Поражение гипоталамо-гипофизарной системы неясной этиологии

[smolin]

Приветствую, уважаемые коллеги.

Помогите разобраться в интересном клиническом случае:

Пациентка Л., жен., 37 лет.
Жалобы на постоянное несистемное головокружение, головные боли средней интенсивности, давящего характера в височных областях, симметричные, практически постоянные, анальгетиками незначительно уменьшаются, всё это может сопровождаться тошнотой. Боли в области сердца неясного характера без чёткой связи с нагрузкой. Общую слабость, астенизацию. Затруднения речи - снизился темп речи, изменился голос. Шаткость походки. Бессонница за счёт нарушения засыпания. Периодически, примерно раз в день, отмечает потери сознания, возможно падение, на несколько минут, без судорог.

Считает себя больной в течение 5 лет. Заболевание началось с появления головных болей, похожих на наблюдающиеся в данный момент. Отмечала, что стало "прыгать" АД, чаще было пониженное. Через несколько месяцев произошёл приступ внезапно появившейся слабости, потемнения в глазах, пациентка упала. После первого приступа подобные эпизоды стали появляться периодически, появилась и стала нарастать общая слабость, изменился голос, стало трудно говорить. Отмечалось снижение зрения ("как в тумане"), двоение в глазах.

Обследовалась у терапевта, ЛОР, эндокринолога. Неоднократно госпитализировалась. Неоднократно делала МРТ головного мозга. Обследовалась в ГУ ЭНЦ РАМН.

Из перенесённых заболеваний: простудные, пневмония в 1998 г. Операций, травм не было, туберкулёз, ИППП, инф. гепатиты отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Непереносимости лекарственных препаратов не выявлено. Курит с 23 лет около пачки в день, алкоголь не употребляет вообще, употребление наркотиков, токсических веществ отрицает.
Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет. Была одна беременность, один аборт, прошёл без осложнений. Цикл в настоящее время регулярный, менструации необильные, безболезненные.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Рост 170, вес 65. Кожные покровы в целом физиологической окраски, отмечается нарушение пигментации в виде пятен гипопигментации на лице. Поверхностные лимфоузлы не увеличены. Молочные железы без особенностей.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 120/70, ЧСС 90.
Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется.
Стул - запоры, нерегулярный, примерно один раз в 2-4 дня. Мочеиспускание свободное, регулярное, нечастое.

В неврологическом статусе: Сознание ясное, ориентирована, адекватна. Астенична, быстро истощается. Эмоционально лабильна, фон настроения снижен. Зрачки D=S, на свет реагируют вяло. Сходящееся косоглазие справа. Движения глаз практически в полном объёме. Мелкий горизонтальный выраженный нистагм при фиксации взора вправо или влево. Левая НГС несколько сглажена. Язык по средней линии. Язычок по средней линии, глотание не нарушено. Речь замедлена по темпу, признаков афазии нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, S>=D. Патологических пирамидных знаков нет. Поверхностная чувствительность не нарушена. Сила мышц всех конечностей снижена до 3-4 б., снижение более выражено в проксимальной мускулатуре. Сила снижается после непродолжительных активных движений. Тонус мышц в норме. ПНП и ПКП с лёгким интенционным тремором. В позе Ромберга устойчива.

Результаты обследования:

Общий анализ крови от 25.05.2010:
Эр. (RBC): 3,22*1012/л; Hb: 87 г/л; Ц.п.: 0.81;
Лейк. (WBC): 9,5*109/л; Эоз.: 1%; Сегм.: 80%; Лимф.: 14%; Мон.: 5%; СОЭ: 40 мм/ч;

Общий анализ крови от 02.06.2010:
Эр. (RBC): 4,11*1012/л; Hb: 111 г/л; Ц.п.: 0,83; Тр. (PLT): 368*109/л;
Лейк. (WBC): 8,1*109/л; Эоз.: 3%; Сегм.: 72%; Лимф.: 20%; Мон.: 5%; СОЭ: 18 мм/ч;

Общий анализ мочи от 25.05.2010:
Отн. плотность: 1005; Белок: нет г/л; Лейк.: 1-2 в п/з; Эр.: 18-20 в п/з; Эпителий: 0-1 в п/з; Бактерии: ++ в п/з;

Биохимический анализ крови от 25.05.2010:
Глюкоза натощак: 4,8 ммоль/л; АлАТ: 14 ЕД; АсАТ: 12 ЕД; Билирубин: -общий 15,0 мкмоль/л; - прямой 0 мкмоль/л; - непрямой 15,0 мкмоль/л; Мочевина: 2,1 ммоль/л; Ост. азот: 1,0 ммоль/л; Натрий: 143,9 ммоль/л; Калий: 4,47 ммоль/л; Кальций: 2,42 ммоль/л;
Кальций ионизир.: 0,96 ммоль/л;
Общий белок: 67,1 г/л;

Свёртываемость крови по Сухареву от 02.06.2010:
Начало: 4м. 10с., Конец: 4м. 40с.

Протромбиновый тест от 25.05.2010:
Время: 17,9 сек; ПИ: 94,9%; ПО: 1,05; МНО: 1,06;

Гормоны щитовидной железы от 27.05.2010:
АТ-ТПО 0,94 (0,00 - 5,91)
ТТГ 0,7249 (0,3500 - 4,9400)
Т4 92,43 (62,60 - 150,80)

КФК от 28.05.2010:
48 ед/л

ЭЭГ от 03.06.2010:
Очаговых и пароксизмальных проявлений нет. Данные ЭЭГ указывают на признаки лёгкой дисфункции мезо-диэнцефальных структур мозга.

