Ларингоспазм

[DrDolgova]

Да так, наверное, и нужно было. Возможно, по какой-то неуверенности или "порывистости" движений можно было заподозрить, что не готов, но сама честно попадалась 2 раза, а я - яркий сторонник того, что лучше перебдеть....Ой, прочитала прошлое сообщение невнимательно. Ладно, хотите обсуждать ларигоспазм - и обсуждайте.

[Vlad34]

Сообщение от Jenkins

Допустим-все так,как вы пишете.Тогда объясните подробно как нужно было провести анестезию у данного пациента. Try walking in my shoes.

Очень подробно фармакокинетика, фармакодинамика и взаимодействие, объемы распределения и темпы перераспределения гипнотиков и аналгетиков, влияние на эти процессы анатомических и физиологических особенностей пациента, и много другое, то, чему лично меня не учили, я обнаружил например в этой книге [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Легко гуглится электронный вариант.
ЗЫ. Ну и если изволите, такой вариант. Индукция та же. Интубация. Пипекурония сразу 6 мг. Фентанил 300 мкг. Через несколько минут команду на разрез. Через 10-15 минут после индукции планово 50мг тиопентала. Через 15 минут - еще. Через 20 минут планово 100 мкг фентанила. Начали ушивать рану - с тиопенталом остановились. НПВС ввели. Как то так.

[Valeriy]

В основном согласен с предыдущим оратором (DrDolgova)
Кстати, периодически всплывающие "азбучные" вопросы, задаваемые новичками, несмотря на вызываемое ими некоторое раздражение, часто оказываются неоднозначными. Тема "релаксанты и антагонисты" сейчас довольно активно муссируется в англоязычной печати. Здесь, разумеется, есть коммерческая подоплека (продвижение более новых релаксантов и сугаммадекса), но, тем не менее, трудно спорить с основными выводами: остаточная кураризация является серьезной и часто недооцениваемой проблемой независимо от географии; клиническая оценка остаточного блока недостоверна; "декураризация" должна проводиться практически всегда и адекватными дозами антагониста; рекомендуется полностью отказаться от длительных релаксантов типа пипекурония (ардуана).
Лично у меня нет монитора нервно-мышечной проводимости. Из релаксантов иногда - только ардуан. Не раз, особенно в прошлые годы, приходилось, по требованию хирурга, вводить повторные (и превышающие расчетные) дозы ардуана во время относительно недлительных операций - разумеется, если была клиника недостаточной релаксации при достаточно глубокой анестезии. Должен отметить, что, с учетом введенной дозы ардуана и массы пациента, 1,5 мг прозерина, с моей точки зрения, недостаточно (начинал бы с 2,5 мг, разумеется, с адекватной дозой атропина). Кстати, каким антагонистом предлагается пользоваться, если

учили строго-настрого прозерином для данной цели никогда не пользоваться

[DrDolgova]

Предлагается не пользоваться антагонистами, хотя я не обладаю данными последних руководств, которые, как Вы утверждаете, велят это делать, поэтому и спорить не буду. Интересно, а зачем, продвигая продвинутые релаксанты, рекомендовать антагонисты?

[Valeriy]

Из-за того, что даже короткодействующие релаксанты являются таковыми только по сравнению с длительными, но всегда имеют достаточно длинный "хвост".
Насчет просроченного ардуана - не раз задумывался, нехотя вводя повторные дозы Не просроченный, везде, видимо, за этим следят. Но вот всегда ли правильно хранится в аптеке и на складе (4 градуса С)?

[Tasha_08_75]

Сообщение от DrDolgova

Лично я, когда случается такое (по роду деятельности в ОИТ я на операцию больных не интубирую, а экстубирую после операции), когда пациент долго умоляюще смотрит на тебя в сознании, жмет руки и вроде даже поднимает голову, после экстубации тщательно отплевывает содержимое рта и имеет 100% сатурацию, а через 3-5-7 минут начинает "тянуть" на вдохе и давиться вновь накопившейся слюной, движения конечностями становятся "дерганными", что сопровождается ростом АД и ЧСС, и сатурация начинает сползать, но очень медленно, - считаю это недостаточным выходом из релаксации и рекураризацией, наступающей в результате неспособности все же, вопреки вроде-бы предикторам успешной экстубации, нормально дышать, и возникающей гипоксии, ацидоза, повышенной цены дыхания и, что часто бывает как раз в не-кардиооперационных, где больных целенеправленно греют изнутри и снаружи, - гипотермии, о чем, кстати, говорит дрожь. Скопление секрета ротоглотки очень способствует развитию ларингоспазма, хотя, на мой взгляд, скорее всего, не он был причиной стридорозного дыхания, а нарушение проходимости глотки. Полностью согласна с версией др.Zubarewа. Как правило я таких интубирую обратно, хотя мне однажды на спор показали тот же фокус с седацией и тоже помогло, хотя очень не сразу.

