Внешнее PEEP при бронхообструкции – польза или вред?

[thorn]

С одной стороны, очевидно, что общее PEEP это сумма внешнего (PEEPe) и внутреннего PEEP (PEEPi), значит, добавление PEEPe может усилить гиперинфляцию, что не есть хорошо.

С другой стороны, PEEPe, препятствуя преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей, может «уравновесить» PEEPi. Как быть?

[reopoliglucin]

" не всегда приложенное ПДКВ к ауто ПДКВ пропорционально увеличивает ПДКВ.... заменив аутоПДКВ на прикладываемое ПДКВ можно улучщить чувствительность триггера, уменьшить работу самост. дыхания или увеличить ДО ... наконец помогает даже распределению вентиляции..."
"Медицина крит. состояний" Дж. Марини

[thorn]

Сообщение от reopoliglucin

" не всегда приложенное ПДКВ к ауто ПДКВ пропорционально увеличивает ПДКВ....

Именно, что не всегда... Чаще пропорционально, или нет? И чаще увеличивает или уменьшает? Тот же JJ Marini в своем обзоре (Peigang Y, Marini JJ. Ventilation of patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Crit Care. 2002 Feb;8(1):70-6.) сомневается и ссылается на работу, в которой показано, что внешнее PEEP скорее добавляет, чем вытесняет к внутреннему PEEP у астматиков.
Меня на эту тему зацепила недавняя бразильская работа:

Caramez MP, Borges JB, Tucci MR, Okamoto VN, Carvalho CR, Kacmarek RM, Malhotra A, Velasco IT, Amato MB. Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in patients with airway obstruction during controlled ventilation. Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1519-28.
OBJECTIVE: To reevaluate the clinical impact of external positive end-expiratory pressure (external-PEEP) application in patients with severe airway obstruction during controlled mechanical ventilation. The controversial occurrence of a paradoxic lung deflation promoted by PEEP was scrutinized. DESIGN: External-PEEP was applied stepwise (2 cm H(2)O, 5-min steps) from zero-PEEP to 150% of intrinsic-PEEP in patients already submitted to ventilatory settings minimizing overinflation. Two commonly used frequencies during permissive hypercapnia (6 and 9/min), combined with two different tidal volumes (VT: 6 and 9 mL/kg), were tested. SETTING: A hospital intensive care unit. PATIENTS: Eight patients were enrolled after confirmation of an obstructive lung disease (inspiratory resistance, >20 cm H(2)O/L per sec) and the presence of intrinsic-PEEP (> or =5 cm H(2)O) despite the use of very low minute ventilation. INTERVENTIONS: All patients were continuously monitored for intra-arterial blood gas values, cardiac output, lung mechanics, and lung volume with plethysmography. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Three different responses to external-PEEP were observed, which were independent of ventilatory settings. In the biphasic response, isovolume-expiratory flows and lung volumes remained constant during progressive PEEP steps until a threshold, beyond which overinflation ensued. In the classic overinflation response, any increment of external-PEEP caused a decrease in isovolume-expiratory flows, with evident overinflation. In the paradoxic response, a drop in functional residual capacity during external-PEEP application (when compared to zero-external-PEEP) was commonly accompanied by decreased plateau pressures and total-PEEP, with increased isovolume-expiratory flows. The paradoxic response was observed in five of the eight patients (three with asthma and two with chronic obstructive pulmonary disease) during at least one ventilator pattern. CONCLUSIONS: External-PEEP application may relieve overinflation in selected patients with airway obstruction during controlled mechanical ventilation. No a priori information about disease, mechanics, or ventilatory settings was predictive of the response. An empirical PEEP trial investigating plateau pressure response in these patients appears to be a reasonable strategy with minimal side effects.

[alex_md]

Вопрос конечно интересный. Обычно я рутинно использую PEEP у таких пациентов. Начинаю с 30-50% от intrinsic PEEP и "играю" с вентилятором до тах пор, пока не установится нормальное равновесие. Так как в большинстве случаев приходится работать с непрализованными пациентами, то автоматичское измерение intrinsic PEEP не очень достоверно. Совершенно очевидно, что если резистентость высока ( сильно повышены PIP), то эта методика не может очень эффективна. Гораздо более важно уменьшить насколько это возможно ITime в данном случае путем уменьшения TV без увеличения Resp Rate или если Plato Pressure, то путем повышения Peak Inspiratory Flow. С другой стороны, если проблема именно в коллапсе, то вероятно должно помочь.

[thorn]

Alex, если позволите, несколько вопросов. Как Вы тогда измеряете PEEPi у самостоятельно дышащих пациентов? По кривой потока? Дело в том, что на наших респираторах (Viasys Vela) определить PEEPi можно только «на глаз» по кривой потока или же у парализованных пациентов нормально измерить его на паузе в конце выдоха. Соответственно, у самостоятельно дышащих пациентов довольно сложно прогнозировать необходимое PEEPe.
И еще вопрос: как Вы снижаете инспираторное время у непарализованных пациентов? У нас почему-то всё равно приходится "парализовать" пациентов до "разрешения" бронхообструкции, поскольку не очень получается удерживать Vt в пределах 5 – 7 мл/кг при частоте до 14/мин. При повышении же скорости потока до 100 л/мин также растет частота и соответственно динамическая гиперинфляция. Спасибо.

[alex_md]

Не парализован - это еще не значит, что не седирован. Если пациент хорошо седирован на Деприване, то померить плато и PEEPi можно как вы сказали на паузе. Другое дело нужно ли? В остальных случаях на глаз или по кривой, что тоже как вы понимаете не точно. Теперь по поводу пиковых скоростей. Тут мы стараемся сбалансировать сразу несколько параметров. Во первых скорость не должна быть слишком высокой, иначе сильно растет пиковое давление и возможно повышается риск травматизации. С другой стороны слишком низкие скорости не оставляют достаточно времени для выдоха, что приводит к развитию autoPEEP. В третьих чисто субъективно при низких скоростях пациенты испытывают чувство нехватки воздуха, которое заставляет их тригировать респираторных цикл более часто. На практике все определяется путем проб и ошибок и думаю, что не существует одинаковых речептов для всех. Мне посчастливилось иметь в коменде отличных рестираторных техников, которые в состоянии сами стабилизировать почти любого пациента на вентиляторе. Иногда приходится вмешиваться, но это реже. Парализовывать у нас вот только хирурги любят. Я своих пациентов "желею" и держу их ночью на диприване с или без фентанилом или морфином. Утром примерно за 30 минут до моего приходы медсестры убирают диприван и я тогда смотрю что с этим пациентом бутет происходить в ближайшие 24 часа.

[Gordeev]

Утром примерно за 30 минут до моего приходы медсестры убирают диприван и я тогда смотрю что с этим пациентом бутет происходить в ближайшие 24 часа/ какой вы страшный

[Gordeev]

Послеопеационный период (ИК) откройте ветку

[Gordeev]

а у Вас есть возможность определять газовый состав крови on-line? 1. есть 2.нет. Если 1 тогда будем общаться, если 2 , тогда не играйте с вентиляцией. Хотя, наверное,вру ведь Николаенко сказал замечательную фразу " самая интересная игра это врач - вентилятор - больной"