Привычное невынашивание и обследование.

[Iriadna]

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Вот ссылка на мою тему в "Гормональных заболевания" http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=63772&page=2
Мне 20 лет, имею 2 выкидыша в анамнезе на сроке 6-7 недель. Обе беременности протекали без жалоб и ухудшения самочувствия (только болела поясница). Выкидыши начинались резко, в один день начинало мазать и через несколько часов выкидыш (первый раз неполный).
При первой беременности принимала Дюфастон по 1т/1раз в день, 1/2 дексаметазон, фолиевую кислоту, выкидыш начался дома, на скорой привезли в больницу, там пролежала день, на следующий диагностировали неполный выкидыш и сделали кюретаж.
При второй беременности ХГЧ рос медленно, в день выкидыша на УЗИ сердце билось, но была выраженная брадикардия (число ударов до 90), отслойки на УЗИ не было, но после него буквально через час плодное яйцо вышло само, сделали вакуумную аспирацию дважды (второй раз из-за образовавшейся гематометры). При второй беременности принимала Утрожестан 400 мг к день внутривлагалищно, 2/3 Метипред (с 4-5 недели), свечи папаверина, фолиевую кислоту, магнеВ6, йодомарин, витамин Е и валериану. Во вторую беременность легла на 7 неделе на сохранение, начали колоть ХГЧ и капать актовегин, на следующий день выкидыш.
На данный момент и на момент сдачи анализов жалоб никаких, давно уже ничем не болела. Принимаю Логест. Обследуюсь по поводу планирования новой беременности, специально для этого ездила в Москву в ЦИР.

Инфекции исключены (при ПЦР не обнаружены, делала посев из цервикального канала - чисто, мазок чистый), вирусы тоже исключены (есть только герпес 1 типа), с гормонами более-менее норма (немного повышенный пролактин врач из Москвы сказала корректировать 1/2 т. Бромокриптина до положительного теста на беременность), мой кариотип - норма, кариотип мужа не исследовали - генетик не видит в этом необходимости. Диагноз врачей в родном городе - здорова, проблем нет.

На момент сдачи крови ничем не болела, никаких препаратов не принимала, прием Логеста закончила за 2 недели до сдачи крови, кровь сдавала вне менструации. Вот результаты обследования в Москве:
Гемостазиограмма:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Иммунограмма:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Полиморфизмы генов гемостаза:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Также выявили антитела к фактору роста нервов 1,4 (при норме 0,5-0,95) и пограничный гомоцистеин 9,83 (при норме до 10). Все аутоимунные антитела в пределах нормы.

