Замершая беременность

[Solnce84]

Здравствуйте!
Простите пожалуйста за длинный рассказ, пишу все очень подробно, чтобы можно было разобраться в причинах случившегося. Очень нужна высококвалифицированная помощь акушера-гинеколога.
Летом 2007 года была замершая беременность на сроке 16 недель – плод погиб, обнаружили только на 18 неделе. Были искусственные роды, стимулировали капельницами с окситоцином, родила только на 5 сутки, так как шейка не открывалась. Еще ставили водоросли ламинарии для раскрытия, но они не помогли. После родов сразу была произведена чистка.
Эта беременность с самого начала была сложной, через 3 дня после того, как я узнала о беременности, по вечерам были чуть розоватые выделения (буквально по одной капле). Так продолжалось несколько дней подряд. Врач написал диагноз угроза прерывания беременности, угрожающий начинающийся выкидыш и дал направление в стационар для сохранения. В больнице на УЗИ увидели небольшую отслойку. Лечение заключалось в приеме фолиевой кислоты, валерьянки, нош-пы, утрожестана, кололи кровеостанавливающие уколы. При выписке выделений уже не было. Но через день (я вышла на работу) и вечером опять увидела розовые выделения.
Врачи отправили на анализы на инфекции и гормоны. Инфекций никаких не обнаружили, с гормонами тоже все в порядке, кроме одного – ДГА, он был повышен в 2 раза. Это обнаружили на сроке 8-9 недель. Все остальные анализы в норме: свертываемость крови, моча, только повышен мужской гормон ДГА.
Назначили Метипред по 1 таблетке на ночь. Через неделю после начала приема Метипреда выделения прекратились.
На 10 неделе мне делали УЗИ, на котором обнаружили гематому (на месте бывшей отслойки), сказали, что она большая и мешает нормально развиваться ребенку, так как занимает большое пространство, также поставили маловодие и что голова у ребенка не визуализируется. После чего мне был назначен постельный режим на 2 недели, и прием актовигина, через 2 недели – контрольное УЗИ, на котором должен был решаться вопрос о пролонгировании беременности.
Через 2 недели на УЗИ этих ужасов уже не обнаружили: не было ни отслойки, ни гематомы, ни маловодия, ребенок развивается нормально и соответствует своему сроку. Размер ТВП = 1,3.
После хороших данных УЗИ врач сказала не принимать больше утрожестан, и снизить дозировку Метипреда с 1 таблетки до 0,5 таблетки в день. При этом повторно меня никто не направил на сдачу анализов на гормоны, посмотреть снизился ли уровень мужских гормонов у меня в крови или нет? Т.е. снижение дозировки таблеток врачом было сделано на основании моего нормального самочувствия и отсутствия кровяных выделений, без результатов анализа.
Затем на 14 неделе я обнаружила, что из меня что-то вылилось (прозрачная водичка) в небольшом количестве, и каждый день стали появляться желтые выделения. Обратилась к врачу, сказав, что может быть это воды подтекают? Она сказала, что вряд ли, но взяла мазок на инфекции, который показал, что все прекрасно и инфекций нет.
На очередном приеме врач сообщила мне, что скрининг 1 триместра выявил высокий риск рождения ребенка Дауна и отправила к генетику на консультацию.
Генетик назначил операцию – биопсию хориона (прокол через живот), операция с вероятностью 97% определит все ли в порядке с ребенком. После долгих колебаний я согласилась на операцию, т.к. мы с мужем молодые и это наша первая беременность. Останавливало то, что беременность была очень тяжелой, постоянная угроза и еще эта подтекающая водичка, потом по данным УЗИ никаких отклонений у ребенка нет, да и размер ТВП гораздо меньше 3. Только анализ крови (скрининг) показал плохой результат.
