Синдром Рейно

[EDX]

полного текста конкретно этой статьи у меня нет - хотя материалов по СTS вообще у меня очень много. а что именно в плане маразма?

[Golosa]

Сообщение от EDX

полного текста конкретно этой статьи у меня нет - хотя материалов по СTS вообще у меня очень много. а что именно в плане маразма?

По поводу билатеральности CКЗ начнем со статьи, на которую Вы сослались. L.Padua. R.Padua, M.Nazzaro, / Incidence of bilateral symptoms in carpal tunnel syndrome. // J.Hand Surg.(Br.). - 1998. - 23B. - P.603-606. In many studies (Carroll, 1987; Girlanda et al, 1993;Kimura, 1979; MacDonnell et al, 1990; Stevens, 1987;White et al, 1988) the percentage of patients examined for bilateral CTS has been around 60%. This figure is similar to the percentage of our patients who reported discomfort in both hands in a self-administered questionnaire. Nonetheless a substantial percentage (29/47, 62%) of the patients with unilaterai CTS in our study complained of contralateral -‘non-discomfort” CTS symptoms when specifically asked. Neurophysiological evaluation confirmed the diagnosis of bilateral CTS in these patients, showing a slight median nerve impairment in the “non-discomfort” CTS hand in all cases". Так вот я почему-то и не заметил, что у 87% был билатеральный СКЗ. Или речь идет о 62%, или я что-то попутал с английским. Тогда поправляйте. И еще меня очень удивило такие высказывания."In the unilateral CTS groups, we observed a high percentage (around 50%) of patients with ‘“subclinical CTS” in non-symptomatic hands in which neurophysiological evaluation showed an impairment of median nerve function". Какой точный метод электродиагностики: у половины людей, у которых ничего не болит и нет никаких признаков СКЗ, вдруг обнаружились проблемы со срединным нервом. Так что с такими "субклиниками" делать? Куда им и врачам бежать? И является ли электро-"субклиника" ЗАБОЛЕВАНИЕМ-СИНДРОМОМ КАНАЛА ЗАПЯСТЬЯ?

Еще по поводу процентов билатерального CКЗ. Heidi Michelsen, Martin A. Posner.Medical history of carpal tunnel syndrome //Hand Clin 18 (2002) 257–268ю -"In approximately 50% of patients the condition is bilateral [99]".

Luchetti R., Amadio P., eds. Carpal Tunnel Syndrome. – Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2007. – P. 397.-"The Italian CTS Study Group studied 740 patients (a total of 1,123 hands with CTS, 383 affected bilaterally)[50] in 20 centers distributed throughout Italy." Можете подсчитать процент билатерального СКЗ? Поэтому я и говорю, что не у "почти всех" наблюдается билатеральное заболевание.

[EDX]

Интересно – у меня нет полного текста данной статьи. В той ссылке на абстракт статьи, которую я привел я вообще не вижу цифры 62%. Там написано - The incidence of bilateral clinical CTS in our population was 87% - и это общий а не промежуточный вывод, по моему достаточно однозначно трактуемый.
Кроме того, обратите внимание что те исследования которые Вы и я приводим были направлены на решение принципиально разных задач (и кстати проводились одной и той же группой.- Italian CTS Study Group), то иссл. которое я привел ставило задачу выявить % билатеральности СЗК в т.ч. и асимптомного – результат 87%.
Ваша ссылка The Italian CTS Study Group studied 740 patients (a total of 1,123 hands with CTS, 383 affected bilaterally)[50] in 20 centers distributed throughout Italy Данное мультицентровое исследование решало совсем другую задачу, а именно сравнение нейрофиз. и клинических данных у мужчин и женщин с идиопатическим СЗК а не % билатеральных СЗК в популяции, поэтому сравнивать его с тем, что я привел не совсем корректно.
Что касается . Heidi Michelsen, Martin A. Posner.Medical history of carpal tunnel syndrome //Hand Clin 18 (2002) 257–268 – не нашел ни количества пациентов исследованных, ничего (может у Вас есть информация) – я так понимаю, что это что-то вроде обзора а не оригинальное исследование?