Белковые фракции: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭМГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Консультация офтальмолога:
Vis.
OD=0,8 M-0,75d=1,0
OS=0,7 M-0,75d=1,0
OD дев. до 15 град. к носу.
OU движения в полном объёме.
Оптические среды прозрачные.
Гл. дно: ДЗН бледно-розовые, границы чёткие. Артерии не изменены, вены полнокровны. Соотношение а:в = 1:2. Периферия и макула без особенностей.
Ds.: OD - содр. сход. косоглазие. OU - Миоп. сл. ст., ангиопатия сетчатки.

Поля зрения: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Консилиум ГБ г. Йошкар-Олы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

МРТ:
02.03.06
описание [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
картинки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

24.11.08
описание [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
картинки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

02.04.09
описание [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
картинки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
картинки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

28.05.10
описание [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
картинки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка ГУ ЭНЦ РАМН:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне представляется, что случай больше эндокринологический, чем неврологический, но всё же. Предположений звучит много, очень хочется узнать мнение уважаемого сообщества РМС.

В тему также приглашаются специалисты по лучевой диагностике и эндокринологи.



PS. Согласие пациентки на консультацию получено.

[Melnichenko]

А как заставить эндокринологов найти несуществующую патологию?

Укажите пальчиком тот раздел в оглавлении самого большого учебника в мире по эндокринологии , где Вы требуете от эндокринолога постановки диагноза, иными словами , что Вас осчастливило бы как диагноз ? Какое лечение спасло бы пациентку ? Дать кортизол , отрезать надпочечники , облучать гипофиз , отрезать паращитоивдные железы? Диагноз нужен чтобы помочь человеу, или чтобы был ДИАГНОЗ ?
И почему нельзя принять простую версию - НЕТ первичной эндокринной патологии ?
Когда пишут длинные статьи о том , что минимум треть хронических больных на самом деле нуждаются в лечении души , а не тела - это не нам пишут?

[Melnichenko]

К настоящему времени анамнез 5 лет

[smolin]

Галина Афанасьевна, ваше мнение понятно и ценно.
Не следует ли при таких расстройствах контролировать и проводить какую-либо симптоматическую коррекцию вторичных гормональных нарушений?

Большая часть наблюдаемой симптоматики, безусловно, поле деятельности для психотерапевта и специфических медикаментозных средств. Но всё же есть и соматическая составляющая, её бы тоже неплохо бы полечить.

В дополнение к первому сообщению в теме - у пациентки наблюдается пастозность подкожной клетчатки и мышц. Причём изменяющаяся с периодичностью в несколько дней. Контроль массы тела с точностью медицинских весов достоверных колебаний не показал.

И также остаётся неясным, что там было на томограммах в области турецкого седла и куда оно делось на последней.

[Melnichenko]

А что именно расстроилось , скажите на милость ? Лечение не должно быть опаснее болезни - что корректировать-то? Что Вам не нравится? Преднизолончиком хлобыстнуть ? Дексаметазончику покушать? Тироксинчиком оживить? Инсулинчиком намазать?
Поймите и мнея - это рыдания
Эндокринная систма- одна из трех интегративных систем оргнаизма - при насморке и то кортизол может не так выделяться- потому как тело ночью не спамши .. При большой психиатрии ( и при малой ) НЕТ нормального ритма кортизола и АКТГ - но это не значит что надо что-то поправлять в консерватории..
Увы, мы плохо знаем душу человечью - вон, тов Обломова в школе проходим , страемся, про лишних людей говорим- а у американцев правильный ответ на историю Обломова- шизофрения ..
Ведь если психиатров придумали , наверно , психика есть на свете ? Думатель может что-то не то думать о мире и о себе : назоваите это СХУ , назовите ипохондрическое развитие, назовите соматоформное расстройство - но не заставляйте под дулом пистолета лечить несуществующие болезни
Клиники эндокринологии не пустуют , и значит , кому-то , взможно , п большому блату мы все- таки ставим какие -то эндокринные диагнозы - что вы хотели бы полечить здесь? Пальчиком укажите..

[smolin]

Всё-всё-всё, понял. Скорректирую по мере возможности (психиатра с психотерапевтом тут в больнице нет, одни неврологи) психический компонент, отёки уберу диуретиками, и, если вдруг что-нибудь ещё останется - будем тогда разговоры говорить про это.

[Melnichenko]

Убирание отеков = повышение ренина и альдостерона , хоть сие не ищеите
Напомню , что при первичном гиперальдостеронизме НЕТ ( !!!! ) отеков ( у вашего здешнего резидента НЕТ второго передатчика ( с )

[Melnichenko]

Сообщение от smolin

В дополнение к первому сообщению в теме - у пациентки наблюдается пастозность подкожной клетчатки и мышц. Причём изменяющаяся с периодичностью в несколько дней. Контроль массы тела с точностью медицинских весов достоверных колебаний не показал.

И также остаётся неясным, что там было на томограммах в области турецкого седла и куда оно делось на последней.

Эх , молодой человек, молодой человек.. Пастозность у женщины , существа циклически уровнеь гормнов меняющих и селедку кушающих , а желающих быть как в 17 лет - дело тонкое ..

А на томограммах турецкого седла важно , чего не было - опухоли там не было , да и клиник оной не было ..
Дама -то в пзднем репродуктивном периоде , вторая фаза все реже , прогестрона все меньше .. Фсг , небось все выше ..