случай с бегуном

Сообщение от Moskvicheva

Спасибо за ответ.

Вы совсем против назначения петлевых диуретиков в этом случае?

Отнюдь, но только после того, как будет волемически восполнен и станет ясно, что причина почечной недостаточности не преренальная. Однако вероятность, что пациент адекватно ответит на фуросемид не очень велика. Вероятнее всего, потребуется гемодиализ.

Еще раз повторюсь, что желателен центральный катетер и тщательный мониторинг электролитов и кислотно-основного состояния плазмы.

[Anton Verbine]

...несколько обших рассуждений. 12 часов анурии навряд ли поднимут креатинин до 600. Судя по всему, почечная проблема началась не 12 часов назад, даже если пациент об етом не знал. А рабдо, который похоже таки есть, просто добавил к картине. Поетому , имхо, подходить к данному человеку нужно по обычному для впервые выявленной почечной недостаточности алгоритму- посмотреть осадок мочи, посмотреть фосфор/кальций (!), гемоглобин. Пересмотреть узи в динамике после восполнения обьёма внеклеточной жидкости- что там с "умеренным расширением", функционирует ли фолей. Когда обструкция исключена, можно заниматься прочими изысками.

[Moskvicheva]

Сообщение от zubarew

Отнюдь, но только после того, как будет волемически восполнен и станет ясно, что причина почечной недостаточности не преренальная. Однако вероятность, что пациент адекватно ответит на фуросемид не очень велика. Вероятнее всего, потребуется гемодиализ.

Еще раз повторюсь, что желателен центральный катетер и тщательный мониторинг электролитов и кислотно-основного состояния плазмы.

А манитол? Еще где-то вычитала, что может быть полезен гепарин именно при рабдомиолизе и сода.

[LupusDoc]

Сообщение от Anton Verbine

...несколько обших рассуждений. 12 часов анурии навряд ли поднимут креатинин до 600. Судя по всему, почечная проблема началась не 12 часов назад, даже если пациент об етом не знал. А рабдо, который похоже таки есть, просто добавил к картине.

Насчет маловероятности, того, что проблеме всего 12 часов - согласен. Но вполне могу предположить, что именно рабдомиолиз ответственен за высокие креатинин и мочевину. Хотелось бы уточнить прием препаратов, особенно статинов. И помнить про редкий вариант рабдомиолиза вследствие компартмент-синдрома.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Поетому , имхо, подходить к данному человеку нужно по обычному для впервые выявленной почечной недостаточности алгоритму- посмотреть осадок мочи, посмотреть фосфор/кальций (!), гемоглобин. Пересмотреть узи в динамике после восполнения обьёма внеклеточной жидкости- что там с "умеренным расширением", функционирует ли фолей. Когда обструкция исключена, можно заниматься прочими изысками.

Абсолютно согласен - тактика по алгоритму ОПН, гемодиализ, ИМХО, пока вне повестки дня.

[Vipamuk]

Возможно предположить,что развитие гиповолемии(дегидратация,умер. рабдомиолиз, усугубленные приемом ИАПФ) спровоцировало анурию на фоне имеющейся тубулярной нефропатии(вероятность сольтеряющей почки, гиперурикемич. нефропатии и др.). Наличие почек с нормальными размерами не исключает начальной ХПН. Т.о. может быть ситуация "ОПН на ХПН". Тактические действия по лечению уже оговорены, полностью поддерживаю. Естественно, при поступлении новой информации возможны и другие варианты.

[Anton Verbine]

"...про изыски можно поподробнее, не касаясь диализа..."

....ну вкратце так: при хронической , диффузной- "паренхиматозной" патологии практически не бывает острой анурии. Однако, практически при любой анурии чуть- чуть мочи катетером можно добыть. Отцентрифугировать и посмотреыь- есть клеточные циллиндры или нет. Если есть, да "грязные"- таки можно думать об остром канальцевом некрозе, одной из причин которого является рабдо. Однако, сразу хвататьса за рабдо как единственную причину анурии не следует. Во-первых, 3 тыс ето не бог весть что (хотя временные рамки и не совсем четко определены). А во-вторых, можно упустить патологию, которая в отличие от ОКН требует специального вмешательства. Иногда при обструкции на фоне дефицита ОЦК первый ультразвук не особо впечатляет на предмет гидронефроза- нужно смотреть в динамике.
Я не говорю про натрий мочи- бог с ним. К моменту ето затребования и получения обратно пре-ренальные причины обычно либо исключаются естественным ходом вешей (уж чего-чего, а растворов обычно не жалеют), либо таки переходят в "ренальные", т.е. тот же ОКН. Лечение которого преимушественно сводится к борьбе с осложнениями ОПН и предоставлении больному шанса дожить до регенерации почечного епителия.