[EDX]

Сообщение от Golosa

Какой точный метод электродиагностики: у половины людей, у которых ничего не болит и нет никаких признаков СКЗ, вдруг обнаружились проблемы со срединным нервом. Так что с такими "субклиниками" делать? Куда им и врачам бежать? И является ли электро-"субклиника" ЗАБОЛЕВАНИЕМ-СИНДРОМОМ КАНАЛА ЗАПЯСТЬЯ?

Заметьте не у просто половины людей, а у половины людей с уже развившимся СЗК на одной руке. Неужели такая информация для Вас не имеет значения?

[EDX]

1. да, приведите, пожалуйста
2.дискуссия у Вас там была интересная. особенно понравилось, что по Вашему мнению пациенту м.б. наплевать на атрофию тенара. и "А вот когда мышцы "сдохнут", тогда может быть и я на что-нибудь сгожусь".

[EDX]

и вопрос если можно. какому примерно % пациентов из обратившихся к Вам, которым Вы поставили диагноз СЗК, Вы проводите хир. лечение?

[Golosa]

Сообщение от EDX

и вопрос если можно. какому примерно % пациентов из обратившихся к Вам, которым Вы поставили диагноз СЗК, Вы проводите хир. лечение?

Не знаю, не считал. По показаниям больному назначаю либо консервативное лечение ( правда сам его не провожу, но советую), либо операцию. А больной уже сам решает, что делать. Насильно же не заставишь лечиться. Кто придет, того и лечим.

[Golosa]

Сообщение от EDX

1. да, приведите, пожалуйста

Привожу давно написанный ответ рецензенту одного из журналов, который тоже возмущался моим отношением к электродиагностике. Если не устроят эти ссылки, то поищу более новые, где-то они у меня "гуляют". Итак.
Отношение к электродиагностическим исследованиям при СКЗ – очень неоднозначное из-за фальш-позитивных и фальш-негативных результатов. К примеру, в статье Braun RM, Jackson NJ. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1994; 19A: 895 приводятся данные о результатах операций при СКЗ, где у 50 прооперированных пациентов (33% от всех прооперированных больных) не было патологических электродиагностических изменений. То есть по данным электродиагностики они были здоровы, хотя имели выраженные клинические проявления СКЗ ( почему и были прооперированы).
Еще ссылки.
1. Brown FE Compression neuropathies of the upper extremity. In:Jupiter JB, ed. Flynn’s hand surgery. 4th ed. Baltimore:Williams&Wilkins, 1990: 522 –“Electrodiagnostic studies are particularly helpful in diagnosing questionable or borderline cases but are not required for every patient. … False-negative results are reported in up 20% of patients”.
2. R. Jordan, T. Carter and C. Cummins. A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome// British Journal of General Practice, 2002, 52, 670-673 - «…..in cases of clear-cut clinical CTS, electrodiagnosis is not warranted either as a diagnostic test, where clinical symptoms are well defined, or as a predictive indicator of surgical outcome. It may still be useful in cases where the clinical diagnosis is not clear».
3. Finsen V. Russwurm H,. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg. 2001; 26B: 61-64.-“We conclude that neurophysiological studies contribute little to the diagnosis in typical cases of carpal tunnel syndrome, and are more often confounding than of assistance”.

Сообщение от EDX

2.дискуссия у Вас там была интересная. особенно понравилось, что по Вашему мнению пациенту м.б. наплевать на атрофию тенара. и "А вот когда мышцы "сдохнут", тогда может быть и я на что-нибудь сгожусь".

По поводу "сдохших мышц" - это насчет другой патологии и другой темы, с которой мне предложила ознакомиться моя оппонентка.

[EDX]

Сообщение от Golosa

Отношение к электродиагностическим исследованиям при СКЗ – очень неоднозначное из-за фальш-позитивных и фальш-негативных результатов. К примеру, в статье Braun RM, Jackson NJ. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1994; 19A: 895 приводятся данные о результатах операций при СКЗ, где у 50 прооперированных пациентов (33% от всех прооперированных больных) не было патологических электродиагностических изменений. То есть по данным электродиагностики они были здоровы, хотя имели выраженные клинические проявления СКЗ ( почему и были прооперированы).