Др. Долгова, то, что Вы описываете, - это, на мой взгляд, действительно классическая клиническая картина остаточной кураризации. Проблема в том, что в настоящее время НИКАКИЕ клинические "пробы" не позволяют с достоверностью сказать, что пациент 100% восстановил мышечный тонус - нужен акселеромиограф? (даже не знаю, как правильно назвать по-русски, да и вообще, лично, тк сказать "в глаза", сама не видела и, естественно, не пользовалась - только на картинке). Даже подъём и 5ти секундное удержание головы в поднятом состоянии (что считается многими одним из лучших клинических тестов восстановления мышечного тонуса) - не гарантия (и уж точно не "вроде даже поднимает голову"). Если Вы посмотрите лит-ру на эту тему, то некоторые пациенты могут выполнить этот маневр и при ТОF ratio 0.5, а в среднем - ТОF ratio при выполнении этого маневра всего 0.7. В настоящее же время, чтобы считать, что пациент полностью восстановил адекватный мышечный тонус (и тонус мышц гортани для поддержания проходимости дыхательных путей, тк они весьма чувствительны к релаксантам) ТОF ratio должен быть 0.9 (а по мнению некоторых экспертов, так и 1.0). Лично я бы без декураризации пациента (тем более после длительной и "большой" операции) ждала бы не менее 4-5 жизней полураспада релаксанта (по меньшей мере, если у пациента нет никаких других причин для удлиннения его действия), прежде чем решиться на экстубацию (в какой-то мере я тоже придерживаюсь принципа "перебдения" в данном вопросе), ну а во время "ожидания" просто продолжала бы в/в седацию.

Кстати, мышечная дрожь после анестезии - это далеко не всегда признак гипотермии (хотя вполне возможно, что данный пациент и был слегка гипотермичным).

[cactus1972]

К сожалению, вчера не могла принять участие в обсуждении (дежурила сутки, а на работе с Интернетом проблемы). С опозданием присоединяюсь.

Сообщение от Jenkins

...Позвольте изложить ход анестезии:преоксигенация 100% кислородом,премедикация -реланиум 4 мл.(с учетом избыточного веса пациента и его страха перед операцией),фентанил 2мл.Индукция-2%тиопентал 400мг.Листенон 100мг.Интубация трахеи,ИВЛ.Ардуан 4 мг.Перед разрезом-4мл.фентанила...Через 15 минут после начала операции пациент начинает двигать головой, шевелить руками,повышается АД(180/96 мм.рт.ст.),тахикардия-120 в минуту.Ввожу 100мг. тиопентала, 2 мл. фентанила и 2 мг. ардуана(у оператора были сложности с поиском и выделением отростка и было неизвестно ,сколько продлится операция ).Пациент расслабился,но артериальная гипертензия сохранялась(165/95мм.рт.ст. PS 98 в минуту).Через 5 мин. введено еще 100 мг. тиопентала и 2 мл. фентанила.АД снизилось до 140/85 мм.рт.ст.и держалось на этом уровне до конца операции. ...

Примерно так и я предполагала: недостаточная анальгезия в начале операции, и попытки "догнать упущенное" по ходу. Я вот только не поняла: когда была декураризация - при появлении признаков восстановления адекватного мышечного тонуса или до их появления, при первых попытках восстановления спонтанного дыхания? Сдается мне, что по окончании операции движения пациента были несколько "хаотичными" и некоординированными...
Если декураризация была проведена слишком рано, то опасность рекураризации в палате была весьма высока. Это тем более опасно, если перевод был не в ПИТ, а в обычную палату хирургического отделения.

И еще вопрос: дипривана у Вас тоже нет? Можно было попробовать использовать в качестве гипнотика...

Сообщение от DrDolgova

... а через 3-5-7 минут начинает "тянуть" на вдохе и давиться вновь накопившейся слюной, движения конечностями становятся "дерганными", что сопровождается ростом АД и ЧСС, и сатурация начинает сползать, но очень медленно, - считаю это недостаточным выходом из релаксации и рекураризацией...Как правило я таких интубирую обратно, хотя мне однажды на спор показали тот же фокус с седацией и тоже помогло, хотя очень не сразу...

