Спинальный синдром, ятрогения. Коллеги, прошу вашего совета.

[VeprovPtak]

Здравствуйте, многоуважаемые коллеги-нейрохирурги. Простите, что я, будучи урологом, втискиваюсь не в свои сани, но возникла настоятельная необходимость услышать советы профессионалов. Под моим длительным наблюдением находится пациент С., мальчик 21 года. Изначально поводом обращения ко мне послужили нефрэктомия, эпицистостома и все, что с ними связано. Так сложилось, что пациент мой особенной заинтересованности у коллег не вызвал, а помочь пацану хоть чем-то хочется.
Короткий анамнез.
09.03.2008 — Колото-резаное ножевое ранение левой половины грудной клетки, проникающее в плевральную полость, ранение перикарда, колото-резаное ранение правой поясничной области, проникающее в брюшную, сквозное ранение правой почки → 09.03.2008 — отделение экстренной хирургии: ПХО, торакотомия слева, перикардотомия, лапаротомия, нефрэктомия справа, дренирование под ЭТН → мальчик поправился; выписан домой.
09.12.2008 — спаечная ОКН — лапаротомия, резекция тонкого кишечника, цекостомия под ЭТН → несостоятельность цекостомы → диффузный перитонит, абдоминальный сепсис →
15.12.2008 — Релапаротомия-1, санация под ЭТН →
15.12.2008 — Релапаротомия-2 — резекция подвздошной кишки, илеостомия под эпидуральной анестезией →
17.12.2008 — Релапаротомия-3 → Отделение АиР: «долго не мог двигать ногами» →
22.12.2008 — решено пригласить невролога для консультации → МСКТ: эпидуральная гематома до Th8;
23.12.2008 — констатация спинального синдрома → экстренная декомпрессионная ламинэктомия Th10 – Th12, удаление эпидуральной гематомы.
30.01.2009 — наложение эпицистостомы.
Если позволите, коллеги, чуть ниже приведу протоколы МРТ.
Более мальчик с постели не поднимался. Тщательный уход за илеостомою и цистостомою осуществляет мама. Благодаря титаническим усилиям матери* мышцы ног до сих пор без явных признаков атрофии, в тонусе, теплые, ежедневно пациент выполняет зарядку — достаточно нагруженный комплекс упражнений за счет верхнего плечевого пояса. Грамотно неврологический статус мне описать трудно. Болевая чувствительность кожи, проприоцептивное чувство с границею — грубо — примерно на уровне реберных дуг.
В последние 8-10 месяцев состояние пациента существенно ухудшилось за счет повторных, с трудом купируемых атак острого, гнойно-геморрагического цистита, пиелонефрита единственной левой почки и формированием пролежня в левой ягодичной области. Близкое анатомическое расположение илеостомы и цистостомы на фоне дистрофии окрашивает перспективы юноши в еще более мрачные тона.
Вовлеченный невольно в поиски той соломинки для утопающих я, считая по общим меркам чисто хирургическое восстановление перерыва спинного мозга технически невозможным, в Интернете не нарыл ничего принципиально иного, хоть в какой-то мере обнадеживающего для парня и его мамы, кроме как темы пресловутых стволовых клеток, погребенной под щедрым слоем домыслов, слухов, рекламы и позитивных и негативных отзывов.
Просьба, уважаемые коллеги-нейрохирурги, моя наверное понятна: сориентируйте, пожалуйста, в настоящем состоянии проблемы лечения по поводу спинального синдрома в мире вообще и в России в частности и дайте по возможности реальные, «профильные» советы! Порекомендуйте, пожалуйста, лечебные учреждения, серьезно занимающиеся данною бедою, буде таковые есть вообще. О наличии квотированных вариантов даже заикаться пока не рискую.

Сердечно благодарю всех, принявших участие в обсуждении. Олег Головачев, врач-уролог.

