Помогите разобраться в лечении аритмии

[melnov1]

Здравствуйте, Александр Иванович!
Обращаюсь к Вам с аккаунта моего мужа, который консультировался у Вас ранее и посоветовал Вас как профессионала очень высокого уровня.
Итак, суть проблемы.
Мой отец, 76 лет, рост 175, вес 83 кг, без вредных привычек, двигательный режим-активный (заядлый дачник). Ориентировочно с 2011г. вначале бессимптомно, а последнее время с рядом неприятных симптомов появились приступы аритмии по типу тахикардии. До декабря 2016 года все приступы проходили только при субъективном ощущении сердцебиения и заканчивались самостоятельно максимально через 5-10 минут. Причем, давление сохранялось на нормальном уровне (для него нормальное давление всегда было меньше либо равно 120/80 при пульсе 70-75). В декабре 2016 г. приступ не прошел за указанное время, а длился более получаса, поэтому вызывали скорую помощь, врачи которой сделали укол кордонорма. А в мае 2017г. подобный приступ сопровождался падением давления до 90/60 и не проходил более часа. На этот раз скорая помощь отвезла его в кардиодиспансер. Пролежав 12 дней, его выписали, прописав определенный набор препаратов. В настоящее время (неделя после выписки) последние три вечера бывают приступы с понижением давления до 95/50 при пульсе 150-160, которые проходят сами собой за 20 и менее минут. Необходимые уточнения: из прописанных лекарств применяет только бисопролол в дозе менее 2,5 мг.(чтобы сильно не падала частота пульса), ксарелто, аторвастатин (только сегодня начал пить). Амиодарон пока не пьет, так как я, как обыватель, сильно напугана его внушительной побочкой. Эналаприл и диуретики наверное еще больше приведут к падению давления, поэтому пока тоже не применял.
Все имеющиеся на руках исследования (ЭКГ, анализы, ЭХО, выписки) с указанием дат прилагаю в ссылке: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Теперь, собственно, просьбы в виде вопросов.
1. Насколько, на Ваш взгляд, верен диагноз в последней выписке и верны назначения лекарств, исходя из приложенных документов.
2. Стоит ли при описанных выше обстоятельствах применять амиодарон или можно обойтись контролем пульса бисопрололом?
3. Насколько перспективна ВЧА в данном случае?
4. Как купировать имеющиеся приступы (вызывать скорую, применять амиодарон самостоятельно или др.)?
5. При данном типе аритмии приступы-это угроза жизни или ухудшение качества жизни на какой-то отрезок?
6. Каково на Ваш взгляд дальнейшее наиболее вероятное развитие событий (приступы останутся в таком же варианте, перейдут в постоянную форму, другое)?
7. Может ли быть снижение давления при приступах после выписки следствием примененного лечения и остаточным действием примененных лекарств?
Заранее благодарна, с огромным уважением, Валентина.

[Korzun]

Мне не скачать архивы. Выкладывайте фото или сканы так, чтобы они сразу открывались по ссылке.

[melnov1]

Извините, вот ссылка на альбом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Трепетание нужно устранять методом РЧА, заодно можно сделать и изоляцию легочных вен. Амиодарон я бы не отменял. Приступы я бы купировал электрической кардиоверсией, но боюсь в Брянске Вам это никто делать не будет.

[melnov1]

Александр Иванович, спасибо огромное!
Так как в Брянске невозможно найти врача подобной Вашей квалификации, ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы я для себя прояснила алгоритм действий.
1. Возможен ли метод РЧА при таком возрасте и сопутствующих «болячках»?
2. Правильно ли я поняла, что до возможного радикального устранения методом РЧА Вы советуете применять следующие препараты: конкор, ксарелто, аторвастатин и добавить амиодарон. Если да, то доза амиодарона, как в выписке?
3. Купирование приступов должны производить в условиях стационара теми средствами, которыми владеет врач?
4. Какие критерии для обращения в скорую для доставки в стационар для купирования приступа: продолжительность приступа, снижение давления, плохое самочувствие?
5. Снижение давления при приступах - это следствие приступа, либо какая-то другая причина.
6. При приеме амиодарона нужен ли контроль функции щитовидки.
Заранее благодарна, Валентина.

