Самоконтроль уровня глюкозы крови

[Igor73]

Efficacy of self-monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial

Maurice J O’Kane et al.
Objectives To assess the effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycaemic control and psychological indices in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. Design Prospective randomised controlled trial of self monitoring versus no monitoring (control).
Setting Hospital diabetes clinics.
Participants 184 (111 men) people aged <70 with newly diagnosed type 2 diabetes referred to the participating diabetes clinics. Major exclusion criteria were secondary diabetes, insulin treatment, previous self monitoring of blood glucose.
Interventions Participants were randomised to self monitoring or no monitoring (control) groups for one year with follow-up at three monthly intervals. Both groups underwent an identical structured core education programme. The self monitoring group received additional education on monitoring.
Main outcome measures Between group differences in HbA1c, psychological indices, use of oral hypoglycaemic drugs, body mass index (BMI), and reported hypoglycaemia rates.
Results 96 patients (55 men) were randomised to monitoring and 88 (56 men) to control. There were no baseline differences in mean (SD) age (57.7 (11.0) in monitoring group v 60.9 (11.5) in control group) or HbA1c (8.8 (2.1)% v 8.6 (2.3)%, respectively). Those in the monitoring group had a higher baseline BMI (34 (7) v 32 (6.2)). There were no significant differences between groups at any time point (12 months values given) in HbA1c (6.9 (0.8)% v 6.9 (1.2)%, P=0.69; 95% confidence interval for difference –0.25% to 0.38%), BMI (33.1 (6.4) v 31.8 (6.0); adjusted for baseline BMI, P=0.32), use of oral hypoglycaemic drugs, or reported incidence of hypoglycaemia. Monitoring was associated with a 6% higher score on the depression subscale of the well-being questionnaire (P=0.01).
Conclusions In patients with newly diagnosed type 2 diabetes self monitoring of blood glucose concentration has no effect on glycaemic control but is associated with higher scores on a depression subscale.
Trial registration ISRCTN 49814766.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемые коллеги, эндокринологи!
Правильно ли я понял из работы O’Kane, что самоконтроль глюкозы крови дорог, не меняет суррогатные исходы и чаще приводит к депрессии? Тогда почему это происходит? В контрольной группе пациенты не измеряли глюкозу, но каждые 3 месяца приходили на визит к врачу. Т.е., глюкометр+врач не лучше, чем просто врач?

[Light]

Если мониторинг превратить в цель, то он мало что даст, кроме снижения качества жизни (больно, дорого, страшно).
Если же его делают средством для последующей оценки ситуации и адекватных действий, то он значительно способствует компенсации диабета. Но для этого мало обучить больного самоконтролю, надо грамотно обучить его в Школе диабета.

[Igor73]

Сообщение от Light

Если же его делают средством для последующей оценки ситуации и адекватных действий, то он значительно способствует компенсации диабета. Но для этого мало обучить больного самоконтролю, надо грамотно обучить его в Школе диабета.

Ольга Юрьевна, так ли все просто? Вы думаете, что в Ирландии плохо обучают пациентов? Вопрос: если пациент правильно обучен, то будет ли домашнее измерение глюкозы помогать врачу или мешать (лечить еще и депрессию)? Понятно, что в российских условиях обученный пациент с глюкометром безусловно лучше необученного пациента и глюкометр реально поможет "зашивающемуся" в поликлинике эндокринологу.
Но если врач адекватный и пациент обучен, то нужен ли самоконтроль глюкозы?

[Melnichenko]

Игорь, это уже хорошо известная публикация ( и не одна ) и ее смысл в том , что САМОКОНТРОЛЬ при диабете 2 ( ВТОРОГО ) типа на пероральной терапии НЕ улучшает компенсации - потому как не влияет на принятие решения, это же не инсулинотерпия, где я , узнав глюкозу, меняю дозу ( рифма)
Здесь иначе - принятие решения об изменении дозировок/ режима/ комбинаций идет вслед за информацией о гликогемоглобине ( раз в три мес, врач)
Дело не в том, что плохо обучают - сами по себе цели обучения различны, и мы никак не перепрыгнем через то обстоятельство, что при втором типе на таблетках ни одно государство мира не станет оплачивать безумные деньги на частый мониторинг глюкозы без моментальной обратной связи ( условно говоря, раз в две - три недели отправление врачу по почте данных хотя бы натощаковой и постпрандиальной в разные точки в день гликемии позволяло бы более оперативно решать вопросы)
Речь именно об обратной связи - или о другом назначении
В комментах к этой и похожим ( вот не пойду на плаху, но, по моему, этой истории уже года три - чертыре ) текст такой - САМ ПО СЕБЕ гликемический самоконтроль при 2 типе на таблетках ничего не меняет и должен рассматриваться в совокупности с принятием решений как стратегических ( чаще чем раз в 3 мес) , так и тактических ( что-то мне плохо стало )
А учат больных далеко не так хорошо, как хотелось бы, не только у нас
Шантелау сказал мне - есть такие люди, который обучит только Господь