Перед операцией я подписала бумагу о том, что я знаю на сколько опасна эта операция и за все последствия отвечаю только я. Вероятность плохих исходов после операции 2-3%, риск рождения Дауна у меня 1:101.
Операция была на 15 неделе под контролем УЗИ. На этом УЗИ с ребенком было все в порядке, но сказали, что шейка матки у меня рыхлая. На 16 неделе (через неделю после операции) мы получили результат – здоровый мальчик без генетических отклонений.
Врачи сказали, что плохой скрининг мог быть не из-за того, что ребенок Даун, а из-за сложной беременности и большого количества гормональных таблеток, которые я принимаю (утрожестан, метипред).
Через 2 недели (18 неделя) у меня опять начались кровянистые выделения и боль в пояснице, я пошла к врачу. Осмотр на кресле – шейка закрыта, УЗИ – замершая беременность на сроке 16 недель, нет сердцебиения, вод нет (все вытекли). Когда именно они вытекли я не знаю, может быть подтекали понемножку каждый день, может быть после операции – прокола, но во время операции ребенок был жив. Врач на мои переживания по поводу подтекания никаких мер не предпринял и даже не проверил воды это или нет (ни на осмотре, ни на УЗИ).
После искусственных родов и чистки, мне проводили курс лечения антибиотиками, физиотерапию. В результате гистологии написано – «плацентарная ткань», т.е. сам умерший плод они не обследовали и соответственно никаких причин не выявили, зачем на обследование надо было посылать плаценту не понятно.
Пол года я пила противозачаточные гормональные таблетки – Жаннин, прошла обследование: инфекций нет ни в мазке, ни в крови (только ЦМВ, краснуха в пассивной форме, титры IgG), Волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам нет, кровь, моча, свертываемость в порядке. У мужа спермограмма хорошая. Недавно закончила принимать Жаннин, через месяц хочу сдать гормоны. После этого, если все будет в порядке, будем пробовать опять беременеть.
Мне 23 года, мужу 28, никаких серьезных хронических заболеваний у нас нет, беременность была первая. Цикл у меня регулярный с 13 лет, через 28 дней (+- 2 дня) по 5 дней.
Меряю базальную температуру, по ней овуляция есть каждый месяц на 14 д.ц. (+- 1-2 дня). 4 года назад была эрозия шейки матки, прижигали жидким азотом. После родов и чистки у меня обнаружили миому матки малых размеров до 1 см.
В связи с этим вопросы:
1) Что же явилось причиной гибели ребенка (повышенные мужские гормоны, операция или что-то еще)?
2) Могло ли это произойти из-за снижения дозы Метипреда без получения анализов?
3) Почему произошло излитие околоплодных вод?
4) Какое еще обследование надо провести перед следующей попыткой?
5) Может ли это повториться еще раз?
6) Может ли миома матки отрицательно сказаться на моей следующей беременности?
7) Не могло ли у меня быть истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)? Мне никто такой диагноз не ставил во время беременности, но многие факторы указывают на нее: замирание произошло во 2 триместре, воды все отошли, повышены мужские гормоны, рыхлая шейка. Но с другой стороны ни на одном УЗИ и ручном осмотре, мне не ставили данный диагноз, открытия не было. И потом при стимуляции родов, шейка была закрыта и родила я только на 5 сутки.
Помогите пожалуйста разобраться в этой проблеме, очень боюсь повторения ситуации, хочется устранить имеющиеся проблемы, и спокойно начинать планировать следующую беременность.
Заранее спасибо за помощь!

