 10,0 + S.Acidi Ascorbinici 4,0; глицерин внутрь 100 гр. N3)
- сосудистая терапия (в/м S. Dicinoni 12,5%-2,0; п/к-ву S.Coffeini 0,3 N7)
3) 09.02.11 – Операция OD Задняя трепанация склеры; OD п/к-ву S.Dexamethasoni+S.Gentamycini=0,5
ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДЕНЬ ВЫПИСКИ:
Vis OD 0,15 н/к
Vis OS 1,0 (Em)
Кинетическая периметрия от 14.02.11 (ПРП-60, объект 5 мм, белый, яркость 0-0):
OD границы в норме, скотома по центру.
VisOD на момент выписки - 0,1 н/к. TOD -1.
Объективно:
OD – Гипосфагма в месте инъекций. Конъюнктива чистая. Швы состоятельны. Роговица прозрачная. ПК мельче средней по периферии, средней глубины по центру. Зрачок Ø4,5 мм (медикаментозный мидриаз), округлый. Хрусталик прозрачный. На глазном дне: ДЗН розовый, с чёткими контурами, э/д физиологическая, 0,2. В MZ отёк и натяжение слоёв сетчатки в области фовеа за счёт отёка и субретинальной геморрагии. Разрыв хориоидеи в области макулы?
OS – Без динамики с момента поступления.

На завтра запланирована выписка. Тонус глаза пальпаторно становится повыше. Визус к сожалению 0,1 н/к (как по вашему, шанс на +2-3 строчки есть?). Рекомендации выданы, наблюдение у районного окулиста, и ОКТ через пол года на предмет неоваскуляризации.

Есть какие-нибудь вопросы/замечания?

[Rameyka]

1.рентгенография свода черепа и обит - разные укладки - при "свода" оценить стенки орбит сложно.
2.при поступлении - при гифеме 5 мм, оценить прозрачность и повреждении хр-ка также не возможно - либо - видимая часть, либо пишем по-другому.
3. и конечно - отек и мс геморрагия - терминология разная - какая в диаметре, выстояние - рекомендации по ее лечению...

[AmuRRR]

Спасибо.
Из соображений - не стал бы озаглавливать "сосудистая терапия", "противовоспалительная" - вроде, не совсем корректно это.
В диагноз бы вынес ретинальное и субхориоидальное кровоизлияния, разрыв сосудистой. Так спокойнее как то.
Дексаметазон бы назначил дома капать, а Вы?
"ДЗН удовлетворительного питания" - как то непривычно для меня звучит.
"Рефлекс MZ" - вопрос о терминах - имеется в виду рефлекс с центральной ямки или макулярный, который колечком. Но это как будет угодно, не принципиально.
ЦХО прилегла, тонус и камера восстановлены, - дальше как фатум пошлёт.

[Ophthalmist]

спасибо, большинство ваших соображений действительно были исправлены в финальной выписке. прочитал ваши сообщения уже постфактум) сделали фото, скорее всего покажу вам "об чём речь".

[eyedoctor]

Визус к сожалению 0,1 н/к (как по вашему, шанс на +2-3 строчки есть?).

Все зависит от величины разрыва хориоидеи, выраженности последующего фиброза, если он вообще есть/будет. Думаю что в этом случае прогнозов озвучивать пациенту нельзя. Все может быть от 1.0 до слепоты, в результате фиброза и м.б. формирования макулярного разрыва. В любом случае - наблюдать надо регулярно.

[Rameyka]

Сообщение от eyedoctor

Все зависит от величины разрыва хориоидеи, выраженности последующего фиброза, если он вообще есть/будет. Думаю что в этом случае прогнозов озвучивать пациенту нельзя. Все может быть от 1.0 до слепоты, в результате фиброза и м.б. формирования макулярного разрыва. В любом случае - наблюдать надо регулярно.

зависит от расположения разрыва относительно фовеолярной ямки и вовлечености папилломакулярного пучка. Слепота - это круто, разрыв сетчатки - экзотика.

[eyedoctor]

Сообщение от Rameyka

зависит от расположения разрыва относительно фовеолярной ямки и вовлечености папилломакулярного пучка. Слепота - это круто, разрыв сетчатки - экзотика.

Раз уж мы все здесь активно кланяемся западу - в США и западной Европе юридическая слепота (legal blindness) это визус меньше 0.1 (20/200). По поводу слепоты в нашем понимании (0) - возможно я сгустил краски. От локализации разрыва конечно же зависит многое, но настораживает в этом отношении

В MZ отёк и натяжение слоёв сетчатки в области фовеа за счёт отёка и субретинальной геморрагии.

Эта же штука повышает риск макулярного отверстия, хотя конечно же казуистика.

[Ophthalmist]

я каюсь, пока не взял фото, но обязательно выложу. честно говоря до "макулярного отверстия" там не далеко.