[Light]

Если пациент обучен правильно, самоконтроль по определению не будет вызывать депрессию. И в Исландии есть проблемы с обучением больных диабетом. Причём эти проблемы мало отличаются от российских. Если бы это было не так, Европейская Ассоциация по Исследованию Диабета считала бы сегодняшнюю ситуацию с обучением больных удовлетворительной. Увы, пока это не так...
Я бы, кстати, предложила считать одним из критериев эффективности обучения пациентов с диабетом их отношение к самоконтролю.

[Igor73]

Сообщение от Melnichenko

текст такой - САМ ПО СЕБЕ гликемиечкий самоконтроль при 2 типе на таблетках ничего не меняет и должени рассматриваться в совокупности с принятием решений как стратегических ( чаще чем раз в 3 мес) , так и тактических ( что-то мне плохо стало )

Галина Афанасьевна, переведите для "кардиологического" мозга (цитаты, которые нас порадовал).. Мне тоже поплохело.
Прошу не судить строго за вопросы. Если они не дают покоя среднестатистическому кардиологу, то и другим неэндокринологам могут быть интересными. Если это ликбез и азы, то пошлите меня по ссылке куда-нибудь.
Ставит ли подобная статья целесообразность самоконтроля под вопрос с экономической точки зрения? Влияет ли самоконтроль на принятие решения (быстрого или отсроченного)? Какие показания для самоконтроля у пациентов с СД 2 типа на таблетках? Мне у мамы забрать глюкометр или пока оставить?

[Light]

Уважаемый Игорь!
Самоконтроль - это дорого, но оправданно. Именно потому, что его результаты влияют на принятие решения (как быстрого, так и отсроченного). При сахарном диабете 2-го типа на таблетках чаще встречаются необученные (плохо обученные) пациенты. Для них самоконтроль тоже может стать важнейшим инструментом в управлении диабетом. Но для этого и их надо качественно обучать. А не глюкометры у них отбирать.

[Melnichenko]

Мамин гликогемоглобин?

[Igor73]

Сообщение от Melnichenko

Мамин гликогемоглобин?

Глухая деревня в Кировоградской области, летом поедем искать в областном центре лабораторию, где делают гликогемоглобин.

[Melnichenko]

Игорь, Вы шутите? Кировоградская область? Какая деревня, земляк?

А сахара мама контролирует и кто их смотрит?

[o_udovichenko]

Сообщение от Light

Если мониторинг превратить в цель, то он мало что даст, кроме снижения качества жизни (больно, дорого, страшно).
Если же его делают средством для последующей оценки ситуации и адекватных действий, то он значительно способствует компенсации диабета. Но для этого мало обучить больного самоконтролю, надо грамотно обучить его в Школе диабета.

У меня закончились одобрялки для Light, но полностью поддерживаю!

Я несколько месяцев назад видел исследование (кажется, на Medscape), но сейчас не могу его найти. В нем анализировалась эффективность самоконтроля при СД 2 без инсулина, вывод - снижение HbA1c на 0,5% в случае, если на данные самоконтроля оперативно реагируют (врач и пациент).
Сейчас искал его, нашел только Кохрейновский обзор:
(лежит на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], но привожу текст, т.к. Medscape требует регистрации):

Self &hyphen; monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin
Posted 07/01/2007
Introduction

Date of Most Recent Substantive Amendment: 2005 02 23
Background

Self – monitoring of blood glucose (SMBG) has been found to be effective for patients with type 1 diabetes and for patients with type 2 diabetes using insulin. There is much debate on the effectiveness of SMBG as a tool in the self – management for patients with type 2 diabetes who are not using insulin.
Objectives

The objective of this review was to assess the effects of SMBG in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin.
Search strategy

Studies were obtained from searches of multiple electronic bibliographic databases supplemented with hand searches of references of retrieved articles. Date of last search: September 2004.
Selection criteria

We included randomised controlled trails investigating the effects of SMBG compared with usual care and/or with self – monitoring of urine glucose in patients with type 2 diabetes who where not using insulin. Included studies should have used at least one of the following outcome measures: glycaemic control, quality of life, well – being, patient satisfaction, or hypoglycaemic episodes.
Data collection and analysis

Two reviewers independently extracted data from included studies and assessed study quality. Data from the studies were compared to decide whether they were sufficiently homogeneous to pool in a meta – analysis.
Main results