Ещё 3 совпадения по антигенам тканевой совместимости 2 класса и плохое распознавание мужа по СКЛ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У мужа есть небольшие отклонения в спермограмме, но уролог не видит причин невынашивания в ней, тем более, что беременность наступала сразу, вот последние результаты:
1) от 24 марта 2009, воздержание 4 дня.
объем 8 мл, pH 7,0, концентрация круглых клеток 750 тыс/мл, лейкоциты норма, эристроциты отсутствуют, липоидные тельца немного, амилоидные тельца отсутствуют.
Концентрация спермотозоидов 25 млн.
активноподвижных 8%, с медленным поступательным 76%, с непоступательным 1 %, неподвижность 15%.
Морфология: нормальные 47%, паталогические 53%.
Клетки сперматогенеза: 4.
Агглютинация и агрегация отсутствуют.
2) из ЦИРа от 21 апреля 2009г.
объем 6,5, развижжение через 10 мин, pH 8, слизь много.
Количество сперматозоидов в 1 мл: 36 млн, общее 234 млн.
Активно-подвижные 11%
Малоподвижные с поступательным движением 38%
a+b 49%
другие виды 34%
неподвижные 17%
жизнеспособность 90%
агглютинация и агрегация отсутствует.
лейкоциты 375 000
липоидные тельца: много
морфология: нормальные 14%
патологические 86%: патология головки 76%, шейки 6%, хвоста 4%
клетки сперматогенеза 4
незрелые 1
дегенеративные 1
3) от 21 мая 2009г (сдавал после 2 дней воздержания, сразу после поезда, может повлиял перезд и не очень хорошее самочувствие)
объем 6 мл, pH 8,1
количество в 1 мл: 21 млн.
хорошо подвижные 5%, слабо подвижные 22%, неподвижные 33%, другие 40%.
с патологией головки 23%, с патологие шейки/хвоста 45%.
агглютинация +
юные 1%
клетки сперматогенеза 2-3
лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Так как живу не в Москве, то проконсультировалась с врачом (которая и сказала сдать эти анализы) по интернету, и вот, что она назначила:
"Таким образом, процесс подготовки к беременности должен включать в себя след этапы:
1. Иммунизация лимфоцитами донора. Проводится ДО беременности, как минимум за 1 месяц, чтобы успела развится положительная реакция. Для контроля можно повторно провести СКЛ (через 1-2 мес).
2. За 1 мес до планируемого зачатия необходимо начать постоянный прием фолиевой кислоты 4-6 мг/сут, пентовита/нейромультивита 2 табл/сут, ТромбоАсс 100 мг после еды (для подготовки нормальной работы сосудов, свертывающей системы крови).
3. В циклах зачатия (уже не предохраняетесь): продолжать прием фолиевой кислоты, тромбоАсс, пентовита/нейромультивита, а также на 12,14 дни цикла капать капельницы с иммуноглобулином нормальным человеческим для внутривенного введения (1 капельница=2,5 грамма препарата=50 мл в жидком виде) - для снижения титра ат к фрн. Т.е. всего в месяц получается 2 такие капельницы.
4. При положительном тесте на беременность:
- продолжать прием фолиевой кислоты, тромбоАсс, пентовита/нейромультивита
- добавить гепарин 2500ЕД (0,5 мл) подкожные инъекции 2 раза в день (утро и вечер)
- 1 раз в месяц до конца 1 триместра продолжать капать по 2 кап в месяц иммуноглобулин нормальный человеческий
- сдать кровь на ХГЧ, прогестерон, ТТГ, гемостазиограмму, Д-димер
- обратиться к врачу с результатами анализов.
По поводу пролактина - нормальный его уровень будет держаться только на фоне постоянного приема бромокриптина. Поэтому его прием возобновляйте и отменяйте только после получения положительного теста на беременность.
В спермограмме есть незначительные изменения. Но лучше сходить все-таки к андрологу, скорее всего ему назначат общую поддержку какую-то."

Для сдачи анализа делала перерыв в приема Логеста на месяц. В этом цикле сделала УЗИ (мне врач из Брянска сказал сделать узи перед месячными и посмотреть на структуру и толщину эндометрия, так как он видит причину неудач в эндометрии):
узи на 26 день цикла:
Тело матки отклонено кзади, форма обычная, 53*38*51.
Эндометрий 9,5, соответствует 2 фазе.
Левый яичник 26*21*21, V=5,8, с мелкими фолликулами до 4 мм.
Правый яичник 33*15*17, V=4,6, с желтым телом 17 мм.
Свободная жидкость до 10 мм. Шейка матка 30*23 однородной структуры.

В связи с этим прошу ответить на имеющиеся вопросы:
1) нужен ли в моем случае прием тромбоАсса и гепарина? Действительно ли повышенный уровень тромбоцитов может означать проблемы с гемостазом при нагрузке (беременность и пр.)? Есть ли какие-то проблемы в гемостазиограмме?
2) насколько я понимаю, уровень лимфоцитов у меня сильно повышен? о чем это может говорить и чем опасно при следующей беременности? Нужны ли какие-то дополнительные обследования?
3) при антителах к фактору роста нервов есть ли риски для беременности? действительно ли это можно поправить капельницами иммуноглобулина?
4) мои мутации в системе гемостаза - это показатель для приема тромбоАсса и гепарина при беременности?
5) скажите пожалуйста, на Ваш взгляд, есть ли проблемы в анализах и нужно ли что-то пересдать и уточнить?
6) плохая морфология в спермограмме может привести к невынашиванию?
7) может ли причина невынашивания быть в отклонениях, которые отметила врач из ЦИРа? в антителах к фактору роста нервов, гомоцистеине, мутации гемостаза и повышенном уровне тромбоцитов?
8) что надо принимать во время беременности для её сохранения, какие анализы надо будет мониторить?

Простите за обилие букв, очень боюсь повторения неудачи, поэтому хочется не пропустить причину неудачи... А она пока так точно и не установлена. Может причину где-то упустили, может что-то надо ещё проверить?

Заранее большое спасибо за ответы!