[Korzun]

Сообщение от melnov1

Александр Иванович, спасибо огромное!
Так как в Брянске невозможно найти врача подобной Вашей квалификации, ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы я для себя прояснила алгоритм действий.
1. Возможен ли метод РЧА при таком возрасте и сопутствующих «болячках»?
2. Правильно ли я поняла, что до возможного радикального устранения методом РЧА Вы советуете применять следующие препараты: конкор, ксарелто, аторвастатин и добавить амиодарон. Если да, то доза амиодарона, как в выписке?
3. Купирование приступов должны производить в условиях стационара теми средствами, которыми владеет врач?
4. Какие критерии для обращения в скорую для доставки в стационар для купирования приступа: продолжительность приступа, снижение давления, плохое самочувствие?
5. Снижение давления при приступах - это следствие приступа, либо какая-то другая причина.
6. При приеме амиодарона нужен ли контроль функции щитовидки.
Заранее благодарна, Валентина.

1. Да.
2. Да, плюс прил. Доза амиодарона 200 мг. И с РЧА не нужно тянуть, т.к. трепетание нужно лечить.
3. Не обязательно в стационаре, можно и амбулаторно каким-то проверенным способом.
4. Критерии для немедленной кардиоверсии: ухудшение стенокардии (тяжесть в груди), ухудшение сердечной недостаточности (отеки и/или одышка), выраженные изменения АД (как вверх, так и вниз). Стационар и в этом случае не обязателен, важно купировать, а где не так важно.
5. Кто ж знает?
6. Да, ТТГ периодически.

[melnov1]

Огромное Вам спасибо!

[Yariko]

Сообщение от melnov1

Александр Иванович, спасибо огромное!
Так как в Брянске невозможно найти врача подобной Вашей квалификации, ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы я для себя прояснила алгоритм действий.
1. Возможен ли метод РЧА при таком возрасте и сопутствующих «болячках»?
2. Правильно ли я поняла, что до возможного радикального устранения методом РЧА Вы советуете применять следующие препараты: конкор, ксарелто, аторвастатин и добавить амиодарон. Если да, то доза амиодарона, как в выписке?
3. Купирование приступов должны производить в условиях стационара теми средствами, которыми владеет врач?
4. Какие критерии для обращения в скорую для доставки в стационар для купирования приступа: продолжительность приступа, снижение давления, плохое самочувствие?
5. Снижение давления при приступах - это следствие приступа, либо какая-то другая причина.
6. При приеме амиодарона нужен ли контроль функции щитовидки.
Заранее благодарна, Валентина.

не нужно искать врача в Брянске, нужно добиться направления в федеральный центр для проведения РЧА, сейчас в кардиологии это не проблема

[melnov1]

Спасибо, Ваше мнение было очень важным и полезным.

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Прошу Вас не отказать в помощи еще раз в продолжение данной темы. Итак, после последней Вашей консультации при прохождении очередного медицинского осмотра отец сдал кровь на ТТГ, в результате было установлено значение ТТГ=9, при этом СТ4 был около 11. Было назначено лечение тироксином в дозе 50 мкг. В связи с чем взяла на себя смелость не применять амиодарон по причине гипотериоза. Остальные препараты, указанные ранее в сообщениях применялись, т.е. ежедневно применялось: тироксин-50 мкг, бисопролол-2,5, ксарелто 20, аторвастатин 20. На этих препаратах значение давления было в пределах (в нормальном состоянии) 125-90/80-60, ЧСС в пределах 65-58. Количество эпизодов аритмии, которые либо фиксировались в результате случайного измерения давления, либо ощущались самим больным с последующим измерением давления и пульса стало сокращаться с течением времени (от момента прибывания в кардиодиспансере до начала ноября) с нескольких раз в неделю до приблизительно 1 раза в 3-4 недели. Продолжительность эпизодов по максимуму 10-20 минут. Параллельно с этим обращались в центры, занимающиеся РЧА. Однако, видя такую динамику, и сам больной и под его внушением я все меньше рассматривали РЧА, как необходимый шаг в лечении. В ноябре ситуация изменилась, 4 ноября при случайном мониторинге давления был установлен пульс 148 уд/мин. при давлении 110-80/70-55. И такая ситуация длилась 1,5 часа, при этом самочувствие со слов больного было хорошее. После чего была вызвана скорая, которая провела безуспешную попытку нормализации ритма амиодароном, после чего определила отца в кардиодиспансер. Пролежав там две недели, он был выписан при пульсе 110 уд/мин. при хорошем с его слов самочувствии. Сканы всех имеющихся в результате данного события исследований прилагаю в данной ссылке-https://yadi.sk/a/dEdqdAhp3PoJ24.
В связи с чем, если позволите, ряд вопросов:
1. В рекомендациях в выписке присутствуют пропафенон и сотагексал, разумно ли это? Прошлый раз, выйдя из кардиодиспансера ситуация с пульсом был иной - большую часть времени она была нормальной, а случались эпизоды его увеличения. В этот раз фоновая частота повышена второй день остается в пределах 110 уд/мин. Кроме того, путем поиска на сайте обнаружена Ваша информация о том, что сотогексал при ИБС опасен и, кроме того, проаритмогенен (хотя ИБС, со слов больного, подтверждали путем анализа влияния быстрой ходьбы при холтеровском мониторинге.)
2. Правильное ли решение принято по отмене амиодарона, с учетом неэффективной попытки его применения врачом скорой? Хотя, в выписке о проведенном лечении он указан.
3. Нужен ли все-таки какой либо антиаритмик, если да, то какой на Ваш взгляд?
4.Нужен ли бетта-блокатор, может быть стоит попробовать метапролол вместо бисопролола?
5. На Ваш взгляд, возможно ли медикаментозно пытаться решить данный вопрос или все-таки РЧА не избежать?

