Соберем свою коллекцию злобных резистентных микробов?

[Dr.]

А вот как насчет лаборатории "XXI век", которая имеет интимные связи с многими ЛПУ? Может быть, отправлять образцы туда?

[Tihoma]

Сообщение от Anton Verbine

ИМХО, ето адаптация известного протокола для амбулаторного лечения

Это вариант рекомендаций эмпирической терапии Sanford guide (2006) для нативных клапанов (в т.ч. для в/в наркоманов), то же самое повторяется в смоленских рекомендациях с того же 2006 года и далее. Амбулаторно лечить эндокардиты как-то не получается... Синегнойки не было, в основном различные стафилокки.
На протезированные клапаны - сразу ванкомицин+гентамицин, иногда пробуем с левофлоксацином.

[Dr.Cat]

Коллеги, меня смущает только использование данной комбинации в качестве эмпирической терапии.
В Sanford Guide 2009 комбинация цефтриаксона и гентамицина рекомендуется в качестве альтернативного режима (2 недельный курс) при эндокардите вызванном (culture positive) стрептококками; цефтриаксон в качестве первого ряда - HACEK, комбинация цефтриаксон + гентамицин Bartonella spp. (плюс доксициллин) и синегнойка.

И кстати, таких пациентов мало -- у нас, львиную долю составляют наркоманы с эндокардитом ТК, согласно Sanford Guide 2009 у них надо начинать эмпирическую терапию с ванкомицина или в качестве альтернативы даптомицина.

[Tihoma]

У нас наркоманов мало, наш контингент более приличный. Первой линией Sanford рекомендует пенициллин G с оксациллином и гентамицином - не думаю, что цефтриаксон с гента - хуже. Это рекомендации именно для эмпирической терапии.

[Dr.]

Сообщение от Dr.Cat

И кстати, таких пациентов мало -- у нас, львиную долю составляют наркоманы с эндокардитом ТК, согласно Sanford Guide 2009 у них надо начинать эмпирическую терапию с ванкомицина или в качестве альтернативы даптомицина.

Ну, не думаю, что у кого-то хватит духа начать у наркомана эмпирическую монотерапию ванкомицином из-за узости его спектра и обычной у наркоманов полиморбидности/тяжести состояния/септической пневмонии.

[Dr.Cat]

не думаю, что цефтриаксон с гента - хуже

Однако цефтриаксон не прописан в качестве эмпирической терапии
А категории думаю/ не думаю можно считать ЕВМ?

Ну, не думаю, что у кого-то хватит духа начать у наркомана эмпирическую монотерапию ванкомицином из-за узости его спектра и обычной у наркоманов полиморбидности/тяжести состояния/септической пневмонии.

Две последние наркоманки (22 и 24 лет) лечились именно так. ЭхоКГ в первые сутки поступления, старт терапии с ванко + гентамицина. Обе поступали в крайне тяжелом состоянии, у одной вегетации 20 мм, у второй около 10 мм. Обе погибли несмотря на терапию.

[Dr.]

Честно говоря, тогда странно, что они не получали еще и защищенный пенициллин или цефалоспорин Я не утверждаю, что они бы от этого выжили .

[Tihoma]

Сообщение от Dr.Cat

Однако цефтриаксон не прописан в качестве эмпирической терапии

Прописан

[rsa_doc]

Сообщение от Anton Verbine

Но все-таки обычно для eмперической терапии рекомендуется амоксиклав или ампициллин/ сульбактам вместо цефтриаксона, а к ванко/ гент добавить ципро (по европ. гайдам во всяком случае)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Окно в Европу появилось очень своевременно
Спасибо большое за ссылку, как раз искал нечто подобное !

Только вот сейчас у меня есть пациент с бакэндокардитом, вызванным MRSA и дикая двусторонняя деструктивная пневмония. Так что же вы мне коллеги посоветуете (): ванкомицин, который плохо работает в легких, или линезолид, который "плохо работает в клапанах"? Кубицин нам не доступен и как он работает я не знаю.

[Dr.Cat]

По гайдам: Vancomycin 30 mg/kg per 24 h IV in 2 doses for 6-8 wks + Rifampin 900 mg/24 h IV in 3 divided doses for 6-8 wks + Gentamicin 3 mg/kg per 24 h IV (maximum 240 mg/d), divided in 3 doses for 6-8 wks.

