Миеломная болезнь и сенсорная нейропатия.

[Maxim_A]

Здравствуйте! У тестя 57 лет 3 года назад выставлен диагноз: миеломная болезнь.
4 года назад перенес "Подострый тиреоидит" (цитата из эпикриза). После курса преднизолона симптомы исчезли, гормоны в норме.
1 год назад оперирован по поводу катаракты с обеих сторон, видимо как результат интенсивной гормональной терапии.
Часто с молодости страдает фарингитами, после начала лечения миеломной болезни стал простывать от малейших сквозняков.
Примерно 3 года назад примерно в одно время с выявлением миеломной болезни, стал жаловаться на ознобы, до этого тоже был теплолюбивым но не патологически. Симптоматика прогрессирует вплоть до того что теперь дома ходит в свитерах на улицу приходится совсем уже основательно утепляться.
Из 3х лет лечения миеломной болезни 1.5 года терапия была по предыдущей схеме с большими дозами гормональных препаратов. Крайние 1.5 года - терапия велкейдом и дексаметозоном. Четкой связи ознобов с проведением курсов терапии нет. Симптоматика прогрессирует равномерно.
Показатели крови нестабильны с резкими изменениями уровня лейкоцитов, тромбоцитов. При необходимости выложу все результаты, но их очень много, я решил сразу тему не перегружать.
Вопрос: что делать с этими ознобами? Какой должен быть алгоритм обследования? Может есть возможность тут виртуально внести ясность, или посоветовать в Мск хорошего гематолога/невролога который готов будет в этом разобраться. У неврологов и гематологов пока определенности нет (курсы терапии проходят в Москве в ЦКБ на М. Тимошенко), принимал много разных препаратов без отчетливого эффекта.
Если надо выложить результаты анализов или расписать терапию - сделаю. Пока этого не делаю, т.к. если выложить сразу все - будет очень много.

[Dr.Vad]

Не думаю, что описываемые Вами ознобы - это проявление сенсорной нейропатии... повышение температуры имеется? Что там с уровнем иммуноглобулинов? Есть данные, что введение в/в иммуноглобулина пациентам с ММ и их сниженным уровнем может снизить риск послед. инфекций:

Effect of Immunoglobulin Therapy on the Rate of Infections in Multiple Myeloma Patients Undergoing Autologous Stem Cell Transplantation or Treated with Immunomodulatory Agents

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Maxim_A]

Спасибо! Обычно при таких ознобах температура в норме, связи с простудными заболеваниями, похоже, нет.
Про иммуноглобулины - спасибо, я уточню, если ему не проводили терапию ИГ - обсужу возможность таковой.
Прикрепил результаты нескольких иммунологических анализов.
Но остается вопрос с ознобами, они больше беспокоят чем ОРВИ.
С уважением Максим!

[Dr.Vad]

В последних двых анализах идет нарастание патологического протеина и снижение нормального иммуноглобулина. не знаю, как переводятся МЕ/мл в г/л, но похоже, что ИгГ прилично снижен. Есть в сети описания ознобов с температурой или без нее у пациентов с ММ, но причина их мне непонятна - анемии, нейтропении нет?

[Maxim_A]

Сообщение от Dr.Vad

В последних двых анализах идет нарастание патологического протеина и снижение нормального иммуноглобулина. не знаю, как переводятся МЕ/мл в г/л, но похоже, что ИгГ прилично снижен. Есть в сети описания ознобов с температурой или без нее у пациентов с ММ, но причина их мне непонятна - анемии, нейтропении нет?

Анемии и нейтропении сейчас нет. Ранее была анемия до 70 г.л., так же значительные тромбоцитепония, эритропения, лейкопения, но таких ознобов не было. Холодно ему постоянно, даже летом, иногда хуже значительно, иногда лучше. В моменты обострений приходится значительно утепляться, соотв-но потеет и простывает от легких сквозняков.

[Maxim_A]

Здравствуйте! Спасибо за участие!

