случай с бегуном

Сообщение от dmblok

При осмотре резкая желтушность кожных покровов.
...
повышен уровень креатинина 194 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (180 и 70 мкмоль/л соответственно)

М.б. внутрисосудистый гемолиз во время интенсивных физических нагрузок. У нас был случай - молодой крепкий солдат (сам спортсмен) бежал кросс при полном обмундировании, потерял сознание - сослуживцы принесли его на руках. Потом сознание восстановил, но у него развилась острая почечная недостаточность - две недели требовал гемолиза, потом все разрешилось. Я как-то встречал и статьи на эту тему. Попробую что-нибудь найти.


Немного не понятно с уровнем сознания. Если пациент находился в коме, то почему ему не проводилась ИВЛ или хотя бы не был интубирован ? При поступлении в другой стационар, насколько я понимаю, уровень сознания уже восстановился до ясного ?

[Dishifrator]

Сообщение от zubarew

Если пациент находился в коме, то почему ему не проводилась ИВЛ или хотя бы не был интубирован ?

Видимо, сатурация позволяла.

Сообщение от Dishifrator

Видимо, сатурация позволяла.

Причем здесь сатурация ? У нас, например, если больной поступает в коме или загружается в стационаре, он получает "4 трубки" по умолчанию. Больной в коме не может адекватно защищать дыхательные пути. Дожидаться аспирации, обструкции дыхательных путей, снижения сатурации у больного с комой сочтут за достаточно грубую тактическую ошибку.

[Dishifrator]

Дык, никто не спорит... У меня просто других объяснений нет
Хотя, именно с целью "защиты дыхательных путей" при сохранной сатурации и адекватной вентиляции абсолютно риск аспирации исключить нельзя. Безусловно, это не значит, что отказ от интубации (если он вообще был) оправдан.

А по Глазго кому не считали?

В общем, я порылся немного в гугле. Это называется "footstrike hemolysis" - http://jap.physiology.org/cgi/content/full/94/1/38

Рабдомиолиз также скорее всего имел место быть. Кстати, забыл написать, что тот молодой человек, о котором я писал выше имел очень хорошо развитую мускулатуру. Этакий "русский кач".

Что касается exertional heat stroke, возможно и этот момент имел значение. Хотя интересно, как там погодка в Москве ? В условиях малоснежного уральского лета, скорее вероятно переохлаждение.

[Dishifrator]

А насколько реально отсутствие электролитных нарушений (в частности меня калий интересует) и окраски мочи при таком массивном рабдомиолизе с потерей сознания?

Гемолиз? Про тромбоциты было сказано, а про эритроциты ничего - по умолчанию, я так понимаю норма.
Да и желтуха, какая-то больно печеночная. Нет?

[locot]

При гемолизе значительно преобладает непрямой билирубин. А тут почти пополам. Печеночная желтуха.

[Strix]

Как вариант - в самом деле, такое ощущение, что атлет-любитель мог перед забегом принять какой-нибудь "допинг". Вряд ли алкогольный, это бы нашли, но...

[locot]

И еще. уважаемые коллеги. Я в английском не силен, но "exertional heat stroke" - в переводе на русский "тепловой удар"?

Сообщение от locot

При гемолизе значительно преобладает непрямой билирубин. А тут почти пополам. Печеночная желтуха.

Повреждение печени, скорее всего, вторично. Тромбоциты при footstrike hemolysis также могут снижаться (м.б. еще более, чем эритроциты) - механизм тот же.

[locot]

Сообщение от zubarew

Повреждение печени, скорее всего, вторично.

Конечно-конечно. В рамках описанного синдрома.
Но это не гемолиз.
А что с транскрипцией названия?

[Tasha_08_75]

Сообщение от zubarew

Что касается exertional heat stroke, возможно и этот момент имел значение. Хотя интересно, как там погодка в Москве ? В условиях малоснежного уральского лета, скорее вероятно переохлаждение.

Большая ошибка считать, что exertional heat stroke (или тепловой удар, но не классический, а связанный с серьёзной физической нагрузкой) происходит только при высокой температуре окружающей среды.

