|
#1
04.07.2010, 00:32
|
||||
|
||||
|
У молодой пациентки судороги неясного происхождения
Уважаемые коллеги! Долго не решалась описать нашу проблему на форуме и очень надеюсь услышать новое мнение или мысль, поскольку ситуация наша тупиковая. 3 месяца занимаемся лечением девочки 20 лет (М., сотрудница). Рост 175, вес 60-65 кг. Началась история с того, что примерно раз в месяц-два на работе и вне ее М. теряла сознание среди полного благополучия, в разных ситуациях, без каких-либо провокаций, что сопровождалось повышением артериального давления до 160-180/90, тахикардией до 110-120; попадала в реанимацию, где в течение 15-20 минут приходила в себя, получив за это время гипотензивное лечение (магнезия, энап или бета-блокатор), после чего у нее 1-1,5 суток был субфебрилитет и небольшой лейкоцитоз (исследовали не во всех случаях, но вроде бы это повторялось). Имеет артериальную гипертензию, по поводу чего -принимает кандесартан 5 мг в сутки, а также знает о наличии гиперальдостеронизма (гормон-продуцирующие новообразования не выявлены), по поводу чего получает верошпирон 200 мг в сутки по рекомендации эндокринолога. Проведено холтеровское исследование, при чем выявлено нарушение ритма, связанное с наличием добавочных проводящих путей, выполнена абляция дополнительных путей (успешная по данным холтера). Очередной приступ сопровождался ознобоподобным тремором, по поводу чего ввели 0,5мл сибазона в/в, после чего полчаса «дышали» амбушкой (чувствительная!). Отлежалась до утра и уехала домой. Через неделю-две опять, и постепенно потери сознания стали сопровождаться сначала «биением» диафрагмой, ларингоспазмом и нарушениями дыхания, а затем – генерализованными клонико-тоническими судорогами, повторяющимися неоднократно в течение суток, которые мы день-два лечили тиопенталом-сибазоном на самдыхе с периодами до1-2 часов «поддыхивания» мешком, а затем вынуждены были заинтубировать. Созываем консультантов, и со слов эпилептологов узнаем скрытый ранее анамнез: 2 года назад с таким же приступом потери сознания с нарушениями дыхания она уже попадала в реанимацию другой городской больницы, где 2 месяца с переменным успехом находилась то на ИВЛ, то на самостоятельном дыхании, и была обследована со всех сторон. А именно: ЭЭГ – не эпилепсия. КТ, МРТ головы – чисто. КТ ОГК и ОБП – чисто. Общеклинические исследования и эндокринологический скрининг – см. выше. Люмбальная пункция: общий анализ чист, ПЦР вирусов герпеса 11-12 типов и Эбштейна-Барр положительные. Была начата противовирусная терапия, но в связи с учащением приступов судорог (расценено как побочное действие препаратов) отменена через 3 дня (возможно, по настоянию мамы, которая считает, что мы ее залечиваем, а вот если не лечить, то само пройдет). Главные специалисты развели руками, но приступы у девочки прекратились и она покинула больницу чуть ли не самовольно.. Главный специалист в области эпилепсии утверждает, что это точно не она, но зато он хорошо знает папу М., который страдал эпилепсией и умер 2 года назад.