[Dr.Vad]

1. Аспирин и гепарин не нужны, у Вас норма тромбоцитов (Н. 150-450), видимых проблем с гемостазом нет.
2. Я бы сказал, уровень нейтрофилов несколько снижен, проверьте уровень ферритина.
3. Нет и иммуноглобулин не нужен
4. Нет, нужно принимать 2-3 мг фоливой (для снижений гомоцистеина).

[DrTatyana]

По поводу гормонов (бромокриптина) Вам уже ответили. Скорее всего причина невынашивания - хромосомные нарушения.

[Iriadna]

Уважаемые врачи, спасибо за ответы.

Вадим Валерьевич, ферритин проверю. Но, насколько я знаю, его нельзя сдавать во время приема ОК, так ли это или особого значения не имеет?
Пожалуйста, ответьте ещё на парочку вопросов.
1) То есть, кроме сниженного уровня нейтрофилов, никаких проблем и нету? Сдать ферритин и беременеть, принимая только фолиевую кислоту и йодомарин?
2) Нужна ли иммунизация лимфоцитами донора?
3) Антитела к фатору роста нервов не влияют на беременность? Про них можно забыть?

DrTatyana, спасибо за ответ.
Да по поводу гормонов я уже спокойна, мне уже не один врач сказал, что проблема не в них. Но я боюсь, что пропустили где-то причину.
Кариотип у меня в норме, надо ли смотреть кариотип мужа? Или хромосомные нарушения могут быть и при нормальных кариотипах? Велик ли шанс повторения неудачи при 2 выкидышах из-за хромосомных нарушений?

Заранее большое спасибо за ответы!

[Dr.Vad]

Ферритин можно сдавать всегда, кроме той ситуации, когда имеется в организме воспаление (он ложно повышается), заодно сделайте сыв. железо и ОЖСС.
1.Если ферритин будет снижен (железодефицит), то до беременности желательно его подкорректировать.
2. Эта методика не является общепризнанно эффективной.
3. Думаю можно забыть...

Дополнительно: ваш рост и вес? Есть ли какие проблемы с ЖКТ: немотивированные поносы или запоры, боли в животе при дефекации? Бывает еще одна проблема, которая порой может осложняться невынашиванием и немного повышенным пролактином: латентная целиакия, для ее исключения нужно сделать антитела класса IgA+IgG к тканевой трансглутаминазе или глиадину.

[Iriadna]

Вадим Валерьевич, проблемы с весом и ЖКТ действительно есть. Рост 158 см, вес (еле набрала, был 43) сейчас 45 кг. Есть иногда небольшие запоры (матка сильно кзади) и очень трудно набрать вес, поносов нет, болей в животе тоже. Ем хорошо (правда мучное почти не ем), в основном овощи, фрукты, молочное и мясо.
Все анализы антитела класса IgA+IgG к глиадину, ферритин, сыв. железо и ОЖСС сдам в ближайшее время.

Спасибо за внимание и ответы

[Iriadna]

Уважаемый Вадим Валерьевич, как вы и сказали, сдала все анализы.
Антитела к глиадину IgG и IgA - ещё не готовы пока.
Сыв. железо - 22,62 мкмоль/л (норма 8,95 - 30,43).
ОЖСС в инвитро не было, поэтому сдала ЛЖСС (латентная железосвязывающая способность) - 43 мкмоль/л (норма 20 - 62).
Ферритин - 20 мкг/л (норма 10 - 120).

Скажите пожалуйста, не низкий ли ферритин?
Спасибо заранее за ответы и внимание к моей проблеме

[Iriadna]

Пришли результаты антител к глиадину:
антитела IgG - 4 Ед/мл (норма <25)
антитела IgA - 5 Ед/мл (норма <30).

Уважаемый Вадим Валерьевич, есть ли железодефицит, не низкий ли ферритин, нужны ли препараты железа перед беременностью и во время нее?
И ещё маленький вопросик: что делать с недостатком веса? Ем хорошо, но вес не меняется, так и остается 42-43 (с трудом набранные 2 кг ушли в небытие), каким образом это поправить и надо ли? Или это особенность организма.

Заранее большое спасибо за ответы.
С уважением, Ирина.

[Dr.Vad]

Имеется железодефицит (ферритин должен быть более 40), иногда при железодефиците плохо набирается вес. Для ликвидации - пр-т железа в дозе 40-50 мг в сутки в течение 3-4 мес.

[Iriadna]

Уважаемый Вадим Валерьевич, спасибо большое за ответ, обязательно последую вашей рекомендации.