[Dr_Holodov]

1. Наиболее вероятная причина - биопсия хориона.
2. Нет
3. Вероятно, как осложнение биопсии (вмешательство было под контролем УЗИ и маловодия не отмечалось)
4. Повторить УЗИ, оценить размер миомы (т.к. предыдущее УЗИ было сразу после беременности)
5. См. п.1
6. Столь небольших размеров не может (если узел вообще есть)
7. Нет. Вы сами ответили на свой вопрос "почему" (5 дней стимуляции, данные УЗИ и осмотра).

[Golubitskaia]

1. Наиболее вероятная причина - биопсия хориона.
2. Нет
3. Вероятно, как осложнение биопсии (вмешательство было под контролем УЗИ и маловодия не отмечалось)
4. Повторить УЗИ, оценить размер миомы (т.к. предыдущее УЗИ было сразу после беременности)
5. См. п.1
6. Столь небольших размеров не может (если узел вообще есть)
7. Нет. Вы сами ответили на свой вопрос "почему" (5 дней стимуляции, данные УЗИ и осмотра).

Доктор, могу я попросить Вас обосновать 1 и 3 пункты вашего поста...

[Dr_Holodov]

Повторюсь, что я имел в виду наболее вероятную причину. Для подтверждения моих умозаключений обращусь к обзору Michels TC, Tiu AY. Second trimester pregnancy loss. Am Fam Physician. 2007 Nov 1;76(9):1341-6. Review.(доступен по адресу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).

Ощеизвестно, что частота прерывания беременности уменьшается с возрастанием срока гестации. Согласно данному обзору только 1-5% беременностей потеряны в сроке 13-19 недель, для ещё более узкого интервала 16-19 нед на приведённом авторами графике указано значение ок. 15 на 1000 беременностей. Таким образом, в сроке 16 недель, указанным нашей пациенткой, вероятность прерывания беременности довольно мала, если сравнивать с меньшими сроками гестации.

Теперь попробуем представить возможные причины прерывания беременности во втором триместре, пока не рассматривая ятрогенные:
1.Хромосомные аномалии.Были исключены генетиком по результатам биопсии хориона.
2.Истмико цервикальная недостаточность. Не подтверждалась ни результатами УЗИ, не данными осмотра PV. Тем более речь идёт не о произошедшем выкидыше, а о замершей беременности, которая закончилась медицинским прерыванием.
3.Необъяснимые потери
4.Артериальная гипертензия, употребление кокаина, курение, чрезмерные физические нагрузки, травма. Никакими указаниями на эту группу причин у нашей пациентки мы не располагаем.
5.Антифосфолипидный синдром. Обследована - не подтвердился.
6.Тромбофилия.Не обследована. Однако "Полиморфизм белков свертывающего каскада встречается у 1-4% населения, с вариабельным влиянием на тромботический риск"( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). Всё-таки не самая вероятная причина.
7.Внутриутробная инфекция. Обследована частично. Ситуацию могло бы прояснить патанатомическое исследование плода, которое не производилось.

Итак, у нашей пациентки вероятность самопроизвольного прерывания беременности в сроке 16 недель была весьма невелика.

Теперь вернёмся к биопсии хориона. Вероятность рождения ребёнка с синдромом Дауна была около 1%, тогда как вероятность осложнений после вмешательства - 2-3%, т.е. соотношение польза/риск меньше единицы. К сожалению, я не знаком с нормативной документацией медицинских генетиков, но целесообразность проведения биопсии хориона 23-летней беременной, когда риск прерывания беременности в 2-3 раза превышает вероятность рождения ребёнка с трисомией, мне не очевидна.

В результате мы имеем 2-3% осложнений после биопсии хориона и вероятность "неятрогенного" прерывания беременности в данном сроке много менее 1.5% (т.к. исключено большинство этиологических факторов). Поэтому я считаю наиболее вероятной причиной замершей беременности биопсию хориона.

В случае ошибочности моих рассуждений, буду признателен, если коллеги укажут на мои ошибки!

С уважением, Виктор Викторович Холодов, врач акушер-гинеколог.

[Acusher]

Все таки, врожденные тромбофилии нельзя исключать в данном случае. Наиболее вероятной причиной замершей беременности можно было бы предположить и инвазивную процедуру, если бы не указание в анамнезе на аналогичный в тех же сроках механизм потери беременности. Ошибок нет, идет дискуссия.

[Voluson]

Пренатальная диагностика часто требует четкости и точности суждений.
Вопрос женщины - Что же явилось причиной гибели ребенка (повышенные мужские гормоны, операция или что-то еще)?
Именно гибели, а не потери беременности. При трансабдоминальной биопсии хориона (точнее плацентоцентезе) не происходит пункции амниона, проводится аспирация только нескольких миллиграммов ворсин хориона (плаценты), причем обязательно под прямым ультразвуковых контролем. Безусловно риск выкидыша существует, как и при других инвазивных диагностических процедурах, кстати не более 1%. Но гибель плода с плацентоцентезом связывать нельзя.
Относительно целесообразности назначения плацентоцентеза. Виктор Викторович прав, назначение инвазивной диагностической процедуры молодой женщине (23 года) только по результату биохимического теста 1-го триместра при нормальном ТВП нельзя считать обоснованным.

[Dr_Holodov]

Сообщение от Acusher

Наиболее вероятной причиной замершей беременности можно было бы предположить и инвазивную процедуру, если бы не указание в анамнезе на аналогичный в тех же сроках механизм потери беременности.