1.в дебюте был вроде бы гипервискозный синдром. Чем проявлялся? как дела сейчас ?

В начале заболевания была кровоточивость десен. С сетчаткой и ЦНС проблем не было. Сейчас подобных проявлений нет.

2. в начале года была достигнута клинико-лабораторная ремиссия, в связи с чем терапия была приостановлена на полгода. В июле на этом фоне отмечено прогрессирование заболевания, рекомендовано продолжить терапию. Как дела?

Он прошел полный курс в июне - по белкам крови после курса положительной динамики не было, в августе проходил второй курс, который прервали по причине пневмонии. После этого курса белки крови и мочи не сдавал. Очередной курс планируется на следующей неделе. По ознобам - летом мерз, в августе - пневмония. Фарингиты - постоянно как были так и есть.

3. в июле же , в связи с ознобами-рекомендовано было выполнить анализы и посевы мочи, урологическое обследование. Результаты?

С их слов таких рекомендаций не было.

4. лирику принимает? влияет ли на что-либо?

Прошел 2 курса, результата не было.

5. в целом хотелось бы видеть результаты обычного клинико-лабораторного обследования: кровь, моча, сахар, экг...опять же-температура ДО и ПОСЛЕ приступа озноба....

ОАК от 29,08,2013 на момент завершения стационарного лечения после перенесенной пневмонии. Лейк-5.2, Эр-4.45, тромб-252, нейтр-58,5, миел-0,5, п/я-4, с/я-54, эоз-1, баз-0, лимф-29, мон-11.5, СОЭ-20.
ОАМ Плотн-1015, белок-нет, эритр-ед, лейк-1-2, бактерий, солей нет.


09,09,2013 в поликлинике повторяли ОАК, ОАМ - показатели практически в норме (со слов врача поликлиники). СОЭ - 9.

Сахар, ЭКГ всегда в норме. На ЭКГ от 20,09,2013 врач ЭКГ описала увеличение каких-то зубцов (экг на руках нет), но терапевт, оценив ЭКГ сказала что патологии нет.

Связи температуры тела и озноба четко пока не выявили. Возможно даже во время приступов температура чуть ниже обычного т.е. 36,4-36,5. Но это не точно, я дал им задание следить за связью температуры и приступов тщательней. Приступов как таковых нет. Холодно ему постоянно, иногда очень плавно становится хуже иногда лучше, ситуация меняется не за пару часов, а скорее в течении примерно суток.

ПС: Ничего что я в белое вывел? Если Вы против - уберу. Спасибо!

[anikaa]

Да мне-то что...я не против.

Опять-таки нормальный осмотр терапевта-и оцентка ответа на терапию после предстоящего курса.

вот смотрите,после алкерана, май 2012 :

Массивная моноклональная секреция Gкаппа (67.1 г/л). Глубокий вторичный иммунодефицит. Секреция белка Бенс-Джонса не выявлена. Повышен уровень бета2-микроглобулина в сыворотке, содержание СРБ в пределах нормы.

потом на велкейде, хороший ответ , октябрь 2012 :

Низкий уровень моноклональной секреции Gкаппа (3.8 г/л). Вторичный иммунодефицит. Секреция белка Бенс-Джонса не выявлена. По сравнению с исследованием от 02.05.12г. отмечается значительное снижение секреции парапротеина Gкаппа c 67.1 г/л до 3.8 г/л, при этом несколько повысился уровень поликлональных иммуноглобулинов.

плато, декабрь 2012:

Низкий уровень секреции парапротеина Gкаппа (около 4 г/л). Вторичная гипогаммаглобулинемия. Секреция белка Бенс-Джонса не выявлена. По сравнению с исследованием от 10.10.12г. секреция парапротеина Gкаппа - без существенной динамики, повысился уровень поликлонального IgG.

