Гипотермия

[Kosolapov]

Полезность гипотермии при различных комах вопроса не вызывает. По крайней мере при при инсульте и после реанимации. Хотелось бы обсудить вопрос о том, как правильно это делать. Что применяете для достижения гипотермии – обкладывание льдом, в/в введение охлажденной жидкости? Как долго проводите гипотермию? Какие критерии для прекращения? С какими проблемами сталкиваетесь как их решаете?

[reopoliglucin]

кроме пузырей- простыня влажная из морозилки и постоянно несколько флаконов растворов в холодильнике... (правда в большинстве все это не для гипотремии а кхм.. скажем поддержания нормотермии, в первую очередь у нейробольных)

Сообщение от Kosolapov

Полезность гипотермии при различных комах вопроса не вызывает. По крайней мере при при инсульте и после реанимации. Хотелось бы обсудить вопрос о том, как правильно это делать. Что применяете для достижения гипотермии – обкладывание льдом, в/в введение охлажденной жидкости? Как долго проводите гипотермию? Какие критерии для прекращения? С какими проблемами сталкиваетесь как их решаете?

О какой гипотермии идет речь (температурe тела пациента,которую Вы хотите достичь и методы ее мониторинга)?

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Kosolapov

Полезность гипотермии при различных комах вопроса не вызывает.

У меня вызывает! Приведу, пока, одно возражение: сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина - повышение сродства кислорода к Hb и как следствие тканевая гипоксия (на фоне достаточного парциального давления кислорода в артериальной крови).
А у Вас какие мотивы, что это Вам даст?

[Kosolapov]

Сообщение от pandoc

О какой гипотермии идет речь (температурe тела пациента,которую Вы хотите достичь и методы ее мониторинга)?

Это цитата из другого форума. И другого доктора. Но отвеает на Ваш вопрос

О гипотермии: для быстого достижения был предложен метод введения охлажденного 4°С раствора Рингера лактата в течение 30 мин (30 мл/кг), что позволило снизить температуру с 35, 5 до 33, 8°С.

Resuscitation. 2003 Jan; 56 (1): 9-13.

Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report.

Bernard S, Buist M, Monteiro O, Smith K.

По длительности гипотермии автор предлагает следующее:

How should clinicians induce hypothermia? A reasonable approach for patients who are unconscious after resuscitation from cardiac arrest would be to administer a muscle-relaxant followed by a rapid infusion of 30 mL/kg ice-cold lactated Ringer’s solution. To avoid any rebound increase in temperature, or where the administration of fluid is limited by pulmonary edema, surface cooling with ice packs should then be undertaken, as needed, to further lower core temperature to 33°C. Hypothermia should be maintained for >=12 hrs after ventricular fibrillation cardiac arrest; however, the available laboratory evidence seems to support a recommendation that hypothermia be maintained for >=24 hrs if the cardiac arrest was due to asphyxia.

Из Hypothermia after cardiac arrest: How to cool and for how long?.
Critical Care Medicine. 32 (3): 897-899, March 2004.
Bernard, Stephen MD, FACEM, FJFICM

[Kosolapov]

Сообщение от Dr. Makhotin

У меня вызывает! Приведу, пока, одно возражение: сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина - повышение сродства кислорода к Hb и как следствие тканевая гипоксия (на фоне достаточного парциального давления кислорода в артериальной крови).
А у Вас какие мотивы, что это Вам даст?

Вот мои аргументы. Ноя правда хотел говоритьне о аргументах, о тактике.
N Engl J Med, Vol. 346, No. 8
•
February 21, 2002
•

INDUCED HYPOTHERMIA AFTER OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST
TREATMENT OF COMATOSE SURVIVORS OF OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC
ARREST WITH INDUCED HYPOTHERMIA

ABSTRACT
Background
Cardiac arrest outside the hospital is
common and has a poor outcome. Studies in laboratory
animals suggest that hypothermia induced shortly
after the restoration of spontaneous circulation may
improve neurologic outcome, but there have been
no conclusive studies in humans. In a randomized,
controlled trial, we compared the effects of moderate
hypothermia and normothermia in patients who
remained unconscious after resuscitation from outof-
hospital cardiac arrest.
Methods
The study subjects were 77 patients who
were randomly assigned to treatment with hypothermia
(with the core body temperature reduced to 33°C
within 2 hours after the return of spontaneous circulation
and maintained at that temperature for 12 hours)
or normothermia. The primary outcome measure was
survival to hospital discharge with sufficiently good
neurologic function to be discharged to home or to
a rehabilitation facility.
Results
The demographic characteristics of the
patients were similar in the hypothermia and normothermia
groups. Twenty-one of the 43 patients treated
with hypothermia (49 percent) survived and had
a good outcome — that is, they were discharged
home or to a rehabilitation facility — as compared
with 9 of the 34 treated with normothermia (26 percent,
P=0.046). After adjustment for base-line differences
in age and time from collapse to the return of
spontaneous circulation, the odds ratio for a good
outcome with hypothermia as compared with normothermia
was 5.25 (95 percent confidence interval,
1.47 to 18.76; P=0.011). Hypothermia was associated
with a lower cardiac index, higher systemic vascular
resistance, and hyperglycemia. There was no difference
in the frequency of adverse events.

