Обезболивание родов

[lovkii]

Сообщение от zubarew

Вы правы в том отношении, что сушествуют и альтернативные методы, о которых нужно помнить например в тех случаях, когда эпидуральная анестезия противопоказана.

Я бы выразился менее категорично - не показана. Пример тому - полное или ближе к полному открытие шейки матки, до которого женщина вела себя достаточно прилично и даже отказывалась от какого-либо обезболивания вообще, но вдруг взвыла и от боли и теряет способность к продуктивному контакту. Конечно заморачиваться с установкой эпидурального катетера, наверное, не целесообразно...
Реми никогда не видел, поэтому IV TCI приходиться пользовать фентанил. Особенно у индусов хорошо идёт почему-то...они в спину не дают.

[manychd]

Ну, никаких проблем выполнить СМА или КСЭА на открытии,близком к полному, если женщине больно и она не была против изначально. Вообще, видимо, в каждом учреждении формируется свой индивидуальный балланс количества обезболиваний, на основании видения ситуации акушером (акушерами в целом), способностью отделения анестезиологии в целом и конкретных анестезиологов в частности переварить определенный объем нероаксиальных блокад в единицу времени, общим настроем общества.

Сообщение от manychd

Ну, никаких проблем выполнить СМА или КСЭА на открытии,близком к полному, .

Зачем огород городить ? Общепринятый стандарт обезболивания родов, при отсутствии противопоказаний - эпидуральный катетер, который устанавливают на раскрытии > 2 см и в дальнейшем обезболивания хватает на весь период родов. Выжидать до "близкого к полному" открытию, чтобы потом сделать спинальную - это, простите, какой-то анестезиологический волюнтаризм.
Т.о., к проблемам спинальной в родах можно отнести небольшую продолжительность анестехии, выраженный моторный блок, который совсем не нужен в период изгнания и более высокую вероятность развития гипотензии и других гемодинамических и дыхательных побочных эффектов.
Кроме того, спинальная анестезия требует полноценного мониторинга ASA стандарта и постоянного присутствия анестезиолога рядом с пациенткой, что значительно увеличивает цену вопроса.

[Mikhail05]

Сообщение от zubarew

Зачем огород городить ?

Проблемы возникают неожиданно: держалась до полного, а потом устроила истерику с требованием обезболить во что бы то ни стало. Кстати, резкое снижение эффекта от местного анестетика может свидетельствовать о начале второго периода родов. При этом, пациентка часто себя, вообще, не контролирует. Практически не делаю спинальную и эпидуральную анестезию при полном открытии, мотивируя тем, что будучи в нормальном состоянии, согласия на манипуляцию пациентка не давала.
А ведь эпидуральная анестезия опаснее спинномозговой! Опаснее по причине использования большей дозы анестетика. Вспомним о непреднамеренном субарахноидальном введении дозы, предназначенной для эпидурального введения, о кардиотоксическом эффекте маркаина при интравенозном введении. Именно, доза здесь будет определяющей.
Хотелось бы подробнее узнасть об опыте применения одномоментной (без катетеризации субарахноидального пространства) спинномозговой анестезии в родах (анестетик, наркотик, продолжительность сенсорного и моторного блока, дозировки), если такой имеется.

Сообщение от Mikhail05

А ведь эпидуральная анестезия опаснее спинномозговой! Опаснее по причине использования большей дозы анестетика. Вспомним о непреднамеренном субарахноидальном введении дозы, предназначенной для эпидурального введения, о кардиотоксическом эффекте маркаина при интравенозном введении. Именно, доза здесь будет определяющей.

Опубликованная статистика и общепринятые в цивилизованных странах стандарты практики говорят об обратном. Для исключения непреднамеренного субарахноидального и внутрисосудистого введения сушествует тест-доза и наблюдение анестезиологом в течение первых 15 минут. Акушерки тоже ориентированы в отношении развития избыточного моторного блока и гемодинамических последствий.

[Tasha_08_75]

Несколько поздно, но зацепило...)) Тут вот некоторые оперируют личным анестезиологическим опытом, как истиной в последней инстанции, так что и я воспользуюсь тем же: тем, кто никогда этого самого физиологического процесса не испытывал (и никогда не испытает), могу совершенно ответственно заявить (исходя из личного опыта), что эпидуральные для обезболивания родов не просто благо - а громадное благо!!! И не только в плане обезболивания (хотя уже и одного этого вполне достаточно), но и в плане предупреждения осложнений.

