внутрибольничная флора.

[Dr.]

Сообщение от zubarew

Как утверждают некоторые специалисты, самым эффективным препаратом против Enterococcus fecalis был и остается ампициллин (возможно защищенный). Супротив E. faecium главное лекарство - ванкомицин.

Да, причем в мужских дозах - 20 грамм и т.д. Но если чувствительность приходит только к рифампицину и хлорамфениколу (у нас такие есть) - будем действовать по посеву. Испытано на людях .

Естесственно по посеву. Кстати, насчет "мужских доз". У меня кстати больной сейчас лежит с E. fecalis в плевральном выпоте, чувствительным к ампициллину, так я ему уназин (амп. + сульбактам) назначил по 9 грамм в сутки на 80 кг его массы. Думаете мало ? Там сепсис конкретный, прокальцитонин 22 нг/мл, ОРДС, все дела. Почки пока работают неплохо.

[Dr.]

Сообщение от zubarew

Кстати, насчет "мужских доз". У меня кстати больной сейчас лежит с E. fecalis в плевральном выпоте, чувствительным к ампициллину, так я ему уназин (амп. + сульбактам) назначил по 9 грамм в сутки на 80 кг его массы. Думаете мало ? Там сепсис конкретный, прокальцитонин 22 нг/мл, ОРДС, все дела. Почки пока работают неплохо.

Насколько я понимаю, это круто!

Treatment — Many enterococcal bacteremias may not require specific therapy directed at the organism. Examples include a single positive blood culture, in a patient who is doing well without clinical evidence of sepsis, or polymicrobial infection with a more virulent organism. When an intravascular catheter is the source of the bacteremia, removal of the catheter alone may be sufficient to resolve the infection, although long term, follow-up data for possible metastatic seeding are lacking.

We recommend specific therapy directed at the enterococcus in cases of clinically significant enterococcal bacteremia. We would define a significant bacteremia as two or more positive blood cultures or a single positive blood culture accompanied by signs of sepsis or a positive enterococcal culture from another usually sterile site.
Ampicillin (2 g IV every four hours) remains the standard agent for the treatment of enterococcal bacteremia for susceptible strains. Vancomycin (1 g IV every 12 hours as long as renal function is normal) is an alternative if patients are allergic to penicillin or the organisms are ampicillin-resistant. Monotherapy for bacteremia with either ampicillin or vancomycin generally appears to be sufficient for many patients since there was no statistically significant difference in outcome between monotherapy and a combination of a cell wall active agent plus an aminoglycoside in a number of studies [6,9,20,23]. Not all of these studies are directly comparable, since although, several used a definition of clinically significant bacteremia similar to the one above [6,23], others did not [9,20]. One study also included patients with transient bacteremia and polymicrobial bacteremias [20].

For patients with evidence of sepsis or with valvular abnormalities, we would add an aminoglycoside for synergism (such as gentamicin 1 mg/kg IV every eight hours with adjustment of the interval if renal function is not normal) to a cell-wall active agent. However, the aminoglycoside should be discontinued if the organism proves to have high-level resistance.

Про мужские дозы - это я встречал только в "Treatment options for infections caused by vancomycin-resistant enterococci — Human studies
Barbara E Murray".

У меня был пациент с таким энтерококком из выпота (выпот был воспалительный). Пациент был еще и с циррозом, с могучей гипоальбуминемией и порядочным ХОБЛом. В плане инфекции оздоровился очень активно - вроде бы вот воспалительный экссудат с нехорошими энтерококками, а вот - идеальный. Правда, печеночно-клеточная недостаточность и ХОБЛ здорово отягощали его состояние. Но в целом он был оздоровлен (временно)

А с B. cerreus никто не сталкивался, а то у нас достаточно много случаев бактериемии диагностировано за прошедшие два года ?

[o_udovichenko]

Сообщение от Dr.

Да, причем в мужских дозах - 20 грамм и т.д. Но если чувствительность приходит только к рифампицину и хлорамфениколу (у нас такие есть) - будем действовать по посеву. Испытано на людях .

А Вы рифампицин в комбинации с чем-то используете? К нему ведь в монотерапии быстро резистентность развивается

[Dr.]

Сообщение от o_udovichenko

А Вы рифампицин в комбинации с чем-то используете? К нему ведь в монотерапии быстро резистентность развивается

Так по ситуации, см выше . Рифампицин используется в качестве препарата глубокого резерва...

[DmitryTro]

О "мужских дозах" ампициллина у меня осталось негативное впечатление. Эти дозы (200-500мг/кг) многократно применялись при гнойных менингитах в эру малодоступности цефтриаксона. Это понятно, требовалось достичь адекватную концентрацию в ликворе. Однако, когда увеличивали дозу ампициллина, чтобы преодолеть частичную резистентность возбудителя (преимущественно пневмококк) - всегда постигало фиаско. Так что я остался с личным впечатлением, что "мужские дозы" отдают самообманом - уж если подозрение, что 9г не сработает, то нечего и ждать и от большего.
"Будем действовать по посеву..." - это ключевой вывод. Я с уважением отношусь к рекомендациям эмпирической антибиотикотерапии, но слишком часто в жизни эмпирическая антибиотикотерапия полностью уничтожает бактериологию/серологию. Все понятно, что в условиях ограниченного финансирования зачастую начальство выбирает между доступностью спектра антибиотиков и выживанием бактериологии в пользу доступности. Но как же часто пациенты после неудачных чудес на антибактериальных виражах выздоравливали на "бензинпенециллине"!