__________________
* надеждою и верою мальчика и его матери сейчас служат регулярно посещаемые в течение всех этих лет в соседнем городе сеансы ИРТ, проводящий которую доктор обещает «поставить на ноги через 10 лет при непрерывном лечении». Не берусь дать этому оценку.
__________________
ФИО: С. А.
Возраст: 18 Пол: М Дата: 15.01.2009
Аппарат: MP томограф Gyroscan (INTERA 0,5 Тесла) МРТ спинного мозга и позвоночника (один отдел: шейный, грудной, пояснично-крестцовый) с в/в усилением (вес свыше 50 кг) Параметры исследования:
Tl, Т2 — взвешенные, миелопрограмма ориентация среза — tra, sag, cor. толщина среза 3-4 мм контраст — гадовист - 7,5 мл.
На серии MP-томограмм спинной мозг на уровнях ТhЗ-6 вздут, имеет нечеткие, неровные контуры . На уровнях ТhЗ-Тh8 в спинном мозге определяются негомогенные изменения сигналов с тенденцией к слиянию (гиперинтенсивные в т2 и изоинтенсивные в т1) , неправильно-округлой формы , размером до 8-15 мм с неровными, нечеткими контурами. При выполнении в\в усиления очаги слабо фиксируют контрастное вещество.
Центральный канал расширен на уровнях Тh7-12 . Переход в терминальную часть на уровне L1. Субарахноидальные пространства ТhЗ-8 сужены. Вены заднего позвоночного сплетения на уровне Тh6-7 умеренно расширены . При выполнении неинвазивной миелографии отмечается появления "жидкостного" сигнала в спинном мозге на уровне ТhЗ-7 . В переднем субарахноидальном пространстве на уровне Тh7-8 визуализируется дефект наполнения , размером до 12 мм.
В сегментах С5-б — Тh12/L1 определяются дегенеративно-дистрофические изменения с неравномерным снижением высоты дисков и понижением сигнала в Т2. Левые дужки (частично) и остистые отростки Тh6-9 не определяются . Высота стромы тел Тh6, Тh7, Тh8, Тh9 снижена в центральных отделах до 1/5 и не нарастает в каудальном направлении. Тела позвонков Тh5-7 с краевыми заострениями по передней поверхности. Сигнал от стромы тел негомогенный. Субхондральные пластинки тел Тh11, Тh12 неровные, нечеткие. Грудной кифоз выпрямлен . Позвоночный канал не сужен . Задний контур тел конгруэнтен.
Заключение: на момент исследования МРТ картина диффузно-очагового миелита ТhЗ-Тh8 с признаками абсцедирования на уровне ТhЗ-4. Отек спинного мозга ТhЗ-6. Субарахноидальный спаечный процесс ТhЗ-Тh8. Гидромиелия Тh7-Th12. Состояние после гемиламинэктомии Тh6-9. Остеохондроз грудного отдела I период. Спондилопатия . Грыжи Шморля Тh11, Тh12 .
____________________ Магнитно-резонансная томография MAGNETOM Avanto 1.5 (SIEMENS)
Возраст, пол: 21, муж
Дата исследования: 11.01.2012 г.
Проведено высокоразрешающее MPT исследование грудного отдела позвоночника (Т1- и Т2-ВИ), от тела позвонка С7 до верхних отделов тела поясничного позвонка L2 в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях с последующим внутривенным усилением в режиме Т1-ВИ. Аллергической реакции на контрастный препарат (Омнискан - 15,0) не отмечено.
Грудной кифоз в положении лежа на спине сохранен, сглажен, определяется несоответствие осей грудного и поясничного отделов позвоночника с формированием умеренной дугообразной правосторонней сколиотической деформации. Ретровертебральные мягкие ткани на уровне тел позвонков Th7-Th11 неоднородной структуры, истончены. Остистые отростки позвонков Th7, Th8, Th9 и Th10 не визуализируются.
Тела грудных позвонков деформированы: имеют несколько вогнутую форму, верхние и нижние апофизы грудных позвонков заострены, определяются умеренные краевые костные разрастания в среднем грудном отделе. Замыкательные пластины тел позвонков неровные, узурированы, на уровне тел позвонков Th10 и Th11 с интракорпоральным внедрением межпозвоночных дисков и формированием узлов Шморля. Сигнал от тел грудных позвонков несколько неоднородный на Т2-ВИ и Т1-ВИ за счет умеренных дегенеративных изменений. В дугоотростчатых суставах суставные щели неравномерной ширины, замыкательные пластинки склерозированы. Костный позвоночный канал не сужен.
Межпозвонковые диски Th2-3, Th10-11 неоднородной структуры, сигнал от них на T2-ВИ снижен.
Межпозвонковый диск Th5-6 с неровными контурами в медианных отделах пролабирует в спинномозговой канал на глубину до 3 мм, на протяжении до 5 мм, деформируя дуральный мешок по переднему контуру.
Грудной отдел спинного мозга на уровне тел позвонков Th3-Th4 и Th5-Th8 вздут, размер его увеличен в поперечной плоскости до 11 х 13 мм (коронарный - сагиттальный), имеет неровные, нечеткие контуры, местами подпаян к передней стенке позвоночного канала. На этих уровнях выявляются зоны неправильной веретенообразной формы, с неровными, достаточно четкими контурами, размерами до 4 х 4 х 20 и 5 х 9 х 49 мм соответственно (коронарный - сагиттальный - вертикальный). Описанные зоны имеют сигнал идентичный сигналу от спинномозговой жидкости — гомогенный гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ, сигнал от прилежащего мозгового вещества повышенный на Т2-ВИ. После внутривенного: введения контрастного препарата признаков избирательного накопления контраста в описанных зонах не выявлено, отмечается слабовыраженное накопление контраста оболочками в области оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: послеоперационные изменения ретровертебральных тканей и позвоночного канала на уровне тел Th7-Th11, кистозно-глиозные изменения спинного мозга на уровне тел Th3-4, Th5-8, дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника: срединная грыжа межпозвонкового диска Th5-6, спондилоартроз Th5-6, спондилопатия, грыжи Шморля на уровне тел позвонков Th10-11.