[Kosolapov]

Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest:
a preliminary report
Stephen Bernard a,b,_, Michael Buist a, Orlando Monteiro a, Karen Smith b
a The Intensive Care Unit, Dandenong Hospital, David St, Dandenong, Victoria 3175, Australia
b Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, St Kilda Rd, Prahran 3181, Victoria, Australia
Received 1 July 2002; accepted 26 July 2002
Abstract
Study hypothesis: Recent studies have shown that induced hypothermia for twelve to twenty four hours improves outcome in
patients who are resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. These studies used surface cooling, but this technique provided for
relatively slow decreases in core temperature. Results from animal models suggest that further improvements in outcome may be
possible if hypothermia is induced earlier after resuscitation from cardiac arrest. We hypothesized that a rapid infusion of large
volume (30 ml/kg), ice-cold (4 8C) intravenous fluid would be a safe, rapid and inexpensive technique to induce mild hypothermia in
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Methods: We enrolled 22 patients who were comatose following resuscitation
from out-of-hospital cardiac arrest. After initial evaluation in the Emergency Department (ED), a large volume (30 ml/kg) of icecold
(4 8C) lactated Ringers solution was infused intravenously over 30 min. Data on vital signs, arterial blood gas, electrolyte and
hematological was collected immediately before and after the infusion. Results: The rapid infusion of large volume, ice-cold
crystalloid fluid resulted in a significant decrease in median core temperature from 35.5 to 33.8 8C. There were also significant
improvements in mean arterial blood pressure, renal function and acid_/base analysis. No patient developed pulmonary odema.
Conclusion: A rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid is an inexpensive and effective method of inducing mild
hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, and is associated with beneficial haemodynamic, renal and
acid_/base effects. Further studies of this technique are warranted.

[Dr. Vadim]

Возможно я отстал от жизни в этом вопросе, но с вуза я уяснил (так же и работал потом и находил подтверждения этому в нескольких работах по нейрореаниматологии, которые сейчас утеряны), что не доказано преимуществ гипотермии перед нормотермией в части исходов ЧМТ, но доказан вред гипертермии. То есть не следует стремиться всеми силами устраивать гипотермию, а следует бороться с гипертермией. Относительно других состояний, являющихся причиной комы, у меня данных нет.

[Mikhail]

Сообщение от Kosolapov

Вот мои аргументы. :

Hypothermia was associated
with a lower cardiac index, higher systemic vascular
resistance, and hyperglycemia. There was no difference
in the frequency of adverse events.

Conclusion: A rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid is an inexpensive and effective method of inducing mild
hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, and is associated with beneficial haemodynamic, renal and
acid_/base effects. Further studies of this technique are warranted

Что то маловато аргументов, да и те неоднозначны

Вцелом, согласен с коллегами, доказан плохой прогноз при ГИПЕРтермии, т.е. ее надо лечить и переводить в нормотермию. Что касается гипотермии, то в работах по инсульту, итоговый результат не оправдал ожиданий. Несмотря на снижение объема неврологического дефицита, общие исходы в среднем не улучшились, поскольку увеличилось число пневмоний.

[Kosolapov]

Сообщение от Dr. Vadim

Возможно я отстал от жизни в этом вопросе, но с вуза я уяснил (так же и работал потом и находил подтверждения этому в нескольких работах по нейрореаниматологии, которые сейчас утеряны), что не доказано преимуществ гипотермии перед нормотермией в части исходов ЧМТ, но доказан вред гипертермии. То есть не следует стремиться всеми силами устраивать гипотермию, а следует бороться с гипертермией. Относительно других состояний, являющихся причиной комы, у меня данных нет.

У реаниматологов есть и другое мнение. Цитаты с форума посвященного лечению раннего постреанимационного периода.
Alex Bogdanov
Великий Гуру
Краниальная гипотермия без сомнения имеет метсо - но опять же в разумных и умеренных пределах - порядка не ниже 34 С.