У нас. Приступы возникали периодами настоящего судорожного статуса (1-2 суток), во время которых уходило по 2г тиопентала, 10-16мл сибазона в сутки на фоне инфузии дипривана с фентанилом (до 40мл фентанила в сутки!!) и назначения противосудорожных препаратов (вальпроат 1000мг в сутки, дифенин, затем плюс топомакс). К концу «приступа» перестает судорожить, начинает «лазить» по кровати, но достучаться до нее нельзя, затем появляются сознательные действия (типа отвязаться, вытянуть что-нибудь), после чего полностью приходит в сознание, естественно ничего за этот период не помнит, но в остальном умственная деятельность абсолютно полноценная. День-два или более сидит с ноутбуком в интернете, красится, общается (попытки походить провоцировали приступ), а затем снова теряет сознание и все повторяется. У нас делается люмбальная пункция: немного повышенное ликворное давление, нормальный общий анализ, иммунология – ПЦР все отр, выявлены иммуноглобулины G к герпесу 11-12 типа и к токсоплазме. Вирусолог говорит, что IgG в ликворе быть не должно и это подлежит противовирусному лечению. Получает курс вальтрекса в/в, а затем ацикловир перорально. По прошествии примерно месяца переделываем ликвор: антител никаких нет, ПЦР положительные к герпесу 7-8 типа (почувствуйте себя идиотом). Все про себя давно понимают, что диагноз вирусной нейроинфекции притянут за уши. В самом начале нами были повторены КТ, МРТ головы, КТ ОГК и ОБП с контрастом – немного извитая одна из вен, по которым оттекает кровь от головы ( не помню какая) и больше ничего. Нарколог, токсиколог говорят – не наше. Общеклинические – ничего. По вопросам противосудорожного лечения постоянно консультируемся с неврологами, нейрохирургами. Однажды от беспросветности высочайших суточных доз тиопентала и сибазона (вплоть до ардуана), необходимых для купирования судорог добавляем аминазин, и вроде бы судороги сначала стали реже, а затем изменили свой характер: обходимся без интубаций, хотя почти каждую ночь (так не всегда было, но в последнее время вырисовалась суточная периодичность) с промежутком в 30-120 минут «лечим» то 200 мг тиопентала, то 2,0-4,0 сибазона, в промежутках она спит, дышит хорошо, но в сознание не приходит (то есть отсутствует таким образом, например, с 20.00 до 7.00, получает зонд для введения таблеток и мочевой катетер, а затем просыпается и просит отвязать и все вынуть. Похудела, побледнела, выскакивают температуры какие-то (сменили 4 или 5 центральных катетеров, поскольку периферических вен нет), один раз лейкоцитоз был до 17, уже снизился до 7-8, но очага инфекции вроде нет (легкие, анализ мочи, – чисто). Мы, непрофильное отделение реанимации, занимаемся этим не потому, что это наша сотрудница, а потому, что перевести ее некуда. Единственное отделение (нейроинфекции), которое было согласно ее принять, не приспособлено для лечения больных с нарушениями дыхания… 3 месяца. ? Р.S.Возможно, модератор посчитает нужным переадресовать мой случай-вопрос в другой раздел. Хотя вижу (в разделе неврологии) те же лица. Буду признательна всем. 
|
|
#4
05.07.2010, 19:50
|
||||
|
||||
|
ЭЭГ отсканирую и вложу, а МРТ не писалось на диск, но есть распечатка снимков - попробую ее отсканировать тоже, если это подойдет. Дежурю завтра, выложу послезавтра. Попутно вопрос: 2 года назад МРТ делали с контрастированием, патологии не обнаружили, а когда мы ее в этот раз возили на МРТ, то тамошние диагносты сделали без контраста и сказали, что ничего патологического нет и контраст делать они не будут. Есть ли смысл в повторении именно контрастного МРТ?
|
|
#5
07.07.2010, 22:46
|
||||
|
||||
|
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],
простите за качество, вложила ЭЭГ за 2007 и 2008 г.г., самое свежее неразборчиво сфотографировалось, вложу чуть позже, а также заключения МРТ. Специалисты КТ/МРТ сказали, что обратная оцифровка сни,мков МРТ очень сложна, но клянутся, что там - полная норма. Если кто-то знает серьезные аргументы в пользу таки получения диска (возможно лишь теоретически, поскольку служба, где делалось исследование, вряд ли захочет идти навстречу) - будем пытаться достать.
|
|
#7
07.07.2010, 23:01
|
||||
|
||||
|
Спасибо. Что делать с противосудорожными? Даем постоянно топомакс и вальпроат, плюс каждые сутки возникает потребность в сибазоне и тиопентале. Как правильно при этом снимать ЭЭГ?
|
|
|
|
#8
07.07.2010, 23:15
|
|||
|
|||
|
ЭЭГ надо снимать там, где эти методом владеют. Повторюсь, ориентироваться надо на ЭЭГ-видеомониторинг.
Что делать с антиконвульсантами - пока вопрос без ответа, т.к. еще нет даже намека на диагноз. Нет описания приступов, их дневника, неврологического статуса, полноценной ЭЭГ.
|
|
#9
07.07.2010, 23:22
|
||||
|
||||
|
Я неточно выразилась, имею ввиду не изменение терапии, а как соотнести снятие ЭЭГ с терапией, плановой и "по требованию"? Снимать мы не сами будем, у нас (в кардиоцентре) есть соответствующий кабинет со специалистом. Вроде, конечно, глупо советовать что-либо советовать этому самому специалисту, но конечные решения все-равно брошены на нас - реаниматологов, никогда в жизни ЭЭГ не видевших.
|
|
#10
07.07.2010, 23:24
|
|||
|
|||
|
Не надо ничего соотносить и делать у того, кто тоже что-то умеет. Нужен нормальный профессионально сделанный ЭЭГ-видеомониторинг. В кардиоцентрах таких не бывает.
|
Линейный вид
