гиперкоагуляция

[Plotnikov]

Ситуация: планировалась нефрэктомия по поводу опухоли почки, после люмботомии и попытки "выделения" почки ввиду аномального расположения сосудов выраженная кровопотеря (до 2,0-2,5 литров), с развитием гипотонии до 60мм САД и тахикардии до 120 в мин., интраоперационно восполнялась кристаллоидами (1500) и гелофузином (1500), урологи спешно обеспечивают хирургический гемостаз (с техническими сложностями) и "уходят", после зашивания раны отмечается кровоточивость из операционной раны, мест инъекций ( На фоне стабилизации гемодинамики АД 120\80, ЧСС 100-108 в мин.). Расценивается как коагулопатия разведения, больная получает 300тыс. гордокса и 800 мл. СЗП. кровоточивость прекращается, больная переводится в ПИТ, катетеризируется ВПВ, во время катетеризации обращает на себя внимание то, что игла "забивается" сгустками крови. выполнен кл. анализ крови: гемоглобин 58г/л при исходном 130, свертываемость по Маравцу 1 мин. 40 сек. добавляется гепарин 1000ед в последний пакет СЗП и 2500*2р п/к в первые сутки, переливается 3 дозы эр. массы.

почему задержался с гемотрансфузией: в ЦРБ анестезиолог один, хирургов заниматься кровью не заставишь под дулом пистолета, а сам боюсь что-нибудь "зевнуть" во время проведения анестезии, поэтому стараюсь переливать все препараты крови в раннем послеоперационном периоде в ПИТ, если позволяет ситуация.

в конце первых суток гемоглобин 94 г/л, свертываемость 3 мин 30 сек. (норма 3-5 мин.). в конце вторых суток по стабилизации состояния переведена на отделение, повторно не оперировалась, выписана урологами после снятия швов.
коагулограмма в условиях ЦРБ не выполняется.
коллеги, разъясните, пожалуйста, что это было? мои мысли: превышена доза ингибитора или СЗП? (очень не хотелось терять плановую тетю). стадия гиперкоагуляции ДВС? действие препаратов для ИТ? декстраны не рприменялись, гелофузин вроде тем и знаменит, что минимально воздействует на гемостаз... из кристаллоидов пользовали что было: изотонический NaCl и Рингер.
за свой очень незначительный опыт ранее такого не видел, хотя ситуации с кровопотерей бывали, в ЦРБ один, обсудить практически не с кем, хотелось бы на будущее знать, что сделал не так и на что обратить внимание? и еще вопрос: что делать с гепарином при ДВС, если коагулограмма не доступна? делать или не делать?


С уважением, начинающий анестезиолог Плотников А.Г.

[eugen12]

Доктор у вашего пациента. по всей вероятности, вследствии массивной кровопотери озник дефицит факторов свертывания крови, который усугубился разведением.

[thorn]

Сообщение от Plotnikov

коллеги, разъясните, пожалуйста, что это было?

А что собственно было? "Забивалась" игла при катетеризации? Как и время свертываемости, очень субъективно... Какие-то реальные тромбозы? Апротинин в дозе 300 тыс. КИЕ врядли существенно повлияет на гемостаз...не очень понятно, зачем он вообще вводился. СЗП сложно "передозировать"...

[DmitryTro]

Сообщение от Plotnikov

... если коагулограмма не доступна?

"...если нельзя, но очень хочется - то можно (с)" В таких случаях (нередко) на бескрайних просторах родины вожу с собой банальный каолин (1кг рублей 100, заранее расфасован в инсулиновые шприцы) и цитрат. И вот чудо - ACT (АВС) уже доступен (методика описана в любой лабораторной книжке - Hatterseley, 1966, весы есть в любой лаборатории, чуть потренироваться и воспользоваться контролем).
Прекрасно осознаю ограничения данного теста, да еще в полевом исполнении, однако для приблизительной оценки внутреннего пути - более чем, если добавить еще этаноловый тест (не весь же спирт выпивают, в самом деле) - то уже можно и определиться, где мы с пациентом находимся.

[Anton Verbine]

Просто как информация к размышлению.
...вполне возможно , что у Вашей больной никаких нарушений коагуляции действительно не было. Но на будушее- при странно заниженных данных гемоглобина, и при повышенной коагуляции вне тела (обычно всё-таки в пробирках, а не в игле) можно подумать и о холодовых агглютининах. Известно ли, какая опухоль в итоге оказалась? Не было ли раньше историй, что приходилось по нескольку раз пересдавать анализы крови из-за коагуляции в пробирках? СОЭ?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Согласен со всеми высказываниями Константина. Действительно, "сгустков" раньше не видели ? Была ли клиника ДВС ("повышенную кровоточивость" в операционной не в счет - ее хирурги видят у каждого второго больного) ?

