Отечественный протокол ИТ ЧМТ

[efns]

Сообщение от zubarew

Я, например, работаю в нейрореанимации. Показания к установке датчика устанавливают совместно нейрореаниматолог и нейрохирург. Собственно, эта информация в большей степени нужна нейрореаниматологу (нейроинтенсивисту), для того, чтобы определить цели терапевтического вмешательства. Где то счастливое место, в котором этими вопросами неврологи, мне неизвестно.
Устанавливаем интраавентрикулярные, субдуральные и паренхиматозные датчики. Процедура, как и осмотрапия, является частью протокола ведения пациентов с тяжелой внутричерепной гипертензией. Это неотложная манипуляцией и выполняется любым нейрохирургом в любое время суток.

Там же, где и при неповрежденном, везде. ГЭБ к механизму действия гипертонического натрия не имеет практически никакого отношения. Еще раз - гипертонический натрий реализует свои эффекты преимущественно за счет снижения внутриклеточного объема и оказывает выраженный эффект на снижение внутричерепного давления, как в зоне поврждения, так и вне ее, без формирования синдрома обкрадывания.


Я уточню, если позволите. Зачем Вам нужна эта информация ? Вы видели хоть одного больного с тяжелой внутричерепной гипертензией ? Прежде чем вступать в ненужные споры, я бы Вам настоятельно порекомендовал внимательно, не выдергивая из контекста обрывочные фрагменты, прочитать те статьи, на которые Вы сами же ссылаетесь .. ну и матчасть освежить тоже было бы неплохо.

Уважаемый Александр Сергеевич. Я удовлетворен дискуссией. "Матчасть" обновлю. Больных с ЧМТ видел, интрацеребральные датчики метаболизма лицезрел, их "высокую" клиническую информативность оценили, как и стоимость (лет 5 назад) и т.д. Цитотоксический и вазогенный отек не путаю, перфузионные и инфузионные процессы в мозге у больных отслеживал на картинках МРТ, КТ. Поэтому и задавал вопросы и поддерживал дискуссию. Уверен от нее, практическая польза будет. Однако позвольте уточнить, причем абсолютно доброжелательно, в палате реанимации (нейро) руководит лечебным процессом и отвечает за него либо нейрохирург, либо невролог. Реаниматолог строго выполняет все рекомендации этих специалистов. Именно лечврач, зав. отд. профильным решает мониторировать (ВЧД) больного или нет, назначать маннитол или нет. Реаниматолог даже в нейрореанимации не может быть неврологом и нейрохирургом одновременно и поэтому не несет юридической ответственности за больного. Он не ходит в суды, прокуратуру, на аутопсии, не пишет посмертные эпикризы. Лечврач учит реаниматолога правильной тактике ведения тяжелых больных. Помогает осмыслить рекомендации и протоколы ведения больных и тд.. Основная задача создания «профильных» реанимационных отделений, отучить реаниматолога от «заскорузлых» дедовских протоколов и безграмотного своеволия. Знание рекомендаций, современных протоколов ведения больных это не означает, что реаниматолог стал неврологом или нейрохирургом. При ведении тяжелых больных это особенно актуально.
С уважением,
EFNS.

В каком качестве Вы видели этих больных, во время экскурсии по РАО ?
Реаниматолог (интенсивист) является лечащим врачом и несет ответственность ответственность, в том числе и юридическую, за лечение больного в реанимации. А вот хирург приходя в ОАР является лишь консультантом.

Я еще немного поясню: во всех ОРИТ, где больных лечат реаниматологи/интенсивисты, сферы ответственности разделены. У нас свои диагнозы-синдромы и методы их ведения - это однозначно наша компетенция. Например, сфера ответственности интенсивиста - это подбор параметров ИВЛ и коррекция дыхательной недостаточности, выбор методов коррекции гемодинамики, коррекции почечной дисфункции, выбор антибактериального препарата, лечение ВЧГ итд итп. В развитых странах, где послевузовское образование гораздо продолжительнее и фундаментальнее нашего, профильным специалистам действительно преподаются основы интенсивной терапии и есть отделения, где профильные специалисты сами интенсивят своих больных (т.н. "open model"). Однако практика и резульаты исследований показывают, что более оптимальной и связанной с лучшим выживанием пациентов является "closed model" в которой основную ответственнгсть за больного несет интенивист: Carson SS, Stocking C, Podsadecki T, et al .Effects of organisational in the medical intensive care unit of a teaching hospital: acomparison of open and closed formats. JAMA 276:322-328, 1996.

[thorn]

Сообщение от efns

Однако позвольте уточнить, причем абсолютно доброжелательно, в палате реанимации (нейро) руководит лечебным процессом и отвечает за него либо нейрохирург, либо невролог. Реаниматолог строго выполняет все рекомендации этих специалистов. Именно лечврач, зав. отд. профильным решает мониторировать (ВЧД) больного или нет, назначать маннитол или нет. Реаниматолог даже в нейрореанимации не может быть неврологом и нейрохирургом одновременно и поэтому не несет юридической ответственности за больного. Он не ходит в суды, прокуратуру, на аутопсии, не пишет посмертные эпикризы. Лечврач учит реаниматолога правильной тактике ведения тяжелых больных. Помогает осмыслить рекомендации и протоколы ведения больных и тд.. Основная задача создания «профильных» реанимационных отделений, отучить реаниматолога от «заскорузлых» дедовских протоколов и безграмотного своеволия.