"бензинпенециллин" - крылатая оговорка уважаемого и почитаемого В.И.Покровского, популярная в ЦНИИ Эпидемиологии

Мы действовали по посеву. Получив от бактериологической лаборатории результат о росте E. fecalis в плевральном выпоте, чувствительный к ампициллину, сменили цефепим (который больной получал без малого неделю) на вышеуказанный препарат. Потом прочитали в описании препарата и в литературе - "Обычно доза сульбактам/ампициллин варьируется от 1,5 до 12 г/сут" и решили, что раз инфекция у наз сурьезная, значит и доза должна быть взрослая и остановились на 9г в сутки. Пока вроде положительная динамика есть.

[Tarja]

[quote=DmitryTro;388465]О "мужских дозах" ампициллина у меня осталось негативное впечатление. Эти дозы (200-500мг/кг) многократно применялись при гнойных менингитах в эру малодоступности цефтриаксона. Это понятно, требовалось достичь адекватную концентрацию в ликворе. Однако, когда увеличивали дозу ампициллина, чтобы преодолеть частичную резистентность возбудителя (преимущественно пневмококк) - всегда постигало фиаско. Так что я остался с личным впечатлением, что "мужские дозы" отдают самообманом - уж если подозрение, что 9г не сработает, то нечего и ждать и от большего.
.... Но как же часто пациенты после неудачных чудес на антибактериальных виражах выздоравливали на "бензинпенециллине"!

Насколько я помню-пенициллин, также как и цефтриаксон, хорошо проникает через ГЭБ, а ампициллин - нет! Потому и неудачи с "мужскими дозами" ампициллина. И удачи с пенициллином. При лечении менингитов. Да еще и пневмококковых! А вот при лечении патологии легких или плевры - совсем другое дело! Здесь ампициллин может сработать лучше цефалоспоринов (см посты выше). Но -ЭТО МОЕ ЛИЧНОЕ МНЕНИЕ - никогда лучше пенициллина при пневмококковой пневмонии!

[DmitryTro]

Сообщение от Tarja

Насколько я помню-пенициллин, также как и цефтриаксон, хорошо проникает через ГЭБ, а ампициллин - нет! Потому и неудачи с "мужскими дозами" ампициллина. И удачи с пенициллином. При лечении менингитов. Да еще и пневмококковых! А вот при лечении патологии легких или плевры - совсем другое дело! Здесь ампициллин может сработать лучше цефалоспоринов (см посты выше). Но -ЭТО МОЕ ЛИЧНОЕ МНЕНИЕ - никогда лучше пенициллина при пневмококковой пневмонии!

Память Вас подвела - пенициллин плохо проникает через неизмененный гематоэнцефалитический барьер (как и полусинтетики). Минимальная токсичность пенициллина позволяет, многократно превышая терапевтическую дозу (и кратность), добиваться устойчивой бактерицидной концентрации в ликворе (при менингите проницаемость обманчиво повышается, однако это изменение нелинейно, проведите параллель с бакэндокардитами). Кинетика ампициллина мало отличается от пенициллина (поэтому и дозы схожи). А в 70-х годах пытались преодолеть частичную антибиотикорезистентность дозами по 100млн/сут (наконец-то достигая нейротоксичности) и более (потом пришел высокопроникающий цефтриаксон и тактика сверхвысоких доз была оставлена). Следует вспомнить еще один момент - этиологическая разница менингитов в 70х-90х годах в России и США. Если у нас сохранялись до 90% менингококковых (слава богу, что пенициллинрезистентные штаммы практически не распространены), то в США уже более половины всех менингитов были пневмококковые, поэтому была существенная разница в рекомендациях.
Сравнивать ампициллин с цефалоспоринами некорректно, т.к. слишком разняться генерации (по Lilly) цефалоспоринов, как и утвержать об эффективности чего-либо при такой этиологически разной патологии, как пневмонии.

Сообщение от Tarja

Но -ЭТО МОЕ ЛИЧНОЕ МНЕНИЕ - никогда лучше пенициллина при пневмококковой пневмонии!

Не совсем понял смысл фразы, но если это о высокой эффективности бп при пневмококковой пневмонии, то позвольте заметить, что по данным многоцентрового исследования ПеГАС в России частота пенициллинрезистентных форм S. pneumonia составляет 6 - 10 процентов, а в некоторых других странах достигает 60 %. Кроме того, пневмококк все еще остается ведущей причиной смерти у больных с пневмонией.