Паравертебральные, парацервикальные, пудендальные блоки достаточно широко использовались в 50-е, 60-е, может, и в 70-е годы, но в настоящее время они имеют весьма ограниченное применение. Неплохо, конечно, о них помнить на случай необходимости, но кто и когда сказал, что они так уж и безопасны???


J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Jun;37(4):415-8. Epub 2008 Apr 10.
[Lidocaine intoxication in newborn following maternal pudendal anesthesia: report of three cases].
[Article in French]
Pagès H, de la Gastine B, Quedru-Aboane J, Guillemin MG, Lelong-Boulouard V, Guillois B.
Source
Service de néonatalogie, CHRU, avenue Georges-Clémenceau, 14033 Caen cedex, France.
Abstract
Pudendal nerve block may be indicated during instrumental delivery in situations where peridural anesthesia is unavailable. We report three cases of neonatal lidocaine intoxication following maternal pudendal block during delivery. Clinical features were hypotonia, pupillary mydriasis fixed to light, apnea, cyanosis and seizures. Two neonates required mechanical ventilation. Lidocaine was found in the serum of two babies. In all three cases, recovery was complete. The pharmacokinetics of lidocaine in a highly vascularized perineum during labor increase the risk of neonatal intoxication. A possible intoxication by local anesthetics should be considered in neonates presenting an acute distress in the delivery room.

Am J Perinatol. 1987 Apr;4(2):164-6.
Lidocaine toxicity after maternal pudendal anesthesia in a term infant with fetal distress.
Bozynski ME, Rubarth LB, Patel JA.
Abstract
There have been many reports of lidocaine toxicity especially after maternal paracervical block anesthesia. We recently treated a term infant with evidence of fetal distress who presented with symptoms of lidocaine toxicity after maternal pudendal anesthesia. The infant developed apnea and bradycardia soon after birth which responded to mechanical ventilation and epinephrine. A prolonged Q-T interval was noted on day 1 which normalized by day 3. Cord blood was assayed and revealed an elevated lidocaine level. Lidocaine toxicity has been associated with fetal distress secondary to fetal ion trapping in the presence of acidosis. Although good response to supportive therapy occurred in our patient, other methods of therapy such as exchange transfusion and treatment of seizures may be required in some cases. Awareness of this now uncommon syndrome will lead to prompt diagnosis, appropriate work-up, and management.

И какое количество местного анестетика автор использует для паравертебрального блока? По-моему, для нормального блока (да ещё и 2х стороннего) количество анестетика уж никак не меньше, чем при эпидуральной, при этом количество инъекций значительно больше и концентрация должна быть выше... А время действия? Конечно, можно делать блок каждые несколько часов, можно поставить 2х сторонние катетеры, но тогда уж расход материалов будет в 2 раза больше... А лучше всего вообще ничего не делать: процесс-то физиологический, вот пусть и терпят...

По поводу СМА для родов: какой смысл????? Длится не более пары часов, а дальше? Снова выполнять? И так сколько раз? Хороша в качестве компонента КСЕА, но не в качестве отдельного вида обезболивания родовой деятельности. Роды и сутки могут длиться, и более...

Сообщение от Mikhail05

Проблемы возникают неожиданно: держалась до полного, а потом устроила истерику с требованием обезболить во что бы то ни стало. Кстати, резкое снижение эффекта от местного анестетика может свидетельствовать о начале второго периода родов. При этом, пациентка часто себя, вообще, не контролирует. Практически не делаю спинальную и эпидуральную анестезию при полном открытии, мотивируя тем, что будучи в нормальном состоянии, согласия на манипуляцию пациентка не давала.

В общем, мне жаль пациенток процитированного автора: можно понять отсутствие материальной базы, но вот понять отсутствие элементарного сочувствия (а его таки и нет) к роженице (да ещё у анестезиолога)........ Кстати, кто мешает поговорить с роженицей при поступлении, пока она "в нормальном состоянии" и может дать согласие/отказаться от манипуляции? Хотя о чём это я - такой удобный предлог вообще ничего не делать во время этого самого физиологического процесса: сначала вроде ни к чему, а потом уже и никак - не в себе женщина, однако...