Я понял из анамнеза, что речь шла о первой и единственной беременности

[Acusher]

Сообщение от Solnce84

Летом 2007 года была замершая беременность на сроке 16 недель – плод погиб, обнаружили только на 18 неделе. Были искусственные роды, стимулировали капельницами с окситоцином, родила только на 5 сутки, так как шейка не открывалась. Еще ставили водоросли ламинарии для раскрытия, но они не помогли. После родов сразу была произведена чистка.


Эта беременность с самого начала была сложной, через 3 дня после того, как я узнала о беременности, по вечерам были чуть розоватые выделения (буквально по одной капле).

Я так понял, что до красной строки - анамнез предыдущей беременности, а затем повествование о настоящей (последней).
Но опять таки, с самого начала беременность протекала неблагополучно, указания на отслойку хориона в 10 нед., подтекание жидкости с 14 недель.... Процедура - в 16 недель.

[Dr_Holodov]

Сообщение от Voluson

Но гибель плода с плацентоцентезом связывать нельзя.

Информацию о возможной гибели эмбриона без непосредственно следующего за этим выкидыша я, действительно, найти не смог .
Однако, излитие вод после трансабдоминальной аспирации ворсин хориона было отмечено:

1: Prenat Diagn. 1987 Mar;7(3):157-69.Links
Chorionic villus sampling: an analysis of the obstetric experience of 1,000 cases.
Brambati B, Oldrini A, Ferrazzi E, Lanzani A.

Chorionic villus sampling was performed between 7 and 12 weeks gestation in 1,000 patients, 935 of whom intended to continue after fetal diagnosis. Transcervical and Transabdominal aspiration techniques were used providing a sampling success rate of 99 per cent. Anatomical and clinical contraindications to transcervical aspiration were pointed out, and the complementary role of the transabdominal approach evaluated. In the 615 concluded pregnancies an overall abortion rate of 4.1 per cent was observed. A significant association between fetal loss and number of catheter insertions was demonstrated. Bacterial inoculation by catheter insertion and colonization of uterine cavity was suspected as the cause of chorionamnionitis diagnosed in two cases (0.2 per cent) after CVS. Bleeding was the most frequent early complication (12.0 per cent) following chorionic aspiration, but was not significantly related to pregnancy wastage. Late complications, i.e. premature rupture of membranes (0.8 per cent), preterm delivery (6.3 per cent), perinatal losses (1.2 per cent), placental disorders (1.6 per cent), and congenital defects (2.6 per cent) did not exceed the expected values. Normal intrauterine growth patterns were ultrasonically estimated by cross-sectional and longitudinal studies, while the weight at birth was normally distributed in the range of the general population.

2: J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1991;20(4):496-500.Links
[Evaluation of the risks of transabdominal chorionic villus sampling. 600 cases]
[Article in French]

Saura R, Horovitz J, Grison O, Longy M, Maugey B, Lesesve JF, Vergnaud A, Roux D.

Laboratoire de Cytogénétique et de Diagnostic anténatal.

The authors report their experience with fine needle chorionic villus sampling carried out transabdominally. Six hundred antenatal karyotype diagnoses were made using this method. The indications were: maternal age: 509 (85%), previous chromosomal abnormalities: 57 (9.5%), parental chromosomal abnormalities: 19 (3%), X chromosome linked diseases: 9 (1.5%), others: 6 (1%). The patients were divided into two groups according as to whether the test was carried out before or after 12 weeks of amenorrhea (Group 1 and Group 2). Each group was divided into two sub-groups according to whether the amniotic membranes were broken or not. The test was carried out using a 20 gauge needle under ultrasound control with a to-and-fro movement using continuous aspiration. The success rate was 98.4%. Minor complications were rare. Contractions 9 (1.5%), spotting 4 (0.6%), small haematomas 13 (2.1%), loss of amniotic fluid 4 (0.6%). The level of unintentional abortions depended on the duration of the pregnancy and whether the amniotic cavity or not was entered. In group 1 (before or at 12 weak amenorrhea) there were 2 abortions out of 124 cases (1.6%) and if the needle entered the amniotic cavity 10 out of 57 cases (17.5%). In group 2 (after 12 weeks of amenorrhea) there was no ill effect from going into the amniotic cavity to the rest of the pregnancy. The abortion rates was 6 out of 419 (1.43%). There were no false positive or negative results.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Voluson]

В настоящее время биопсия ворсин хориона считается наиболее безопасной инвазивной диагностической процедурой (fetal loss rate 0.5-1%), тем более трансамниальные биопсии сейчас практически не проводятся.