Alex Bogdanov
Великий Гуру
Что же касается гипотермии - то было показано, что глубокая гипотермия может быть и хороша, но требует уж очень специальной аппаратуры для согревания, поэтому применют неглубокую (или умеренную) гипотермию - порядка не ниже 32 градусов по Цельсию

Grigore Toma
Постоянный посетитель
Вопрос краниоцеребральной или локальной гипотермии у больных с грубым поражением мозга очень интересен и перспективен на мой взгляд. Однако, этот вопрос далеко не изучен, по сравнению с тотальной умеренной (33-35 градусов) гипотермией. На Западе этому вопросу (локальной краниальной гипотермии) пожалуй занимаются только в Японии. В США мне неизвестны центры, которые серьезно занимались этой проблематикой. А жаль...
В Институте нейрохирургии им. Бурденко этим вопросом занимался мой учитель, проф. В.И. Салалыкин. Но это было лет 20 тому назад, еще до появления КТ головного мозга. Еще можно вспомнить доктора Зельмана из Лос-Анджелеса, когда он начал заниматься этой проблемой тоже лет 20-30 тому назад в Новосибирске...
Если Вы будете применять эту методику … то это будет здорово. Единственное что хотелось бы Вам посоветовать:
1. Проводить умеренную гипотермию (33-35)
2. Длительность не должна быть больше 48 часов
3. Седатировать пациента (почему, Вы знаете)
4. Проводить мониторинг ВЧД и церебральной оксигенации (это как минимум)
5. Очень важный вопрос - постараться избегать гипертермии (Т>38.5)
6. Помнить, что гипертермия вызывает гипокалиемию, гипомагнемию и гипофосфатемию и др.

С уважением доктор Тома.
_________________
Dr.Toma

Zabar
Магистр
Что касается гипотермии, мы в нее верим, может быть под влиянием неоднократных и убедительных выступлений д-ра В.Зельмана. Для этого берем трубки от системы для гемодиализа, свертываем в виде шапки и связываем их нитками , надевая на голову больному и подключаем на входе к водопроводному крану. Темп. в наружном слуховом проходе снижается до 34-35С. Естественно, на фоне нейровегетативной блокады ( чаще с включением или ГОМКа, или при наличии медикаментозных средств у больного, пропофола).

Полностью можно посмотреть здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Kosolapov]

Еще аргументы.

10.07.2003 Взрослым пациентам, продолжающим оставаться без сознания после успешного купирования фибрилляции желудочков, показана терапевтическая гипотермия. Об этом пишет рабочая группа Международного Объединенного Комитета по Реанимации в выпуске Circulation за 8 июля.
В то же время ученые не рекомендуют применять гипотермию у лиц, перенесших тяжелый кардиогенный шок, жизнеугрожающие аритмии, а также у пациентов с первичной коагулопатией и беременных.

В основу новых рекомендаций легли результаты двух рандомизированных проспективных исследований. Первое, выполнявшееся в 9 центрах Европы, включало 136 человек в группе гипотермии и 137 - в группе нормотермии. Второе включило, соответственно, 43 и 34 человека и проводилось в 4 клиниках Австралии. В обоих исследованиях отмечались улучшение неврологического прогноза и выживаемости в группах гипотермии.

"Хотя гипотермия занимает не менее 8 ч, ее эффективность оправдывает все затраты времени", уверен д-р Terry L. Vanden Hoek из Университета Чикаго. По его мнению, охлаждение следует начинать как можно раньше после восстановления кровообращения. Лишь после 12-24 ч гипотермии можно постепенно переходить к нормотермии. Профилактике мышечной дрожи служат нейро-мышечная блокада и седация.

Следует помнить о том, что гипотермия может несколько увеличивать риск пневмонии, кровотечения и сепсиса. Тромболитическая терапия не является противопоказанием для гипотермии.

"Основная задача врача - как можно быстрее выявлять пациентов, которым гипотермия показана, и использовать действительно эффективные протоколы лечения", считает д-р Vanden Hoek. Он и его коллеги продолжают искать новые способы индукции гипотермии.

Circulation 2003;108:118-21.
Источник: Cardiosite.ru
Отчет о международном симпозиуме
«Научные исследования в области реанимации - 2003», Орландо, США

Симпозиум был оранизован Американским обществом кардиологов и проведен 8 ноября 2003 года в г. Орландо, штат Флорида, США. На встречу прибыло более 700 участников, преимущественно из США, Канады, Японии, Китая, Австрии. Были представлены 26 устных и 80 стендовых докладов, посвященных актуальным вопросам оказания реанимационной помощи при критических состояниях у пациентов с различной патологией.