Six randomised controlled trials were included in the review. Four trials compared SMBG with usual care, one trial compared SMBG with self – monitoring of urine glucose and there was one three – armed trial comparing SMBG with self – monitoring of urine glucose and usual care. Because of the differences in patient characteristics, interventions and outcomes between the studies, it was not possible to perform a meta – analysis. The methodological quality of studies was low. Two of the six studies reported a significant lowering effect of self – monitoring of blood glucose on HbA1c. However, one of these studies had a co – intervention with education on diet and lifestyle. There were few data on the effects of other outcomes and these effects were not statistically significant.
Authors' conclusions

From this review we concluded that self – monitoring of blood glucose might be effective in improving glycaemic control in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. To assess the potential beneficial effects of SMBG in these patients a large and well – designed randomised controlled trial is required. This long – term trial should also investigate patient – related outcomes like quality of life, well – being and patient satisfaction, and provide adequate education to the patient to allow SMBG to be effective.
Cochrane Rev Abstract. 2007; ©2007 The Cochrane Collaboration

В общем, исследований на эту тему может быть много.
И у меня тут по ходу возникла мысль: на просторах бывшего СССР в тех местах, где вообще недоступен HbA1c, самоконтроль может быть некой его заменой (хоть так эндокринолог может получить информацию о том, каков уровень сахара вечером, после еды и т.п.).

[o_udovichenko]

Нашел!

Исследование Guerci аж 2003 г, можно посмотреть здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но наверное, оно вошло в тот Кохрейновский анализ...

[Melnichenko]

Олег, мы тут разговаривали довольно долго с Еленой Гергиевной ( индуцировано письмом эндокринолога поликлиники )


С моей точки зрения, смысл нашего разговора был в следующем - в зависимости от совокупности социальных и медицинских параметров выбирается та или иная стратегия форма обучения - скажем, Марь Ванну на ПССТ из деревни Великие Грязи надо обучить ( при условии, что она умеет писАть и пИсать ) смотреть мочу после еды - помочилась - поела - записала , что съела -собрала мочу, посмотрела и оценила, правильно ли питается ( этому надо обучить), Ивана Филипповича -хоть он тоже на ПССТ ( у него родственник в Москве ) из той же деревни надо обучить контролю гликемии и обеспечить телефонной связью с доктором в области, Ирочку ( первый тип ) обеспечить глюкометром и мейл - связью с доктором ..По итогам оценка деяний - гликогемоглобин раз в три мес ( если могут доехать)
Итого ( это я примерно ) - кто и каким образом может обеспечить платную / бесплатную составляющую лечения и самоконтроля ( учесть варианты полосок, глюкометров и тот факт, что централизованно расходники не закупаются по опредлению )

При разговорорах об инсулинах та же пробелма - в приницпе, можно компнесировать и без шприц -ручек и свиными инсулинами - дешевле в госмасштабе
Но что делать с понятием удобнее? Легче? Больше свободы?




Словом, как должен быть построен рабочий график эндокринолога?
Что должна делать его медсестра?
Как оргнаизовать приобретение всего того, что государство неразумно взяло на себя - хоть в мире существуют страховые компании?
Завтра мы столкнемся с новой ( вполне справедливой идеей )- как часто надо менять иглы в ручках? Что опять должно сделать госудраство?Что - региональные органы?
мы имеем дело с чрезвычайно затратной болезнью - завтра придут байета и янувия, римонабонт и панагонисты, фибраьы и статины стучатся в дверь уже сегодня..
Эндокринолог не может выписать бесплантыем гипотензивные и статины ..надо идти к кардиологу
Что делает и есть ли в сервисе врач общей практики - тайна великая суть ..


У нас больше всего врачей на одного больного с диабетом - 2 500 000 -3 000000 больных разделить на 640 000 врачей - но научить некому и некогда , всего не хватает ..Как нам реорганизовать рабкрин?

[Light]

Наверное, диабетология должна стать самостоятельной специальностью, отпочковавшись от эндокринологии, как, например, кардиология от терапии. Подготовка специалистов - на базе терапии.
Врачи-диабетологи в поликлиниках; медицинские сёстры, специализированные по диабетологии; отделения диабетологии в стационарах... Возможно, такая реорганизация отчасти решит проблему...
Впрочем, не знаю...

[Melnichenko]

Оторвется - потеряем Кушингов ( видели и такое , их хоть и мало, да умирают ) и сочетания ( а с узлом, батенька, это в другую очередь )
Организационно надо скорее делегировать полномочия обученным сестрам и врачам общей практики, но на клиническом этапе нельзя отрываться
По мне так ключевое - день обучения То есть один день в пликлинике в неделю ( дважды по три часа ) день обучения ( сестра + обученный врач общей практики + эндокринолог )- разные программы