"Two types of heat stroke have been described: classic, in which the enviroment plays a major role in an individual's ability to dissipate heat, and exertional, in which intrinsic heat production is the primary cause for hyperthermia. Necessary with both conditions is the dysfunction of the thermoregulatory system to dissipate heat created by or absorbed by the body. The idea of intrinsic heat production with exertional heat stroke is supported by the observations that most classic heat stroke events are linked to enviromental heat waves, while exertional-type heat strokes can and have occurred in all types of weather".
"Heat stroke should be considered in any athlete with a change in mental status or alteration in consciousness during or after an athletic endeavor. The differential diagnosis of heat stroke includes life-threatening emergencies such as myocardial infarctions, hyponatremia, cerebrovascular accidents, and anaphylaxis".

Am J Sports Med. 2007 Aug;35(8):1384-95. Epub 2007 Jul 3.
Heat-related illness in athletes.

Howe AS, Boden BP.

Так что лично я не стала бы искать какие-то "интересные" причины для той клинической картины, которую Вы, д-р Зубарев, кратко описали у солдата (потеря сознания и пр. на марш-броске с полной выкладкой), а для начала просто измерила бы ректальную температуру у такого "классического" пациента для exertional heat stroke.

Да, и ещё один пример:

Med Sci Sports Exerc. 2006 Jul;38(7):1197-203.
Exertional heat stroke during a cool weather marathon: a case study.

Roberts WO.

Department of Family Medicine and Community Health, University of Minnesota Medical School-Twin Cities, Minneapolis, MN, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A well-trained male runner in his late 30s collapsed 10 m before the finish line, nearly completing the 42.1-km marathon course in 3 h, 15 min. He was responsive to pain, agitated, diaphoretic, and unable to walk. The race start temperature was 6 degrees C (43 degrees F) with relative humidity of 99% and the 3-h temperature was 9.5 degrees C (49 degrees F) with a 62% relative humidity. Approximately 27 min after his collapse, his rectal temperature in the emergency department was 40.7 degrees C (105.3 degrees F), and his failing respiratory status required intubation. His initial Glasgow coma score was 6-7 of 15. His renal output was minimal until he was cooled and given a large fluid flush. His initial echocardiogram showed a "stunned" myocardium with an ejection fraction of 35%. He had a viral syndrome the week prior to the race and was paced by a "fresh" runner the last 16 km of the race. He left the hospital in 5 d and has now returned to running without problems, although several months passed before he felt well while exercising. Exertional heat stroke can occur in cool conditions, and rectal temperature should be checked in all collapsed runners who do not progress with rapid recovery of vital signs and cognitive function. Runners should be instructed not to compete when ill and should not use nonparticipant pacers during the runs.

В самый раз погодка для "малоснежного уральского лета".

[Anna_Shvedova]

Уважаемый доктор, а может вообще человек себя довести до гипогликемической комы, физическими упражениями?

Нет, здоровый человек себя до гипогликемической комы физическими упражнениями не доведет даже на фоне голодания. Хотя гликемия у него несколько понизится, но гипогликемией это не будет. Вообще нижняя граница нормы для глюкозы весьма условна, и цифру 2.9 натощак можно встретить не так уж и редко у здоровых людей.

Может у него глюкоза была еще ниже, до взятия пробы в реанимации.

Даже если предположить, что глюкоза была ниже до взятия пробы, то невозможно этим объяснить последующую 6-часовую кому.

Замолкаю на счет гликемии и с интересом слежу за дискуссией интенсивистов.

Сообщение от Tasha_08_75

Большая ошибка считать, что exertional heat stroke (или тепловой удар, но не классический, а связанный с серьёзной физической нагрузкой) происходит только при высокой температуре окружающей среды.

Доктор, это была шютка-юмора (смеяться нужно было после слова "переохлаждение").


Кстати нашел в этой книжке - Manual of Sports Medicine инфу о том, что при exertional heat stroke действительно может наблюдаться гипербилирубинемия. Так что Ваша версия, Tasha, выглядит вполне убеубедительно.

для locot - exertional heat stroke - это тепловой удар при тяжелой физической нагрузке.

[Tasha_08_75]

А я и посмеялась. Кстати, наблюдаться может не просто гипербилирубинемия, а вплоть до фулминантной (как по-русски то правильно сказать?) печёночной недостаточности.

И ещё - так ничего про температуру и не было сказано ни в одном из двух клинических примеров. Или не измеряли?