Обструктивные бронхиты у детей

[Evgeniy_Sherbyn]

Что такое бронхообструкции?

Под этим термином рассматривается резкое развитие затрудненного дыхания, в основном за счет выдоха. При этом хрипы могут быть слышны даже на расстоянии, но лучше все-таки подтверждать бронхообструкцию при помощи аускультации стетоскопом.

Как часто развиваются бронхообструкции у дошкольников?

Почти 30% детей до 18 месяцев, и около 50% детей до 5-ти летнего возраста хотя бы раз в жизни заболевают обструктивным бронхитом.

Какие существуют разновидности бронхообструкций у детей дошкольного возраста?

Европейское Респираторное Общество предложило разделять бронхообструкции на две категории: «вирус-индуцированные бронхообструкции» и «мультитригерные бронхообструкции».

• Вирус-индуцированные бронхообструкции подразумевают под собой развитие характерного приступа только лишь на фоне ОРВИ (насморк, кашель, лихорадка, слабость, отказ от еды). В остальное время дыхание у ребенка абсолютно свободное и не затрудненное.
• Мультитригерные обструкции так же развиваются на фоне вирусных инфекций, но кроме этого приступы могут возникать при вдыхании табачного дыма, аллергенов, после физических нагрузок и т.д., то есть, без связи с ОРВИ.

У каждого отдельного ребенка эти два типа бронхообструкций могут менять друг друга на протяжении жизни, однако вместе с этим меняется и подходы к лечению, о которых будет сказано ниже.

Так это бронхиальная астма (БА) или нет?

Наиболее частый вопрос, который задают родители на приеме у доктора. Их реально беспокоит, придется ли ребенку постоянно принимать противоастматические препараты в школьном и более старшем возрасте? Ответ зависит от того, что конкретно подразумевается под словом «астма». Если мы говорим о чисто симптоматической составляющей (наличие приступов бронхообструкций, прекрасно поддающиеся лечению противоастматическими препаратами), тогда ответ будет положительным. Если же мы имеем виду наличие эозинофильного воспаления в бронхах, как характерного признака типичной бронхиальной астмы, тогда ответить будет значительно сложнее, потому что определить это в дошкольном возрасте довольно сложно. Тем не менее, возвращаясь к нашему основному вопросу, мы должны отметить, что мультитригерные обструкции сопровождаются более сильным воспалением, нежели чисто вирус-индуцированные, и патофизиологические изменения (эозинофильное воспаление и ремоделирование) похожи на изменения при детской или взрослой астме. Напротив, эпизодические вирус-индуцированные бронхообструкции не сопровождаются эозинофильным воспалением и, соответственно, целесообразность использования ингаляционных кортикостероидов ставится под сомнение.

Могут ли бронхообструкции дошкольного возраста привести к бронхиальной астме?

Несколько факторов было предложено для прогнозирования развития типичной бронхиальной астмы, такие как наличие атопии (атопический дерматит, аллергический ринит), непрямые признаки эозинофильного воспаления дыхательных путей (например, повышение уровня эозинофилов в крови) и тяжесть бронхообструкций. Все они имеют высокое отрицательно и низкое положительное прогностическое значение (положительное прогностическое значение 44-54%, отрицательное прогностическое значение 81-88%). Самое важное, что вы должны понимать: чистые вирус-индуцированные обструкции обычно полностью заканчивается к 14-ти летнему возрасту (чаще еще до школы).

Можно ли предотвратить переход бронхообструкций дошкольного возраста в типичную бронхиальную астму?

К большому сожалению, на сегодняшний день не разработаны рекомендации и препараты для профилактики переход дошкольных обструкций в БА. Мы можем только лишь влиять на симптомы болезни, но влиять довольно успешно.

Какова тактика лечения бронхообструкций дошкольного возраста?

Прежде чем начинать прием лекарственных препаратов, родители должны привести в порядок воздух в квартире, которым будет дышать ребенок. Требования к параметрам воздуха всем известны: он должен быть прохладным, влажным, чистым. Ни в коем случае нельзя допускать пассивного курения ребенком! Множественные исследования показали, что курение родителей (даже если они выходят для этого на улицу, все равно запах остается на одежде) в разы увеличивает частоту приступов бронхообструкций, поэтому вам следует сразу же попрощаться с этой вредной и никому не нужной привычкой, как только у ребенка выставляется такой диагноз. Параллельно с этим назначаются лекарственные препараты.

Как лечить вирус-индуцированные бронхообструкции?

Для начала стоит разобраться, нужно ли ребенку вообще симптоматическое лечение, потому что минимальные симптомы в виде легкого учащения дыхания с незначительными хрипами и нормальным сном могут приносить меньшие проблемы, нежели лечение. Если же симптомы ярко выражены, то препаратами первой линии будут ингаляционные бронхолитики (Беродуал, Вентолин, Небутамол и т.д.) с первого дня появления симптомов и до нормализации дыхания.
Если эффективность бронхолитиков оказывается неудовлетворительной, то доктор может добавить препарат монтелукаст (Сингуляр, Синглон, Монтелар, Милукант и т.д.) точно таким же, интермиттирующим способом. То есть, мама начинает давать ребенку монтелукаст при первых симптомах ОРВИ еще ДО развития бронхообструкции. Этот препарат довольно эффективно уменьшает частоту и выраженность симптомов астмы, что доказано многими плацебо контролируемыми исследованиями. В случае необходимости (если обструкция все же развилась) к монтелукасту добавляют те же ингаляционные бронхолитики.
Что касается ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) при лечении изолированных вирус-индуцированных обструкций, то на сегодня мы знаем три вещи:

1. Нет смысла начинать ингаляционные кортикостероиды, если бронхообструкция уже развилась. Это не будет иметь никакого эффекта.
2. Теоретически возможно начинать ингаляции кортикостероидами в самом начале ОРВИ до момента развития приступа, но эффективные дозировки слишком высокие, чтобы их можно было так просто использовать без вреда для здоровья.
3. В большинстве случаев профилактический прием ингаляционных кортикостероидов не дает никакого эффекта при чисто вирусных бронхообструкциях. Тем не менее, при сильно выраженных обострениях или подозрении на наличии обструкций в промежутках между ОРВИ врач может назначить курс ИГКС на 6-8 недель для определения эффекта.

Как лечить мультитригерные бронхообструкции?

Если у вашего ребенка приступы развиваются не только на фоне ОРВИ, но и в промежутках между ними, но врач назначит, по сути, обычное лечение для бронхиальной астмы. Это может быть курс непрерывного приема монтелукаста, либо ежедневные ингаляции ИГКС (а возможно даже их комбинация) с периодическим уменьшением дозировки в случае улучшения состояния. Родители не должны бояться такого лечения, потому что чаще всего даже мильтитригерные бронхообструкции проходят самостоятельно к школьному возрасту или чуть позже, а эти препараты помогут сделать период «перерастания» значительно более комфортным. Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах очень хорошо переносятся и не влияют на общий гормональный фон, а что уж говорить о «негормональном» монтелукасте.

Можно ли ребенку при сильном приступе давать кортикостероиды через рот или при помощи укола?

Да, в тяжелых случаях, при неэффективности стандартной терапии доктор может дополнительно назначить системные кортикостероиды в виде таблеток или укола, но делать это самостоятельно строго не рекомендуется. Тем не менее, не нужно бояться этих препаратов, если они назначены по делу.