плато, февраль 2013 :

Низкий уровень секреции парапротеина Gкаппа (около 3,8 г/л). Вторичная гипогаммаглобулинемия. Белок Бенс-Джонса не выявлен. По сравнению с исследованием от 10.12.12. - существенной динамики не

некоторое нарастание , май 2013:

Моноклональная секреция Gкаппа (10.6 г/л). Вторичная гипогаммаглобулинемия. Секреция белка Бенс-Джонса не выявлена. По сравнению с исследованием от 19.02.13г. отмечается увеличение секреции парапротеина Gкаппа с 3.8 г/л до 10.6 г/л, снизился уровень поликлонального IgG.

что с костями, какова динамика по ним?


не крепится файл, копипастю. Полуклиника что, Вам на руки заключения не дает, себе их пишет? ....с чьих слов-таких рекомендаций не было ? ...ну и по дозам иммуноглобулинов -ладно, но сам факт... Кто-то вообще читает что врачи пишут, или это все так, чтоб докторам не скучать на работе ? .... извините конечно ...((

Оценка эффективности от проводимой терапии после 2-х курсов. Интервал между курсами 2 недели. Обязателен контроль анализов крови. При возникновении инфекционных осложнений наряду с антибактериальной терапией показана заместительная терапия иммуноглобулином нормальным человеческим по 3дозы через день № 5 – 7.

Учитывая наличие у пациента гипервискозного синдрома, терапию возможно сопровождать процедурами плазмафереза как до начала терапии, так и в интервалах между курсами.

После поведения 2-х курсов – консультация в ГНЦ


11.05.2012

Что значит "биохимия в норме со слов врача поликлиники..."? белок, кальций? ...

Пациент M, 57 лет, проконсультирован в поликлиническом отделении ГНЦ. Диагноз – миеломная болезнь Gk, состояние после 6 курсов специфической терапии по велкейдсодержащей программе, клинико-гематологическая ремиссия.

Последний курс лечения в ноябре 2012 года, осложнившийся развитием пневмонии. До настоящего времени сохраняется положительный ответ на проводимую ранее терапию. В анализах крови, по предоставленным выпискам от апреля 2013 года отклонений от нормы не выявляется. Таким образом, больной в проведении специфической терапии в настоящее время не нуждается.

Однако, больной предъявляет жалобы на повышенную потливость, чувство озноба. Рекомендуется консультация терапевта для исключения хронического воспалительного процесса, консультация уролога, контроль анализов мочи.

Консультация в ГНЦ после проведения иммунохимического исследования сыворотки крови и суточной мочи.

Врач-консультант

14.05.2013

[Maxim_A]

Добрый всем вечер! Выкладываю фото выписки из стационара. У уролога обследуется наблюдается периодически с хр простатитом уже много лет. Уролог консультировал и в стационаре - ничего нового не назначил и новых диагнозов не ставил. Теперь нашли еще в легких что-то, что летом, возможно, сочли за пневмонию, с чем порекомендовали проконсультироваться у фтизиатра... Видимо до решения вопроса с фтизиатром, дальнейшие рассуждения пока бессмысленны? Anikaa, не подскажете, может еще чего-то не хватает важного что специалисту в глаза бросается? Наверное зря я Вас мучаю. Пора очно к специалисту (спасибо за рекомендации)!
Dr.Vad и Anikaa, спасибо огромное за внимание, я это очень ценю!

[Dr.Vad]

По моим представлениям, будь те мини-находки в легких тбс или микозом, то на фоне миеломы и иммуносупрессии они бы давно генерализовались, а раз они без изменений за 2 мес. то предположения, озвученные в выписке, малосостоятельны.

[anikaa]

Я бы ети КТ пересмотрела бы, чьми-нибудь грамотными глазами. Скиньте диск-при случае покажу кому-нить, может))
Какие антибилотики\антимикотики получал, и получал ли пациент-мы не знаем. пневмония какая-то неясная-была. Пациент вне агранулоцитоза, иммуноглобулин получил, то есть бурно манифестировать-не обязан. признаки интоксикации какие-то невнятные имеются... два месяца-для медленных инфекций ИМХО не срок. с трехсантиметробой блямбой с лучистыми контурами не грех бы и разобраться.