Отечественный протокол ИТ ЧМТ

[Dr_Mariarti]

скажите господа а в чем этот протокол отечественный??????????
отечественный он только тем что на русском языке (перевели добрые дяди). это сборный протокол из американского и европейских (ит+анг) которые впрошлом году обновились уже в третий раз (а обновляются они каждые пять лет и основываются на доказательной медицине). вы не читали наших отечественных. например алтайский. почитайте будет интересно сравнить!!!!!!!!!
в прошлом году вышла методичка в одном из центральных центрах по нейрохирургии где в главе введение было сказано: буржуйская медицина это доказательная медицина, что не может быть применимо у нас (в россии), наша медицина должна основываться не на исследованиях, а на опыте отдельных клиник и мудрых мнениях некоторых выликанов которые много лет копили опыт.
когда в нашей больнице мы ушли от наших протоколов и начали применять буржуйские (с бойнями с хирургами) с 1997-99гг летальность при "тяжелой ЧМТ" снизилась почти в 2 раза.

если не секрат каково ваше мнение

[Apoptoz]

Вот еще:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[neiro1]

Ваши ссылки, помимо отчетливого запаха нафталина, содержат еще и явную чепуху:

1/ Интубация через нос вслепую противопоказана у больных с подозрением на перелом основания черепа (ликворея из носа и ушей, симптом очков, кровоизлияния возле сосцевидного отростка (симптом Боттла)) из-за возможности проникновения эндотрахеальной трубки в заднюю черепную ямку.
2/ Основные симптомы гематом:
Наличие «светлого промежутка»
3/ Фуросемид
Значительно снижает внутриклеточный отек, понижает ВЧД за счет дегидратации головного мозга

И особенно вот это:

ЧМТ может быть открытой (с повреждением мягких тканей головы) и закрытой (без повреждения последних). Она также бывает проникающей (в случае повреждения апоневроза) и не проникающей (без повреждения)

Незачот!

[Apoptoz]

Сообщение от neiro1

Ваши ссылки, помимо отчетливого запаха нафталина, содержат еще и явную чепуху. Незачот!

1. Отказ от интубации через нос вслепую у больных с переломом основания черепа: Handbook of Evidence Based Critical Care, Springer 2001 (Skyscape Inc. 2006)
2. По поводу классификации вообще и проникающей травмы в частности:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
К слову. Приведенная классификация, безусловно стара, однако ей до сих пор вынуждают пользоваться. Может, в России иначе, но для Беларуси это актуально
3. Применение тиопентала и других барбитуратов в высоких дозах:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4.Клиническая диагностика гематом (светлый промежуток):[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. The use of loop or osmotic diuretics (eg, furosemide, mannitol) is directed mostly at decreasing CSF production and improving cerebral compliance and CBF by decreasing the CBV. The effect on the reduction of cerebral edema remains unproved. They are also used to maintain euvolemia. Сылка:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
еще про фуросемид: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. Необоснованная рекомендация стероидов - дочитайте написанное до конца.

Что вы там про нафталин говорили?

Рад тому, что Вы адекватно воспринимаете критику и пытаетесь найтти доказательно обоснованные аргументы в англоязычной литературе. Мы всегда рады конструктивному диалогу - давайте разберем по пунктам.

п.1 Барбитураты
У Вас было написано : "Позволяют снизить метаболизм мозга на 50%. Восстанавливают кровоток в ишемизированных зонах. Противопоказаны при неуточненном неврологическом статусе".

Принципиально возражений нет, но у Вас не обозначены показания. У меня складывается впечатление, что Вы рекомендуете назначение препарата всем пациентам с тяжелым травматическим повреждением мозга и "уточненным неврологическим статусом". Между тем, это не совсем соответствует текущим доказательно обоснованным рекомендациям.

Мои аргументы :

В 1999 и 2004 годах Cochrane Injuries Group проводило систематические обзоры рандомизированных клинических исследований по использованию барбитуратов при ЧМТ. Заключение Кокрейновской группы: "Нет доказательств, что терапия барбитуратами у пациентов с острым тяжелым повреждением головного мозга улучшает исход. Терапия барбитуратами приводит к значимому снижению артериального давления у одного из четырех пациентов. Гипотензивное действие барбитуратов нивелирует его эффект на церебральное перфузионное давление, связанный со снижением внутричерепного давления".
Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. The Cochrane Library, Volume 4, 2005

Summary по барбитуратам из Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critial Care :
Терапия высокими дозами барбитуратов может использоваться для контроля ВЧД при неэффективности других медикаментозных и хирургических вмешательств. Однако эта терапия не показала убедительного эффекта на исход. Потенциальные неблагоприятные реакции значительно ограничивают ее использование. Пациенты, которым назначается такая терапия должны быть гемодинамически стабильны и должен использоваться адекватный системный мониторинг для предотвращения любых гемодинамических нарушений. Назначение барбитуратов для профилактики внутричерепной гипертензии не рекомендуется.

п.2 Фуросемид
В вашем документе написано : "Является сильным диуретиком, действующим на приксимальную часть петли Генле. Значительно снижает внутриклеточный отек, понижает ВЧД за счет дегидратации головного мозга". Далее в своем посте, ссылаясь на emedicine, Вы пишете : The effect on the reduction of cerebral edema remains unproved. They are also used to maintain euvolemia. Мне перевести или Вы сами поймете разночтение ?

п.3 Стероиды
В Вашем документе написано : "Стероиды препятствуют развитию воспалительного отека и способствуют его уменьшению. Действие наступает в течение 12-24 часов. Рекомендуемые дозы: преднизолон 240 мг/сут, гидрокортизон 1500 мг/сут, дексаметазон 40 мг/сут.
В настоящее время применение стероидов при ЧМТ ограниченно в связи с недостаточной их эффективностью. Большшинство авторов рекомендует воздерживаться от введения глюкокортикоидов при отсутствии доказанной надпочечниковой недостаточности."