Выраженные клинические проявления СЗК – это какие? Атрофия мышц ? – и при этом нормальное сенсорное (или моторное) проведение через запястный канал?? Так может быть – но это совсем другие заболевания не имеющие к СЗК никакого отношения. Какие показания к операции они использовали? Только болевой синдром? Все конечно может быть – например избирательное поражение волокон С типа при СЗК (что не видно при ЭНМГ где оцениваются только высокомиелинизированные волокна – как правило более чувств. к компрессии).
А в этой статье под номером 3 в Вашем списке -. Sixty-three of the 68 patients responded well to surgery, three had equivocal outcomes and two did not improve, and thus were considered not to have carpal tunnel syndrome. (а что же было у этих 2-х пациентов и зачем их прооперировали?). у меня нет полных текстов этих статей – разные ЭФИ тесты имеют разную чувств. при СЗК – какие там проводились?.

[Golosa]

Сообщение от EDX

Выраженные клинические проявления СЗК – это какие?

В статье об этом сообщается следующее, в таблице 2: “Group 3 ( 151 patients) - …. Symptoms moderate to severe and impair productivity”. Это основная группа, которая и исследоваась.

Сообщение от EDX

Атрофия мышц ?

Больные с атрофией тенара в эту группу из 151 человека включены не были.

Сообщение от EDX

– и при этом нормальное сенсорное (или моторное) проведение через запястный канал?? Так может быть – но это совсем другие заболевания не имеющие к СЗК никакого отношения.

Вопрос, по-видимому, отпал.

Сообщение от EDX

– Какие показания к операции они использовали?

О показаниях к операции в статье не пишется. Не было, видимо, цели обсуждать этот вопрос. Как обследовали больных – написано.

Сообщение от EDX

Только болевой синдром?

А почему бы и нет? Что, кстати, больше всего беспокоит пациентку, с которой началась данная тема? А о показаниях к операции Вы уже читали. В другой теме.

Сообщение от EDX

Все конечно может быть – например избирательное поражение волокон С типа при СЗК (что не видно при ЭНМГ где оцениваются только высокомиелинизированные волокна – как правило более чувств. к компрессии).

Давайте я Вам напишу несколько подробнее. “We elected to use prolonged sensory latency as the entry criterion for abnormality in this study (6,7,8). Electromyographic abnormality is a late finding and is not required to consider electrical studies abnormal. Any patient who had an electrical abnormality ( usually sensory latency over 3,5 ms) was considered positive for electrical confirmation of carpal tunnel syndrome……Electrical studies were performed in 125 patients in the 151 patient series (83%). A clinical diagnosis was made without electrical study in 26 patients (17%). Normal electrical studies were obtained in 50 workers tested (33%). Abnormal electrical studies, i.e. pathologic findings were found in 75 of the workers tested in this group (50%)”.

Сообщение от EDX

А в этой статье под номером 3 в Вашем списке -. Sixty-three of the 68 patients responded well to surgery, three had equivocal outcomes and two did not improve, and thus were considered not to have carpal tunnel syndrome. (а что же было у этих 2-х пациентов и зачем их прооперировали?).

Да ничего у них и не было (Two patients did not improve postoperatively and were considered as definite false positive clinical diagnoses). Ошиблись в диагнозе товарищи. Поэтому я когда-то и говорил, что не может быть 100%-ного успеха после операции по поводу CКЗ. Ошибиться в диагнозе может каждый и напрасно прооперировать человека с другой, но клинически сходной патологией.

Сообщение от EDX

у меня нет полных текстов этих статей – разные ЭФИ тесты имеют разную чувств. при СЗК – какие там проводились?.

Простите, но эти статьи у меня имеются только в печатном-бумажном виде, поэтому переслать не смогу. В статье 3 пишется:» Motor nerve conduction in the median nerve was recorded with surface electrodes over abductor pollicis brevis, stimulating in the palm at the distal edge of the flexor retinaculum, at the wrist and the elbow…... Sensory nerve fibers were stimulated with ring electrodes at the proximal (?????? – знак вопроса от меня) interphalangeal joints of the thumb, middle and little fingers, recording with bipolar surface electrodes at the wrist over the median and ulnar nerves. Additionally, the median nerve was stimulated in the palm and the signal was recorded at the wrist.” Только очень прошу Вас не обсуждать со мной все тонкости и нюансы электродиагностики. Это меня очень утомляет.