В соответствии с тематикой устных докладов, было, выделено пять сессий. На первой сессии были заслушаны сообщения о роли терапевтической гипотермии в ближайшем постреанимационном периоде. В выступлениях Ф. Стерза (F. Sterz), Р. Майера (R. Maier), Д. Хюдчинсона (J. Hutchinson) и Х. Алама (H. Alam) было отмечено положительное влияние гипотермии на результаты реанимации и течение ближайшего постреанимационного периода в группах пациентов с остановкой сердца на фоне первичной кардиальной патологии, тяжелой травмой туловища, а также в педиатрической практике, - у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. В указанных категориях больных включение метода лечебной гипотермии в комплексные реанимационные мероприятия позволили значительно повысить процент благоприятных исходов и одновременно снизить вероятность возникновения грубых неврологических нарушений после перенесенной клинической смерти.

Охладить пациента обычно легче,чем поддержать необходимую температуру.Кроме пакетов со льдом и холодных в/в растворов очень желательно также иметь температурные датчики (ректальный или в мочевом пузыре-core T,и назофарингеальный) показывающие на дисплее монитора реальную температуру .Кроме того необходима аппаратура для согревания,готовая к немедленному применению.Иначе температура Вашего больного может понизиться бесконтрольно и Вам придется бороться с осложнениями гипотермии.

Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):313-4.

Induced hypothermia in critical care medicine: a review.

Bernard SA, Buist M.

Intensive Care Unit, Dandenong Hospital, Victoria, Australia. s.bernhard@southernhealth.org.au

BACKGROUND: Clinical trials of induced hypothermia have suggested that this treatment may be beneficial in selected patients with neurologic injury. OBJECTIVES: To review the topic of induced hypothermia as a treatment of patients with neurologic and other disorders. DESIGN: Review article. INTERVENTIONS: None. MAIN RESULTS: Improved outcome was demonstrated in two prospective, randomized, controlled trials in which induced hypothermia (33 degrees C for 12-24 hrs) was used in patients with anoxic brain injury following resuscitation from prehospital cardiac arrest. In addition, prospective, randomized, controlled trials have been conducted in patients with severe head injury, with variable results. There also have been preliminary clinical studies of induced hypothermia in patients with severe stroke, newborn hypoxic-ischemic encephalopathy, neurologic infection, and hepatic encephalopathy, with promising results. Finally, animal models have suggested that hypothermia that is induced rapidly following traumatic cardiac arrest provides significant neurologic protection and improved survival. CONCLUSIONS: Induced hypothermia has a role in selected patients in the intensive care unit. Critical care physicians should be familiar with the physiologic effects, current indications, techniques, and complications of induced hyperthermia.

[Dr. Makhotin]

Похоже, что время движется по кругу или в лучшем случае по спирали
Такое веяние было в НИИ общей реаниматологии на заре развития нашей специальности...

[Kosolapov]

Сообщение от pandoc

Охладить пациента обычно легче,чем поддержать необходимую температуру.Кроме пакетов со льдом и холодных в/в растворов очень желательно также иметь температурные датчики (ректальный или в мочевом пузыре-core T,и назофарингеальный) показывающие на дисплее монитора реальную температуру .Кроме того необходима аппаратура для согревания,готовая к немедленному применению.Иначе температура Вашего больного может понизиться бесконтрольно и Вам придется бороться с осложнениями гипотермии.

Если Вы используете гипотермию, то поделитесь опытом.

Сообщение от Kosolapov

Если Вы используете гипотермию, то поделитесь опытом.

К сожалению,мой опыт ограничен гипотермией в детской кардиоанестезиологии.Обычный уровень гипотермии 16-32 С.Иногда приходится заниматься нейрохирургическими пациентами (детьми),которым производится операция по устранению аневризм сосудов головного мозга в условиях глубокой гипотемической (12-14 С)остановки кровообращения.Такие варианты гипотермии связаны с применением CPB (cardio-pulmonary bypass).Индуцированная гипотермия (32-34 ),иногда проводимая нами пациентам,перенесшим cardiac arrest (near drowning и некоторые другие причины) не дает впечатляющих результатов,если остановка циркуляции продолзялась больше 5 минут.Поэтому с уверенностью сказать,что именно умеренная гипотермия в post circulatory arrest периоде дает более обнадеживающие результаты,почти невозможно.Для этого необходимы ranomized controlled исследования с большими группами пациентов (несколько сотен в каждой).Таких исследований нет по вполне понятным причинам.Хотя и есть достаточно энтузиастов умеренной гипотермии,проводящix ее при каждом подходящем случае,это далеко не evidence-based медицина.