Когда обструкция исключена, вопрос о необходимости диализа решен и первая угроза миновала, разбираются с хроническими проблемами, влияюшими на долгосрочный прогноз: есть ли креатинин/ ан. мочи раньше, были ли епизоды почечных колик/ инфекций и т.д. нет ли признаков системной патологии, не нужно ли посмотреть мочу в динамике на предмет еритроцитарных или лейкоцитарных/ еозинофильных циллиндров, подмотреть комплемент +- много прочих специф. тестов, проверить на гепатит C етц. При персистировании ОПН и необычных находках при осмотре/ опросе может встать вопрос о биопсии почки для диагноза- прогноза. Ну и , наконец, рабдо (если есть)- тоже просто так не бывает, пил ли человек, не терял ли сознания без свидетелей (судороги), про статины уже сказали.
Помимо всего прочего, я лично сделал бы СПЕП сразу, даже при отсутствии клинических признаков миеломы. И к обычному фосфору (если высокий- выше шанс, что проблема давняя, если очень низкий- ? причина рабдо, ? гиперпара как причина "дегидратации") добавил бы кальций (и высокий, и низкий могут иметь отношение к делу). Ну, при пересмотре УЗИ пусть опичут и паренхиму.
Примерно так. Ето помимо "сердечной" епопеи, которая тоже имеет право дальше развиваться. ЕХО хорошо бы, естественно- и на предмет перикардита, чтоб два раза не вставать...

[dmblok]

Спасибо уважаемым коллегам, которые включились в обсуждение.

Сообщение от LupusDoc

Хотелось бы уточнить прием препаратов, особенно статинов.

Пациент считал себя здоровым до момента госпитализации и никаких препаратов не получал.

Еще раз подчеркну, что никаких особенностей на ЭХО-КГ и при физикальном осмотре не отмечалось.

Говоря об 12-ти часовой анурии, я имел ввиду отсуствие отхождения мочи по катетеру в течении этого времени.
Больному было проведено КТ - патологии не выявлено.

Дальнейшие события развивались таким образом: больному был установлен плавающий катетер в правые отделы сердца и под его контролем проводилась массивная инфузионная терапия. Примерно в 7 вечера начала отходить моча. Сумарно к утру больной выделил 4,5 л.
Утренний анализ и ЭКГ прилагаются.

По-видимому острая ситуация разрешилась.

Будем признательны за рекомендации насчет дальнейшего обследования и формулировки диагноза. Замечания коллег Anton Verbine и LupusDoc нами с благодарностью приняты.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По-видимому острая ситуация разрешилась.

Будем признательны за рекомендации насчет дальнейшего обследования и формулировки диагноза. Замечания коллег Anton Verbine и LupusDoc нами с благодарностью приняты.

[FRSM]

Меня интересуют:

- подтвердила ли КТ присутстие "конкрементов".
- режим КТ (если вводился контраст, то какой).

Почему на первоначальном УЗИ не был просмотрен мочевой пузырь и не была проведена радиография живота.

Иа сказанного можно предположить, что имеет место (?)острый тубулярный некроз).

[LupusDoc]

А что в моче и есть ли признаки гемолиза?

[Vipamuk]

Динамика указывает на преренальную азотемию(хотя формально по RIFLE это уже ОПН). Скорее всего все выйдет на исходные позиции(которых мы не знаем). Дальнейшая детализация причинно-следственных взаимоотношений - удел динамического наблюдения и дальнейшего обследования.

[dmblok]

Сообщение от FRSM

Меня интересуют:

- подтвердила ли КТ присутстие "конкрементов".
- режим КТ (если вводился контраст, то какой).

Почему на первоначальном УЗИ не был просмотрен мочевой пузырь и не была проведена радиография живота.

Подтвердила. Контраст не вводился (испугались?). Узи мочевого пузыря делали и сразу отправили на КТ.

Сообщение от FRSM

Из сказанного можно предположить, что имеет место (?)острый тубулярный некроз).

А причина? с Вашей точки зрения.

Сообщение от LupusDoc

А что в моче и есть ли признаки гемолиза?

Признаков гемолиза нет. Удивительно, но в 2-х анализах мочи ничего интересного.

По первому больному, который бегун, диагноз: "Гипертермическая кома" был бы правомерен?

[Tasha_08_75]

Уважаемый dmblok, а можно всю историю (если не трудно) изложить коротко ещё раз, но более конкретно: какие временные интервалы (между развитием симптомов, поступлением в стационар, анализами); была ли моча вообще при поступлении (или только после 12 часов анурии, но тогда о каких анализах мочи Вы говорите?); какие либо признаки миопатии в анамнезе (злоупотребление алкоголем, мышечные боли/слабость/спазмы). Кстати, а кто посоветовал принять эналаприл (просто любопытно: лично я, не имея гипертонии, такие медикаменты дома даже не храню). И какая ситуация в настоящее время? Восстановилась ли функция почек полностью?

[oksananebieva]

электролитный дисбаланс.?

[oksananebieva]

Я хотела сказать,что в случае бегуна,электролитный дисбаланс мог возникнуть на фоне выброса адреналина и катехоламинов.

[ozinvev]

Электролиты в норме.

Пост№4