Если причиной нарастающей ДН является действительно рекураризация, пациента, конечно, надо интубировать. Однако ларингоспазм часто сопровождается страхом и паникой у больного, и седация, таким образом, позволяет уменьшить их выраженность.

...рекураризация может наступить у пациента, уже отданного в палату хирургии

Наблюдала случай рекураризации во время учебы в ординатуре, к счастью, больного успели быстро перевести из палаты в РАО (к возможным вопросам - нет, не я проводила наркоз , этот случай из серии учебы на чужих ошибках).

[DrDolgova]

Если случаи рекураризации с завидным постоянством все-таки наблюдают анестезиологи разных клиник и стран, а Т1/2 прозерина все же вдвое меньше, чем ардуана, то, думаю, не важно, 2,3 или 5 ампул прозерина. Продолжать седацию столько, сколько исходя из фармакодинамики будет действовать введенный релаксант, считаю ключевыми словами в этом вопросе. Круговорот пациентов в операционной, безусловно, важен, но вторичен по отношению к их безопасности (имхо).

[Jenkins]

Сообщение от Vlad34

Очень подробно фармакокинетика, фармакодинамика и взаимодействие, объемы распределения и темпы перераспределения гипнотиков и аналгетиков, влияние на эти процессы анатомических и физиологических особенностей пациента, и много другое, то, чему лично меня не учили, я обнаружил например в этой книге [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Легко гуглится электронный вариант.
ЗЫ. Ну и если изволите, такой вариант. Индукция та же. Интубация. Пипекурония сразу 6 мг. Фентанил 300 мкг. Через несколько минут команду на разрез. Через 10-15 минут после индукции планово 50мг тиопентала. Через 15 минут - еще. Через 20 минут планово 100 мкг фентанила. Начали ушивать рану - с тиопенталом остановились. НПВС ввели. Как то так.

Спасибо ! Однако почему 6мг.ардуана вместо 4( при расчетной дозе 0,015-0,04мг/кг),а фентанила перед разрезом -всего на 2 мл. больше?(Что для такого больного 2мл. фентанила?)При достаточной глубине наркоза нет смысла увеличивать дозу релаксанта .По сути,Вы предлагаете точно такую же методику.

[cactus1972]

Сообщение от Jenkins

...Однако почему 6мг.ардуана вместо 4( при расчетной дозе 0,015-0,04мг/кг...

Не вижу "криминала" в введении первой дозы ардуана 6 мг. В этом случае его введение было бы однократным, и выраженность действия к концу операции, возможно, была бы меньше.

...При достаточной глубине наркоза нет смысла увеличивать дозу релаксанта...

Не было у Вашего больного достаточной глубины. Об этом говорит фактически его пробуждение через 15 минут от начала операции (подозреваю, что к этому моменту хирурги вошли в брюшную полость и начали ревизию).

НО: Вы так и не ответили на вопрос - когда Вы осуществляли декураризацию? При полном восстановлении мышечного тонуса или при первых попытках восстановления самостоятельного дыхания?

[Valeriy]

Сообщение от DrDolgova

Если случаи рекураризации с завидным постоянством все-таки наблюдают анестезиологи разных клиник и стран, а Т1/2 прозерина все же вдвое меньше, чем ардуана, то, думаю, не важно, 2,3 или 5 ампул прозерина. Продолжать седацию столько, сколько исходя из фармакодинамики будет действовать введенный релаксант, считаю ключевыми словами в этом вопросе.

А откуда данные о частоте "рекураризации" в разных клиниках и странах? Поделитесь, пожалуйста. Мне попадались лишь данные о частоте "резидуальных параличей" после релаксантов.
Например,
Thomas et al. examined the time required to achieve TOF ratios 0.9 (AMG) in the ICU in cardiac surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Median times to recover to a TOF 0.9 were 218 minutes in the rocuronium group versus 472 minutes in the pancuronium group. Tracheal extubation was delayed because of residual paralysis in 7 of 10 pancuronium patients, compared with none in the rocuronium group.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Т.е., получается, чтобы избежать "рекураризации", коей чревато назначение прозерина, следует пациента после панкурониума (или более близкого нам пипекурониума) вентилировать и, соответственно, седировать еще часа 4, а то и больше после 2-часовой операции? К сожалению, в моем ОИТ просто нет такого количества вентиляторов. И расход пропофола, каждая ампула которого открывается с болью в сердце (шучу), либо утроится, либо прекратится вообще, т. к. нет смысла час вести пациента в операционной на пропофоле, а потом 2 часа в ОИТ - на диазепаме
Честно говоря, я не уверен, что видел хоть один достоверный случай рекураризации. (А несомненных остаточных параличей - сколько угодно.) И всегда считал (возможно, неправ), что наиболее надежный способ избежать рекураризации в том случае, когда вводится неостигмин - его адекватная (достаточно большая) доза. И, разумеется, правильно выбранное время для его введения и экстубации.