[Cherebillo]

Судя по анамнезу, срокам после "неврологической катастрофы", нынешнему статусу, характеру МРТ -картины, перспектив для восстановления функции спинного мозга нет. Ситуация в этом аспекте однозначно грустная. Никакие стволовые клентки и т.п. бесперспективны. Доктор, обещающий за 10 лет непрерывной ИРТ поставить на ноги - банальный шарлатан, наживающийся на горе пациента и его родственников.
В плане лечения можно посоветовать только ликвидацию и дальнейшую профилактику гнойно-воспалительных и трофических осложнений, мероприятия ухода и, главное, социальную адаптацию пациента. Не хвататься за несуществующие мифы и соломинки, а придумать для пациента профессиональные занятия и хобби с учетом его статуса. Лучше один раз объяснить и ему и матери реальное состояние дел, чтобы не разбрасывались силами и финансами на прожекты, питаясь иллюзиями, а занялись адекватной реабилитацией. Плохо, что ноги никогда работать не будут, но есть масса людей и в таком статусе, которые и бизнесом руководят и в автогонках участвуют и т.п. достаточно счастливы в своей жизни.

[IvanPetrov]

Присоединяюсь к вышесказанному.
Один из лучших ресурсов с рекомендациями по профилактике осложнений, лечению и реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[VeprovPtak]

Огромное спасибо, коллеги! Где-то подспудно темнела и у меня мысль о бесперспективности хирургического аспекта, но вы, уважаемые коллеги, здорово помогли разложить все по полкам. Видимо, и в обозримом будущем, прорывных решений по данной проблеме ждать не приходиться, верно?
С благодарностию ко всем откликнувшимся, Олег Головачев, врач-уролог.

[agent00]

Полностью присоединяюсь к вышесказанному. Однако возможно ли занятся тренировкой мочевого пузыря и закрытием эпицистостомы, даже хотябы для перевода на переодическую катетеризацию мочевого пузыря лубрицированными катетерами, с целью уменьшения повторных, с трудом купируемых атак острого, гнойно-геморрагического цистита, пиелонефрита единственной левой почки.

[VeprovPtak]

Благодарю Вас, agent00, за уточнение. К сожалению, у данного пациента тяжелое течение цистита. Его слизистая отекает до такой толщины, что полностию выполняет объем мочевого пузыря, оставляя пространство, ограниченное головкою катетера Пеццера небо Фолея и обнажая сосуды, проявляя необыкновенно выраженные резорбтивные функции. Каждое, даже очень бережное промывание, введение небольших количеств любого раствора, включая изотонический, вызывает потрясающий озноб и повышение температуры тела. Попытки тренировки мочевого пузыря, таким образом, для нас пока оказались безуспешными. Плюс полирезистентная катетерассоциированная инфекция мочевых путей. Как разрешить хотя бы часть проблемы – в урологическом аспекте – для нас пока тоже нет ясности.
А вообще, да. Тренировка целесообразна

[agent00]

а попробовать воздержаться от промывания м/п возможно? взять посев. под прикрытием а.б. по посеву. почаще менять эпицистостому и тренировать м/п, если нет еще микроциста. (рекомендации как предположения т.к. 1. я не уролог, 2. пациента не видно).

[agent00]

Сообщение от VeprovPtak

Каждое, даже очень бережное промывание, введение небольших количеств любого раствора, включая изотонический, вызывает потрясающий озноб и повышение температуры тела.

как проявление рефлюкса? или вегетатика?

[VeprovPtak]

Думаю, что прямая резорбция мочи, отчасти аналогично так называемому ТУР-синдрому. Ну и вторично - вегетативная реакция.