Большинство рекомендаций по ведению массивной кровопотери основаны на использовании цельной крови или эритроцитарной массы, которые содержат остаточную активность факторов свертывания. Дефицит факторов свертывания - главная причина коагулопатии в этих случаях. Уровень фибриногена падает первым. Критический уровень 1,0 г/литр обычно возникает при 150% кровопотере, прочие лабильные факторы свертывания снижаются до уровня 25% активности после потери 200% крови.

Stainsby D., MacLennan S., Hamilton p.J. Management of massive blood loss: a template guideline British Journal of Anaesthesia, 2000, Vol. 85, No. 3 487-491

2. 300 000 апротинина могли бы устранить явления активации фибринолиза (если бы они имели место), но вызвать выраженную коагулопатию могли бы едва ли. СЗП (если соблюдены правила заготовки, хранения и внешний вид препарата Вас не смущает) - тем паче. Возможно оба препарата в вышеописанной ситуации не были показаны, хотя без данных коагулограммы судить не берусь. Сомневаюсь в вероятности развития диллюционной коагулопатии у взрослого после инфузии 3000 мл инфузионных растворов.

Как быть с назначением гепарина без данных коагулограммы не знаю. При высоком риске рецидива кровотечения, или клинике повышенной кровоточивости - наверное стоит выждать "МХАТовскую" паузу. В остальных случаях, наверное возможно назначение в профилактической дозе.

Сообщение от Plotnikov

хирургов заниматься кровью не заставишь под дулом пистолета

А Вы попробуйте. Согласно действующему на територии РФ приказу ..:: Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 ++||++ transfusion.ru ::.. переливанием компонентов крови в операционной должен заниматься врач непосредственно не участвующий в выполнении операции или проведении наркоза. Если для хирургов строчки приказа ничего не значат - пусть эту решает заведующий через главврача. Вы чужую работу делать не должны.

ЗЫ : возможно Вам будет это интересно : http://criticare.chat.ru/010.html

[DmitryTro]

Сообщение от Plotnikov

...гемоглобин 58г/л при исходном 130, ...переливается 3 дозы эр. массы. ... в конце первых суток гемоглобин 94 г/л

Вопрос после этих цифр один: какого же объема у вас эритроцитная масса (не иначе как в литровых пакетах)?
Ну, а если серьезно, то на Вашем месте я бы купил тортик и пошел в лабораторию чаю попить и поговорить по душам о том, что же у них в лаборатории твориться, уточнил бы их возможности и т.д.
Прекрасно понимаю, что у Вас нет рычагов воздействия на лабораторию, но следует хотя бы представлять, какие чудеса творятся в лаборатории.
По своему опыту - проще иметь под рукой ОАРИТ несколько самых необходимых тестов. Конечно, это не выход - это выживание.

[Plotnikov]

реальных тромбозов не было, то что забивалась игла при катетеризации, бывало и раньше, но менее выражено.
какова доза гордокса для достижения антифибринолитического эффекта?

ранее у больной не отмечалось повышенной коагуляции in vitro, про тип опухоли сказать не могу ничего, надо будет уточнить у уролога. ( её помоему не уточняли, так и выписали с рекомендацией лечиться в условиях обл. больницы). СОЭ до операции 23 мм/ч. та же свертываемость до операции 3 мин 50 сек

повышенную кровоточивость видели не хирурги, они к тому времени уже "ушли", кровил даже вкол от первой неудачной попытки м/с катетеризировать периферию перед операцией ( к началу операции там все было Ок ).про дилюционную коагулопатию после 3000 мл ИТ даже на фоне приличной кровопотери тоже раньше сомневался. однако...
Спасибо за гайдлайн, Dr Zubarew, его распечатаю и подарю своим акушерам.

с лабораторией общаюсь давно, претензии случаются, но анализ - документ, ему приходится верить и следовать... эр. масса стандартно от 200 до 300 мл, здесь около 900 в сумме было.

пойду искать лабораторные книжки, выяснять про каолин. (ранее не слышал). некоторые хирурги и гинекологи до сих пор впадают в ступор при виде меня с секундомером и пробиркой Ли-Уайта.

спасибо всем, начинающий анестезиолог Плотников А.Г..