[thorn]

Сообщение от zubarew

...но если это о высокой эффективности бп при пневмококковой пневмонии, то позвольте заметить, что по данным многоцентрового исследования ПеГАС в России частота пенициллинрезистентных форм S. pneumonia составляет 6 - 10 процентов, а в некоторых других странах достигает 60 %.

Остается пока неясным, насколько резистентность in vitro пневмококка при пневмонии влияет на исход лечения пенициллином. Довольно много работ, где резистентность пневмококка к пенициллину мало влияла на результаты лечения пневмонии. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и не менее интересный [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] к нему. То ли дело в том, что в легких при в/в введении концентрация пенициллина значительно превышает MIC (в отличии от менингита), то ли сам пневмококк с приобретением резистентности теряет вирулентность...

[Tarja]

Сообщение от DmitryTro

Память Вас подвела - пенициллин плохо проникает через неизмененный гематоэнцефалитический барьер (как и полусинтетики). Минимальная токсичность пенициллина позволяет, многократно превышая терапевтическую дозу (и кратность), добиваться устойчивой бактерицидной концентрации в ликворе (при менингите проницаемость обманчиво повышается, однако это изменение нелинейно, проведите параллель с бакэндокардитами). Кинетика ампициллина мало отличается от пенициллина (поэтому и дозы схожи). А в 70-х годах пытались преодолеть частичную антибиотикорезистентность дозами по 100млн/сут (наконец-то достигая нейротоксичности) и более (потом пришел высокопроникающий цефтриаксон и тактика сверхвысоких доз была оставлена). Следует вспомнить еще один момент - этиологическая разница менингитов в 70х-90х годах в России и США. Если у нас сохранялись до 90% менингококковых (слава богу, что пенициллинрезистентные штаммы практически не распространены), то в США уже более половины всех менингитов были пневмококковые, поэтому была существенная разница в рекомендациях.
Сравнивать ампициллин с цефалоспоринами некорректно, т.к. слишком разняться генерации (по Lilly) цефалоспоринов, как и утвержать об эффективности чего-либо при такой этиологически разной патологии, как пневмонии.

Спасибо за лекцию!
По поводу сравнения ампициллина с ЦСП: разве я сравнивала?!
И я упоминала о пневмококковой пневмонии, и ни о какой-либо другой ("этиологически разной")!

Сообщение от thorn

Остается пока неясным, насколько резистентность in vitro пневмококка при пневмонии влияет на исход лечения пенициллином. Довольно много работ, где резистентность пневмококка к пенициллину мало влияла на результаты лечения пневмонии.

Согласен, клиническая активность и активность in vitro могут значительно отличаться у некоторых препаратов. Такое явление особенно характерно для макролидов и их широкое возвращение в клиническую практику было связано именно с переоценкой значимости тестов чувствительности. Кто знает, может так будет и с бензилпенициллином, но пока я припоминаю навскидку только две ситуации, в которых он рекомендуется как препарат выбора : Лайм Бореллиоз и в венерологии, для лечения одной известной инфекции.

Ни в одном гайдлайне не торопятся включать бп в протоколы лечения внебольничной пневмонии, особенно тяжелой. Я тоже не рискну назначить больному вышеупомянутое снадобье, даже если буду с высокой долей вероятности полагать пневмококковую этиологию пневмонии. Не оценит такого маневра и эксперт, который будет проверять историю в случае неблагоприятного исхода случая.

[Tarja]

Сообщение от zubarew

Не совсем понял смысл фразы, но если это о высокой эффективности бп при пневмококковой пневмонии, то позвольте заметить, что по данным многоцентрового исследования ПеГАС в России частота пенициллинрезистентных форм S. pneumonia составляет 6 - 10 процентов, а в некоторых других странах достигает 60 %. Кроме того, пневмококк все еще остается ведущей причиной смерти у больных с пневмонией.

Смысл - в преимуществе пенициллина над ампициллином при пневмококковой пневмонии, естественно - вызванной пенициллин-чувствительным пневмококком. Потому как при ПРП - применение всех пенициллинов бессмысленно, также, впрочем, как и большинства цефалоспоринов.
Что касается "некоторых других стран" - то мы на 1\6 части суши, у нас, к счастью, пока 6-10%.
В начале 90-х годов какое-то время у нас был дефицит пенициллина (страшно вспомнить!). Зато отделение пульмонологии, где я тогда работала, закидали "гумонитарным" Клафораном. И что? "Жировали" с "очаговыми" пневмониями (раньше была другая классификация). А "крупозки"- "не шли"! На каждую выпрашивали у начмеда пенициллин, и назначали его и после ампициллина, и клафорана. И получали замечательный эффект! В больнице, где я сейчас работаю,
пенициллин при пневмониях не применяют ваще, давно. Конечно, за каким чертом 4-6 раз в сутки в вену лазить, или возиться с катетером, если есть "однократный" цефтриаксон? Я думаю - это ошибка, будущее рассудит.
Всем удачи в борьбе с ВБИ (каковым мой пневмококк чаще всего не является)!