Видимо что-то личное... Насчет руководства лечебным процессом в ОРИТ/РАО есть 841 приказ - более нового не было:

5.5. персонал отделения анестезиологии - реанимации ведет больных в палатах реанимации и интенсивной терапии совместно с врачами соответствующих специальностей

И по поводу судов и прокуратуры не надо! Сидят именно анестезиологи, вспомните Рекунова. Так что, если невролог будет настаивать на "строгом" исполнении своих рекомендаций, которые могут повредить больному - абсолютно доброжелательно будет послан далеко.

[efns]

Сообщение от thorn

Видимо что-то личное... Насчет руководства лечебным процессом в ОРИТ/РАО есть 841 приказ - более нового не было: И по поводу судов и прокуратуры не надо! Сидят именно анестезиологи, вспомните Рекунова. Так что, если невролог будет настаивать на "строгом" исполнении своих рекомендаций, которые могут повредить больному - абсолютно доброжелательно будет послан далеко.

Абсолютно доброжелательно, "ведет совместно", а отвечает лечащий врач. Читайте внимательно положение о стационаре, структуре и функции лечебного учреждения (подразделения). Если рекомендации могут повредить больному, то это не врач. Ну, а если реаниматолог бог - то он и ткач и жнец. Я таких "всезнаек" видел предостаточно. Больше всего в акушерстве, инфекции, педиатрии (здесь просто караул). Не надо сравнивать запад и нас, переносить данные и одевать их на нашу медслужбу, даже 1996 года (JAMA 276:322-328, 1996.). у нас своя специфика, даже рекомендации, протоколы надо адаптировать, к сожалению.
С уважением, FNS

[thorn]

Сообщение от efns

Абсолютно доброжелательно, "ведет совместно", а отвечает лечащий врач. Читайте внимательно положение о стационаре, структуре и функции лечебного учреждения (подразделения). Если рекомендации могут повредить больному, то это не врач. Ну, а если реаниматолог бог - то он и ткач и жнец. Я таких "всезнаек" видел предостаточно.

Кажется года 4 назад мы об этом уже говорили... Не надо придумывать. Что за положение о стационаре? Приведите конкретно цитату (или ссылку) о том, что реаниматолог не является лечащим врачом и я ее внимательно прочитаю.

Сообщение от efns

Абсолютно доброжелательно, "ведет совместно", а отвечает лечащий врач. Читайте внимательно положение о стационаре, структуре и функции лечебного учреждения (подразделения). Если рекомендации могут повредить больному, то это не врач. Ну, а если реаниматолог бог - то он и ткач и жнец. Я таких "всезнаек" видел предостаточно. Больше всего в акушерстве, инфекции, педиатрии (здесь просто караул).

"всезнаек" действительно очень много .. и, очевидно, не только среди реаниматологов .. Знание протоколов и из профильного специалиста не делает интенсивиста. Для лечения реанимационных больных необходимо продолжительное специальное обучение и годы соответствующей клинической практики. Интенсивная терапия это достаточно обширная самостоятельная область знаний, которая не терпит профанации.

Сообщение от thorn

Так что, если невролог будет настаивать на "строгом" исполнении своих рекомендаций, которые могут повредить больному - абсолютно доброжелательно будет послан далеко.

Кто с пирацетамом к нам прийдет, от пирацетама и погибнет !

[plexus456]

Эт точно!

Новая версия рекомендаций по ведению пациентов с ЧМТ.

Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе

Документ весьма любопытный. Много неоднозначного и спорного, но вцелом, кажется, соответствует общепринятым во всем мире стандартам практики.

[Sweta82]

разве маннитол сейчас не запрещен при чмт???кажется именно так и пишут книги..

Какие книги ? В Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, 2007 (который упоминался ранее в этой теме) отдельный раздел посвящен гиперосмолряной терапии. Маннитол там упоминается как основной препарат.

Однако еще раз хотел бы подчеркнуть, что гиперосмолярная терапия - это достаточно агрессивная мера лечения, которая может быть связана с рядом серьезных осложнений лечения, поэтому она должна использоваться по строгим показаниям и требует определенного уровня монитринга.

[efns]

Седатация и маннитол и соль вызывают много вопросов. При отсутствии мониторинга ВЧД вопросов вообще нет, кроме головного конца кровати - поднять на 10-30 градусов.

ммм .. ну мониторинг ВЧД - это достаточно собирательное понятие, Вы какие методы имели в виду ? Больной с внутричерепной гипертензией может нуждаться в мониторинге независимо от того, проводится или нет ему гиперосмолярная терапия.