Methicillin susceptibility*—*Vancomycin is the critical drug for isolates resistant to methicillin, while a semisynthetic penicillinase-resistant penicillin (nafcillin, oxacillin) is the mainstay of therapy for isolates susceptible to methicillin. In patients with penicillin allergy that does not involve anaphylaxis, swelling, or hives, the AHA recommends that a first generation cephalosporin can substitute for nafcillin or oxacillin. We agree with this recommendation.

If the organism is susceptible to gentamicin by routine testing, this should be the second agent, with rifampin as the third agent. (See "Rifampin" below). The aminoglycoside should be administered for the initial two weeks of treatment, after which it can be discontinued and the other two agents continued for at least four additional weeks. If the organism is resistant to gentamicin, an alternative aminoglycoside should be sought based upon antibiotic susceptibilities.

If the isolate is resistant to all available aminoglycosides, a fluoroquinolone to which the strain is highly susceptible should be used [11-13] . If a fluoroquinolone is used in lieu of an aminoglycoside, we prefer to continue the three-drug regimen for the entire course of treatment. When the isolate is resistant to all aminoglycosides and fluoroquinolones, daptomycin [14] , linezolid [15] , or trimethoprim-sulfamethoxazole could be considered as a third drug for the initial two weeks of therapy. If breakthrough bacteremia or microbiologic failure occurs in patients receiving daptomycin, the isolate recovered from the breakthrough bacteremia should be tested for the development of daptomycin resistance [16] .

Optimal therapy of PVE caused by methicillin-resistant S. aureus with reduced vancomycin susceptibility, has not been established. Although linezolid and daptomycin are often active against these organisms, clinical experience in the treatment of PVE is limited [14,17] .

Rifampin*—*Rifampin appears to have the unique ability to kill staphylococci that are adherent to foreign material, based upon in vitro data, evidence from animal model experiments, and clinical observations [4,8-13,18] . This drug is an essential component of regimens used to treat staphylococcal PVE. However, bacterial cells have a relatively high intrinsic mutation rate for the gene controlling the rifampin site of action. These mutations allow the selection of a rifampin-resistant subpopulation when large numbers of staphylococci are exposed to ineffective rifampin-containing regimens [4,11] .

To protect against the emergence of resistance, the recommended regimens for staphylococcal PVE (see "Staphylococci" above) ideally contain two additional antimicrobials, which should be identified prior to the initiation of rifampin, if at all possible. Thus, a regimen with two other drugs to which the staphylococci are susceptible should be in place at the time rifampin is begun. If the isolate is not sensitive to two additional antimicrobials, therapy with a single antistaphylococcal agent should be administered for three to five days before beginning rifampin. This strategy may reduce the total number of staphylococci at the site of infection and thus diminish the probability that a rifampin-resistant subpopulation will emerge. Nevertheless, susceptibility to rifampin should be reassessed when regimens containing rifampin fail [8]

[Dr.Cat]

Честно говоря, тогда странно, что они не получали еще и защищенный пенициллин или цефалоспорин Я не утверждаю, что они бы от этого выжили .

Добавили и цефалоспорин 3 поколения и дифлюкан. Не помогло.

[Anton Verbine]

Сообщение от rsa_doc

Окно в Европу появилось очень своевременно
Спасибо большое за ссылку, как раз искал нечто подобное :аы:!

Только вот сейчас у меня есть пациент с бакэндокардитом, вызванным МРСА и дикая двусторонняя деструктивная пневмония. Так что же вы мне коллеги посоветуете ...

...подумать, не вовлечен ли трехстворчатый клапан...

[Anton Verbine]

And extra thought
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsa_doc]

Сообщение от Anton Verbine

...подумать, не вовлечен ли трехстворчатый клапан...

Боже мой! Что думать, его уже просто нет!

[Anton Verbine]

Если так, попробуйте "продать" хирургам. Счастливы они, наверное, не будут, но если септические емболии прекратятся- может, и с легкими станет получше. Рекомендация оперировать при резистентном к антибиотикотерапии возбудителе 1Б.