Вдогонку еще несколько статей.
ANTHONY J. VIERA. Management of Carpal Tunnel Syndrome// Am Fam Physician 2003:68:265-72,279-80.- “Whether carpal tunnel syndrome is a clinical or electrophysiologic diagnosis remains somewhat controversial. In one study of 2,466 persons in a general population(2), 354 (14.4 percent) reported pain, numbness, or tingling in the distribution of the median nerve. Nerve conduction studies confirmed the presence of median nerve neuropathy in approximately 45 percent of these symptomatic patients. Interestingly, nerve conduction studies were negative in almost one third of “clinically certain” patients but positive in nearly one third of “clinically uncertain” patients. Of the 125 asymptomatic patients who were examined (control group), 23 (18.4 percent) were found to have median nerve neuropathy on nerve conduction testing”.

JASON T. KOO, AND ROBERT M. SZABO. COMPRESSION NEUROPATHIES OF
THE MEDIAN NERVE//JOURNAL OF THE AMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND, VOL. 4, NO. 3, AUGUST 2004, p.156-175.. – “Nerve conduction studies can provide objective evidence of impaired conduction, but standards vary widely.63 In general, distal motor latencies of more than 4.5 ms and distal sensory latencies of more than 3.5 ms are considered abnormal. Asymmetry of conduction between both hands of more than 1 ms for motor conduction or 0.5 ms for sensory conduction time also is considered abnormal. Nevertheless, a group of 12 medical researchers agreed by consensus that a positive electrodiagnostic test with absent symptoms cannot lead to a diagnosis of CTS (64). They were unable to agree on the diagnosis of patients with classic symptoms of CTS and negative electrodiagnostic findings(64)”.

Robert M. Szabo, Robert R. Slater, Jr, Thomas B. Farver, Donna Breger Stanton, Wahida K. Sharman. The Value of Diagnostic Testing in Carpal Tunnel Syndrome//J Hand Surg 1999;24A:704–714.- “We found that the addition of electrodiagnostic tests did not increase the
diagnostic power of the combination of 4 clinical tests”. Долго и нудно патофизиологи гневно клеймили авторов этой статьи!!!

Luc De Smet. Value of some clinical provocative tests in carpal tunnel syndrome: Do we need electrophysiology and can we predict the outcome?// Hand Clin 19 (2003) 387–391. – “Electrophysiology is required in the atypical cases; however, it has no prognostic value. There is no good correlation between electrophysiology and symptoms….Postoperatively the electrophysiologic parameters ameliorate symptoms, but this is not correlated to the patient’s satisfaction”.

David D. Kilmer, Brian A. Davis. Electrodiagnosis in carpal tunnel syndrome//Hand Clin 18 (2002)243–255. –“Summary: There is currently no gold standard to definitively diagnose carpal tunnel syndrome. It remains a clinical diagnosis supported by characteristic electrodiagnostic abnormalities. Properly performed electrodiagnostic studies should provide the hand surgeon with information regarding severity, progression if a previous study was performed, and a reasonable assurance that concomitant peripheral nervous system abnormalities are not present. Hand surgeons do not need to discern nuances of an electrodiagnostic evaluation; however, the ability to identify state-of-the-art techniques coupled with a thoughtful interpretation by the electrodiagnostician will improve their confidence in using this important diagnostic tool to evaluate carpal tunnel syndrome”. Подписываюсь под каждым словом.

[EDX]

Сообщение от Golosa

David D. Kilmer, Brian A. Davis. Electrodiagnosis in carpal tunnel syndrome//Hand Clin 18 (2002)243–255. –“Summary: There is currently no gold standard to definitively diagnose carpal tunnel syndrome. It remains a clinical diagnosis supported by characteristic electrodiagnostic abnormalities. Properly performed electrodiagnostic studies should provide the hand surgeon with information regarding severity, progression if a previous study was performed, and a reasonable assurance that concomitant peripheral nervous system abnormalities are not present. Hand surgeons do not need to discern nuances of an electrodiagnostic evaluation; however, the ability to identify state-of-the-art techniques coupled with a thoughtful interpretation by the electrodiagnostician will improve their confidence in using this important diagnostic tool to evaluate carpal tunnel syndrome”. Подписываюсь под каждым словом.

Вот под этим и я подпишусь

[Egor1974]

По-моему, слишком много уже сказано про СЗК. Может попробовать обсудить другие варианты, например, синдром Зудека или еще что-нибудь?