Заранее благодарна, Валентина.

[Korzun]

Затягивая РЧА, Вы его сильно приближаете к смерти. ЧСС 110 в покое это очень плохо. Соталол и пропафенон - не выход из ситуации. Нужно устранять трепетание методом РЧА, о чем писал в мае и просил поторопиться.
Прошло полгода Вашего халатного бездействия. Бездействие - это врачебная ошибка пострашнее других.

[melnov1]

Александр Иванович, спасибо за оперативный ответ.
Не выгораживая себя, все-таки замечу, что ЧСС 110 появилась только в последний день нахождения и после выписки из кардиодиспансера , т.е. сегодня, после изменения лечения, связанного с тем, что врач считала что ЧСС 59-62 уд/мин. в первые 10 дней лечения не оптимален. Александр Иванович приложу все силы в направлении быстрейшей РЧА, на время до РЧА посоветуйте , пожалуйста, что делать медикаментозно, если можно, то весь набор необходимых на Ваш взгляд препаратов. Очень Вас прошу.

С уважением, Валентина.

[Korzun]

До РЧА нет у Вас теперь времени, оно было в мае. Хотите локти кусать? Какие могут быть медикаменты при трепетании?

Откуда Вы знаете про ЧСС? У него постоянный Холтер висел? Не вводите себя в заблуждение собственными фантазиями на основании того, что Вы несколько раз подержались за пульс за это время.

[melnov1]

Александр Иванович, так и пульс 110 уд/мин. не по холтеру замерен, и может я не совсем верно сформулировала, ведь такой пульс в основном измеряли в вечернее время, а сам день ( выписка, дорога из больницы) выпал из измерений. И все-таки по времени такой пульс начался после приема новых препаратов: пропафенон и сотагексал. Подскажите, пожалуйста, может все-таки можно отменить эти "новые" препараты и добавить бетта-блокатор?
Врач в течение первых 10 дней лечения сказала, что все хорошо и восстановилось все. Но поменяла препараты из-за низкого с ее слов пульса и высокого ТТГ. После этого в утренние и вечерние часы пульс стал подниматься. Ее это удивило и она даже выписку отложила на день. Вы простите меня пожалуйста. Я очень Вам доверяю! Просто с возрастными больными не очень просто добиться направления на РЧА, если в выписке от врача нет указаний на это. Врач после прошлой выписки категорически мне сказала, что не видит в этом смысла.
Мы нашли возможность где нам сделают. Это Питер. Но до него надо сейчас что-то поменять. Очень прошу помогите!!!! У меня на Вас вся надежда сейчас!!!
С уважением, Валентина

[Korzun]

ТТГ 9 - это гипотиреоз. При гипотиреозе брадикардия, а не наоборот.
Ваш случай не для заочной консультации. Вы расслабляетесь и не делаете главного. Я не могу даже косвенно участвовать во вредительстве.