Круговорот пациентов в операционной, безусловно, важен, но вторичен по отношению к их безопасности (имхо).

С последним можно только согласиться!

[DrDolgova]

2 случая, приведенные здесь. Вот и данные.

[cactus1972]

Сообщение от Valeriy

...Т.е., получается, чтобы избежать "рекураризации", коей чревато назначение прозерина, следует пациента после панкурониума (или более близкого нам пипекурониума) вентилировать и, соответственно, седировать еще часа 4, а то и больше после 2-часовой операции? К сожалению, в моем ОИТ просто нет такого количества вентиляторов. И расход пропофола, каждая ампула которого открывается с болью в сердце (шучу), либо утроится, либо прекратится вообще, т. к. нет смысла час вести пациента в операционной на пропофоле, а потом 2 часа в ОИТ - на диазепаме ...

Часа 4 - это, конечно, перебор. Но представим себе такую ситуацию. Операция закончилась, анестезиолог выключил подачу закиси или другого гипнотика. К сожалению, не всегда момент окончания операции совпадает с окончанием действия релаксанта. Что происходит дальше? У пациента начинает восстанавливаться сознание, но дыхание и мышечный тонус пока еще неадекватны. Наблюдаются попытки хаотичных, некоординированных движений, и это при уже восстановленном сознании. Продолжительность полного восстановления, при котором возможна экстубация, может занимать немалое время. Если расспросить этого больного после операции - он все помнит. Помнит, как пытался открыть глаза, самостоятельно вдохнуть - а не получалось. Отсюда - страх, иногда паника, сопровождающая экстубацию и ближайший период после нее. Поэтому я считаю оправданной седацию больного после окончания операции до того момента, когда экстубация станет возможной.
P.S. ИМХО, с целью повышения безопасности анестезии лучше работать с менее "долгоиграющими" релаксантами, использовать ингаляционные анестетики (севоран, форан).

[Vlad34]

Сообщение от Jenkins

Спасибо ! Однако почему 6мг.ардуана вместо 4( при расчетной дозе 0,015-0,04мг/кг),а фентанила перед разрезом -всего на 2 мл. больше?(Что для такого больного 2мл. фентанила?)При достаточной глубине наркоза нет смысла увеличивать дозу релаксанта .По сути,Вы предлагаете точно такую же методику.

Не совсем такую же. ED95 пипекурония 50мкг/кг. См пост 19. 6 мг обеспечит наверняка требуемый уровень релаксации, и при этом время блока особо не увеличится, в отличие от схемы с "добавлением". Фентанил не "всего 2 мл", а целых 100 мкг. Средняя расчетная нагрузочная доза, а не минимальная, как было. И до начала стимуляции, за несколько минут, а не перед разрезом. Хотя превентивная аналгезия опиатами и дискутабельна. На минимуме можно было бы пойти при добавлении кетамина. И как раз к началу копания в животе следующий болюс 100 мкг. Дальше и по 50 можно. Но основной момент все же гипнотик. Концентрация препарата должна поддерживаться равномерно. Для тиопентала это 10-15 минутные интервалы. Но не более. Иначе проснется. И потом свистопляску с "давлениями-тахикардиями" успокоить будет трудно. Но по большому счету, шаманство это. Ну не проблема тиопентал на 15-20 минутное вмешательство. А вот час-другой, уже никак не выйдет назвать процесс контролируемым. Соответственно и вероятность проблем выше.

[Dr. Vadim]

По сути,Вы предлагаете точно такую же методику.

По сути как раз не такую же
Как реальный анестезиолог Вы должны знать, что успех анестезии зависит не столько от выбора препарата, сколько от методики его использования. Заметьте,принципиальных возражений против выбора препаратов Вам не высказано; дискуссия развернулась именно вокруг методики/тактики (дозы, интервалы, последовательность использования препаратов).

А перемена мест слагаемых не меняет конечную сумму только в математике. В медицине (и в такой резкой специальности, как анестезиология) следование принципу "сейчас недобрали - доберём по пути" иногда приводит к тому, что до конца пути можно и не добраться...