Да, и напоследок:

Int J Obstet Anesth. 2011 Jan;20(1):38-50. Epub 2010 Dec 13.
Labour analgesia and the baby: good news is no news.
Reynolds F.
Source
St Thomas' Hospital, London, UK.
Abstract
When investigating different methods of maternal pain relief in labour, neonatal outcome has not always been at the forefront, or else maternal changes, such as haemodynamics, fever, length of labour, need for oxytocin or type of delivery, are taken as surrogates for neonatal outcome. It is essential to examine the actual baby and to appreciate that labour pain itself has adverse consequences for the baby. For systemic analgesia, pethidine has been most extensively studied and compared with neuraxial analgesia. It depresses fetal muscular activity, aortic blood flow, short-term heart rate variability and oxygen saturation. In the newborn it exacerbates acidosis, depresses Apgar scores, respiration, neurobehavioural score, muscle tone and suckling. Alternatives have few advantages, remifentanil being the most promising. Neuraxial analgesia is associated with better Apgar scores and variable neurobehavioural changes. Neonatal acid-base status is not only better with epidural than with systemic opioid analgesia, it is also better than with no analgesia. The effect on breast feeding has yet to be established, though it is certainly no worse than that of systemic opioid analgesia. Variations in neuraxial technique have little impact on the newborn. Widespread ignorance of the benefit to the newborn of neuraxial labour analgesia in the UK among non-anaesthetists needs to be combated.

[doktorwremja]

Сообщение от Mikhail05

Проблемы возникают неожиданно: держалась до полного, а потом устроила истерику с требованием обезболить во что бы то ни стало. Кстати, резкое снижение эффекта от местного анестетика может свидетельствовать о начале второго периода родов. При этом, пациентка часто себя, вообще, не контролирует. Практически не делаю спинальную и эпидуральную анестезию при полном открытии, мотивируя тем, что будучи в нормальном состоянии, согласия на манипуляцию пациентка не давала.
А ведь эпидуральная анестезия опаснее спинномозговой! Опаснее по причине использования большей дозы анестетика. Вспомним о непреднамеренном субарахноидальном введении дозы, предназначенной для эпидурального введения, о кардиотоксическом эффекте маркаина при интравенозном введении. Именно, доза здесь будет определяющей.
Хотелось бы подробнее узнасть об опыте применения одномоментной (без катетеризации субарахноидального пространства) спинномозговой анестезии в родах (анестетик, наркотик, продолжительность сенсорного и моторного блока, дозировки), если такой имеется.

Схема: спинальный бупивакаин 0,5%-0,5мл + суфента 0,3мл(или фентанил max 0,5мл) - это если через 2,5-3часа родит. Если предполагается дольше 3 часов то:0,5%-0,5мл + суфента 0,3мл(или фентанил max 0,5мл) + морфин 0,02-0,025мл (морфин берите инсулиновым шприцем для точности). И в одном и в другом случае к коктейлям добавляете 2мл физ. р-ра Промежуток L3-L4. За год до 100 СА в родах и без проблем. Широко пользуем так же ЭА.

[lovkii]

Сообщение от doktorwremja

Если предполагается дольше 3 часов то:0,5%-0,5мл + суфента 0,3мл(или фентанил max 0,5мл) + морфин 0,02-0,025мл

Меня интересует состояние новорожденых после применения спинального морфина. Имею личный опыт подобного применения - пока не удовлетворён...

[doktorwremja]

Сообщение от lovkii

Меня интересует состояние новорожденых после применения спинального морфина. Имею личный опыт подобного применения - пока не удовлетворён...

С новорожденными конкретно из-за морфина проблем не было. А чем Вы не удовлетворены?

[lovkii]

Сообщение от doktorwremja

С новорожденными конкретно из-за морфина проблем не было. А чем Вы не удовлетворены?

Активно занимаюсь обезболиванием родов, в том числе и интратекальным. Но при работе с морфием, часто получаю депрессию у новорожденных, примерно 50/50. Дозировка обычная, причём чем больше дляться роды, тем вероятность депрессии увеличивается. Сама методика мне интересна. Готов по этому поводу пообщаться, но открытый форум несколько останавливает...

[doktorwremja]

Сообщение от lovkii

Активно занимаюсь обезболиванием родов, в том числе и интратекальным. Но при работе с морфием, часто получаю депрессию у новорожденных, примерно 50/50. Дозировка обычная, причём чем больше дляться роды, тем вероятность депрессии увеличивается. Сама методика мне интересна. Готов по этому поводу пообщаться, но открытый форум несколько останавливает...

А сколько морфия вводите?

[Vlad34]

В РФ разрешили морфий интратекально?

[doktorwremja]

Ну..... А если серьзно, то разрешения на введение нет. Но, если есть возможность наблюдения пациента вр. ан.-реан., мониторинга. Потом - промежуток L3-L4, доза 0,025 настолько мизерная. Ну не было проблем!

[Vlad34]

Вот это Вы в другом месте расскажете. Не палимся.(с)

[lovkii]

Сообщение от doktorwremja

А сколько морфия вводите?

100-150-200