Небольшая поправка : стероиды не только не рекомендуются, но даже противопоказаны пациентам с умеренным или тяжелым травматическим повреждением мозга, поскольку назначение высоких доз метилпреднизолона связано с повышением летальности. Степень рекомендации А, уровень доказательности I - цитировано из вышекпомянутого гайда AANS/CNS.

Одно недавнее очень серьезное исследование по проблеме : Roberts с соавт. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10.008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomized placebo controlled trial. Lancet 2004 - Смертность в группе метилпреднизолона 21,1%; в группе плацебо - 17,9%; р = 0,0001

[neiro1]

Сообщение от Apoptoz

Что вы там про нафталин говорили?

Запах, говорил, отчетливый . В эпоху нейровизуализации упоминание о ПЭГ и ЦАГ при ЧМТ... Да и потом:

Как и при сотрясении головного мозга, М-эхо показывает наличие внутричерепной гипертензии

и и.д. На вопрос о фуросемиде Вы ответили себе сами в следующем посте. Назотрахеальная интубация при переломе основания не рекомендуется, но несколько по другим причинам, чем риск попадания трубы в ЗЧЯ . [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
содержит нормальный обзор частной (к проникающим повреждениям) проблемы- ранения головы с наличием инородного тела в полости черепа.

The definition of a penetrating head trauma is a wound in which a projectile breaches the cranium but does not exit it.

Критерием для "проникающее- не приникающее" является повреждение ТМО, а не апоневроза. "Светлый промежуток" (период бессимптомного течения гематом) не является симптомом, за отсутствием признаков симптома внутри себя . Стероиды убил CRASH trial, причем досрочно ( был остановлен из-за явного повышения летальности против плацебо).
В последнем посте- ссылки гуд

[Paspartu]

В рекомендациях [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] отмечен класс исследований,на которых основаны стандарты(1-й) и рекомендации(2-ой).Барбитураты,маннитол,гипервентиляция в стандартах не прописаны.Рекомендованы,но с оговорками:

Not only do all treatment modalities for intracranial hypertension have serious potential complications, but many of them can directly interfere with resuscitation procedures (e.g., use of diuretics):

Aggressive hyperventilation has the potential of exacerbating intracranial ischemia. Mannitol's osmotic diuresis may cause volume deficits, hypotension, and renal failure and may exacerbate intracranial pressure (ICP). ...Barbiturates such as pentobarbital can produce hypotension and other cardiovascular complications...
.

Где-то на форуме было про" Сциллу и Харибду.."

Начал перевод упомянутых мной Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care), 2007

Решил выкладывать частями, по ходу перевода. Пока интро и первая глава : http://criticare.chat.ru/011.html

[efns]

Кратко, но в теме. Пока ждем перевода протокола ЧМТ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Paspartu]

Почему-то там нет ничего про гиперт.солевой раствор.

Сообщение от Paspartu

Почему-то там нет ничего про гиперт.солевой раствор.

В смысле, где нет ?

[Paspartu]

Здесь:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Paspartu

Здесь:http://calder.med.miami.edu/pointis/...INE/over3.html

Это похоже краткое резюме гайда. Я могу снова выложить fulltext на файлообменнике если нужно. Предыдущая ссылка умерла. Там гипертонический натрий упоминается, но очень осторожно, с оговоркой, что метод требует дальнейших доказательств эффективности.

[Paspartu]

Давайте посмотрим( гип.солевой уже не "в моде"?)

Сообщение от efns

Уж очень давно. Ну очееень давно, тк опасно дл жизни больного и репутации врача.

Обсуждалось много раз, в т.ч. и здесь на форуме. Гипертонический натрий безопасен и широко используется для гиперосмолярной терапии при внутричерепной гипертензии, для small volume resuscitation. Если есть сомнения, могу накидать ссылок.

There has been renewed fascination with the use of hypertonic saline as a hyperosmolar solution. The osmolarity of 3% saline (1026 mOsm/L) is approximately similar to that of 20% mannitol (1375 mOsm/L), but it is considerably higher in 7.5% saline (2565 mOsm/L) and 23.4% saline (8008 mOsm/L).46,47 This characteristic may be responsible for a much stronger fluid shift directed toward the capillaries and reversal of brain swelling. Despite promising animal experiments, it remains uncertain whether hypertonic saline has more benefits than a hardly significant prolonged duration of action. A recent small study suggested that repeated bolus infusions of 7.5% saline at a dose of 2 mL/kg of body weight and an infusion rate of 20 mL/minute had a lowering effect on ICP in patients with brain injury from trauma.24 In none of these patients could ICP be lowered with mannitol or other common measures. In another study, 75 mL of hypertonic saline (this time 10%) reduced ICP in patients with stroke failing to respond to mannitol.59
Thus, hypertonic saline could be reserved for use in these circumstances. The potentially adverse effects of hypertonic saline should be carefully monitored; they include, as expected, hypokalemia and hyperchloremic acidemia, hypernatremia (and associated risk of seizures), and congestive heart failure due to volume expansion. These side effects, insufficiently studied in a systematic fashion, may eventually reduce the enthusiasm for the use of hypertonic saline.

Wijdicks, Eelco F. M. Clinical Practice of Critical Care Neurology, The , 2nd Edition, 2003

Здесь ссылка на ветку на русанесте : http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic.php?t=162

Здесь я выложил вышеупомянутый AANS/CNS гайд : http://zalil.ru/upload/26027571