добровольное мед. страхование

[bill]

Добровольное медицинское страхование в России
Существующая в России система медицинского страхования (которая, по-видимому, будет подвергнута серьёзному реформированию, в связи, в том числе, со сменой отраслевого руководства), помимо обязательного медицинского страхования, позволяющего большинству наших сограждан получать определённый, "базовый" объём медицинских услуг бесплатно для получателя медицинской помощи (пациента), предусматривает альтернативу ОМС - систему добровольного медицинского страхования.
Этот вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:
· застрахованные (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства);
· страхователи (дееспособные граждане или (и) организации, представляющие интересы граждан); страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием);
· медицинские учреждения и предприятия (имеющие лицензии и аккредитованные в установленном законом порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность на началах предпринимательства как индивидуально, так и коллективно).
Добровольное медицинское страхование включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.
Следует отметить, что в рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" № 1499-1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. п.
Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.
Согласно данному нормативному акту, содержание договора составляют обязанности страховщика оплатить медицинские и иные услуги, оказываемые гражданам, включённым в предоставленные страхователем списки при коллективной форме договора, или конкретному гражданину при индивидуальном страховании, выдать каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в течение определённого договором срока страховой медицинский полис с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений (предприятий), которые будут оказывать услуги, указанные в программе.
Страховая программа определяет объём медицинских услуг, оказываемых застрахованному гражданину, и является неотъемлемым приложением к договору добровольного медицинского страхования.
В содержание договора также входят обязанности страхователя уплачивать страховой взнос (взносы) в размере, определённом договором. Договором же определяется и периодичность уплаты страховых взносов (ежемесячно, ежеквартально или ежегодно), форма расчётов (наличная, безналичная), условия возврата части страховых взносов, а также размер возвращаемой суммы.
В договоре устанавливаются сроки действия договора, условия его пролонгации, ответственность сторон за нарушение договора (штрафная неустойка (пеня) за несвоевременное перечисление страховых взносов; санкции к страховщику в случае отказа медицинского учреждения (предприятия), с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких услуг), а также переход права на взнос в случае смерти застрахованного при индивидуальном добровольном страховании.
Обязательным элементом договора является так называемая судебная, арбитражная или третейская оговорка, то есть раздел, определяющий порядок разрешения споров и подсудность, устанавливаемая сторонами для разрешения спора в судебном порядке. Следует особо отметить, что, несмотря на меньшее использование в российском гражданском обороте типовых форм договоров, нежели до глобальной реформы отечественного гражданского законодательства 1989-2002 г.г., когда, по сути, каждый вид деятельности требовал именно типового оформления, в отношениях добровольного медицинского страхования типовая форма договора подлежит применению в силу прямого указания ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", поскольку, в соответствии со ст. 970 Гражданского Кодекса РФ, Закон имеет большую юридическую силу, чем ГК РФ. Поступательное развитие рынка страхования в России в последние годы и рост сегмента добровольного медицинского страхования в структуре страховых услуг свидетельствуют о том, что актуальность этого вида страхования в нашей стране будет только расти, что, возможно, будет причиной определённого обновления законодательства в этой области.
Зиновьева О.В.
адвокат Адвокатской палаты Санкт-Петербурга,
начальник юридического отдела
Центра правового обеспечения медицинской деятельности "Группа ОНЕГИН"

[DrGrant]

В связи с этой статьей не могу не поделиться некоторым опытом работы со страховыми компаниями и пациентами с договорами добровольного медицинского страхования.

Работала я в Москве.Основной проблемой для нас, врачей , стало то,что страховые компании начали изменять обьем услуг по собственному усмотрению, часто не оповешая об этом людей, подписавших с ними контракт.
Происходило это так: у пациентов на руках были копии первоначальных договоров, а нам постепенно страховые компании стали присылать письма со списками процедур, которые исключены из оплаты. И списки эти постоянно дополнялись. Пациентов об этом никто не уведомлял,естественно, и все претензии пациентов часто были обращены именно к врачам, поскольку сами пациенты не могли связаться с компаниями или агентами по указанным номерам телефонов,на письменные запросы они ответы тоже не получали.
Насколько это усложняло работу врачей даже не буду говорить(см. топик о профессиональном "выгорании").
Надеюсь лишь, что ситуация несколько нормализовалась сейчас по сравнению с 2000-2001 годами.

[exp]

Путь только один - претензионная работа (переговоры) с компанией на основе подписанного договора и перечня к нему.
Или судебный процесс..

[nessychina]

Уважаемые Коллеги!
Пожалуйста, помогите разобраться в дебрях нашего законодательства!
Я не очень сильна в вопросах ДМС,так как по специальности врач КДЛ, и впервые столкнулась с этими вопросами, находясь в загранкомандировке вместе с мужем.
Ситуация у нас следующая: у нас договор ДМС с МАКС-М( коллективный), но никто из нас ни разу не видел перечень медицинских услуг , на который мы можем рассчитывать. Макс-м заключил договор о медицинском обслуживании с двумя китайскими медучереждениями. В одном из них просто невозможно обследоваться(безобразные санитарно-гигиенические условия, да и качество обслуживания оставляет желать лучшего).Китайские коллеги мужа не скрывают своего удивления, что мы посещаем это учереждени, где вынуждены обследоваться самые необеспеченные жители сел и солдаты.Впрочем, наше руководство тоже не отрицает, что этому госпиталю нет доверия. Нашим детям и нам было предложено обледоваться и наблюдаться за свои средства в госпитале, с которым у страховой компании нет договора на обслуживание.
Пожалуйста, подскажите, имеем ли мы право наблюдаться в другой клинике(в которую на все обследования направляют наше начальство), и что мы в этой ситуации можем сделать?
Заранее вам признательна.

[Samoshkin]

Внимательно изучите договор. И давите на МАКС по полной программе, включая публикации в прессе. Стесняться здесь нечего: это - Ваши деньги.