[Voluson]

Early second trimester (13 to 20 weeks) transabdominal chorionic villus sampling (TA-CVS): a safe and alternative method for both high and low risk populations.
B.Brambati, L.Tului, L.Camurri, S.Guercilena.
Prenatal Diagnosis. 2002. Vol.22, No 10, P. 907 - 913.
Abstract.
Objective.
To assess feasibility, effectiveness and risk of prenatal diagnosis by TA-CVS at 13-14 and 15-20 weeks' gestation.
Methods.
CVS was performed transabdominally by free-hand single needle insertion technique under continuous ultrasound visualization on 1844 pregnant women, aged 18 to 48, at 13 to 20 weeks' gestation, whose primary indication was chromosomal anomalies and single gene defects in 85% and 15% of cases, respectively Clinical follow-up of women undergoing TA-CVS at 13 to 20 weeks' was prospectively obtained; the population was split in two groups of 13-14 (series B) and 15-20 weeks' (series C) gestation. Statistical evaluation included a group of TA-CVS cases performed at 11-12 weeks (series A).
Results.
Sampling was feasible in 98.2%, 99.1% and 95.8% of cases of series A, B and C, respectively. Sampling was successful in all cases of the three series and a second insertion was required in 1.5%, 1.3% and 0.9%, respectively. A trend towards lower fetal loss rate is apparent (1.02%, 0.86%, and 0.46 in series A, B, and C, respectively), although differences were not statistically significant. No post-procedural complications were reported for series B and C, while spotting was present in 1.8% of cases for series A. Karyotyping was totally successful by short term culture and was also available by long term culture in 99% of cases for series A, B and C when the amount of chorionic tissue was more than 15 mg.
Conclusion.
TA-CVS appears highly effective and safe and might be offered as a valuable alternative to early as well as mid-trimester amniocentesis.

[Solnce84]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Спасибо большое за ваш интерес к моей проблеме. Попытаюсь ответить на ваши вопросы.
Беременность была первая и единственная. Весь рассказ про одну беременность. Никаких выкидышей и абортов до этого не было.
Курения, принятие алкоголя и наркотиков не было во время беременности, не было даже интимных отношений с мужем, так как была постоянная угроза.
Антифосфолипидного синдрома у меня нет, проверяла уже после случившегося.
Инфекции проверяла и во время беременности и после: методом ПЦР в мазке нет никаких инфекций, в активной форме в крови тоже ничего нет, в пассивной форме IgG в крови присутствует ЦМВ и есть иммунитет к краснухе. Результаты одинаковые и до и во время беременности. Некоторые врачи считают, что это ЦМВ виноват, но его не было в активной форме и в мазке во время беременности.
Свертываемость крови проверяли 3 раза во время беременности, все показатели в норме, гемостазиограмма соответствовала сроку беременности, кроме последнего раза (когда уже была замершая беременность, но я об этом еще не знала, 17 неделя). Видимо уже начался распад тканей плода. После беременности тоже проверяла свертываемость крови, все в норме.
Проверила также гормоны,все мужские гормоны (тестостерон, кортизол, ДГА, 17ОН-прогестерон) сейчас в норме. Может быть гормональный фон не перестроился во время беременности,так как ДГА был в 2 раза выше нормы. Т.е. для обычной женщины он в норме, а для беременной он высокий. Плод был мальчик, может это еще повлияло.
Воды начали подтекать еще до операции (всего один раз на 14 неделе), после операции подтекали каждый день по-немножку. И еще, мне кажется, что ребенок погиб не из-за своей неполноценности, а из-за отсутствия околоплодных вод. А вот почему произошло излитие не знаю. Может быть после прокола, околоплодные оболочки не срослись?

[Acusher]

Видите-ли, во время хорионбиопсии не происходит прокола плодных оболочек, поэтому нельзя говорить об операции, как о причине излития вод.