Лечение и контактная профилактика коклюша у вакцинированных детей

[Frest]

Добрый вечер!

6 детей последний месяц совместно отдыхали за городом, плотно общались между собой, контактов с остальным миром было мало. Тем не менее, заболели (вероятно, все) коклюшом. Основной вопрос по привитым детям, но для ясности попробую описать хронологически, как заболели все.

1) Девочка, 10 лет, не привита. Появился кашель ~23 июня, температура выше 37,5 не поднималась, в дальнейшем ухудшение самочувствия, приступообразный тяжелый кашель вплоть до рвоты. Соплей и других симптомов не было.
2) Мальчик, 10 лет, не привит. Очень похожий тяжелый кашель и симптомы с ~6 июля.
3) Мальчик Антон, 7,5 лет. Привит (первая вакцина по незнанию вроде была без коклюшного компонента), последняя ревакцинация 4 года назад. Первый раз кашлянул 7 июля, затем кашлять начал сериями. Температура держится в районе 37,2. В целом состояние удовлетворительное, днём гуляет, играет и бегает, эпизодически кашляет. Ночью кашель усиливается, но терпимо. В целом по здоровью - частые отиты, в связи с этим в конце лета собирались удалять аденоиды. Позавчера наслоились симптомы ОРВИ (насморк), вероятно подцепил вместе с родителями, у которых тоже со вчера насморк (но без кашля).
4) Девочка 13 лет, не привита. Заболела ~10 июля. Тот же кашель, переносит тяжело. Вчерашний мазок из носоглотки и ротоглотки дал положительный результат на bordetella pertussis.
5) Мальчик Борис, 5 лет, привит, последняя ревакцинация 2 года назад. В целом почти здоров, но последние пару дней немного кашляет после и во время сна. Температура в норме.
6) Мальчик Виталий, 2 года, привит, ревакцинация в декабре 2018. Сегодня утром и днём достаточно сильно кашлял во время сна, в остальное время чуть более капризен, чем обычно. Температура в норме.


Итого. 3 непривитых ребенка переносят достаточно тяжело (родители вызывали скорые и неотложки), пару дней назад уехали в город. По результатам мазка и назначениям врачей родители приняли решение давать Клацид.

Вопросы, что делать с привитыми? 7-летний Антон явно болеет, но симптомы умеренные, младшие вообще почти здоровы. Живём летом за городом, много раз возить всех троих на анализы и ко врачам в город не хочется. Посоветуйте, пожалуйста:

1) Необходим ли анализ (какой?) 7-летнему Антону, или сразу можно ко врачу, чтобы он назначил азитромицин/эритромицин?
2) Как защитить младших Бориса и Виталия? Какой по ним порядок действий?
3) Какие рекомендации по ограничению контактов с другими детьми?

[Frest]

Почитал пока форум и CDC. На сколько я понял, при контакте с коклюшом целесообразно рассмотреть антибиотикопрофилактику всех членов семьи (в том числе взрослых), а кашляющих сразу лечить, как больных? При этом никаких специальных указаний на статус вакцинирования не нашел.
В общем, добавляю вопрос по действиям для взрослых, кто был в контакте. Спасибо.

[Zarusya]

Здравствуйте! Да, все контактные , которые имеют клинические проявления ( кашель) должны получать лечение как заболевшие. Вне зависимости от статуса вакцинации. Все контактные взрослые так же должны получить антибиотикопрофилактику.

[Frest]

Спасибо! Значит, всем, кто был в тесном контакте (не зависимо от возраста, вакцинации и проявлений) - антибиотик (при отсутствии противопоказаний). Менее контактирующим (напр. ходили разово в гости) - следить за самочувствием, при появлении кашля начинать а/б.

Остаётся вопрос по Антону, которому собирались удалять аденоиды из-за отитов. В инструкции для госпитализации указано, что операция после коклюша возможна только через пол-года. Это ограничение продиктовано опасностью операции для него, или опасностью заразить других пациентов? Целесообразно ли ему отложить приём а/б, пока не получится сделать мазок ПЦР, чтобы иметь точную картину по диагнозу? Из-за недостатка знаний не получается четко сформулировать вопросы, просто попрошу советов.

P.S. У Виталия утром кашель хуже. Досадно, что вакцинация не уберегла от болезни, надеюсь хотя бы облегчит течение.

[Zarusya]

Это ограничение продиктовано опасностью операции для него, или опасностью заразить других

И то, и другое.
Антибиотики необходимы, чтобы предотвратить возможное заболевание, какой бы результат анализов Вы не получили.

[Frest]

Здравствуйте!

Все близко контактировавшие пропили курс Сумамеда.
Антону на следующий день после создания этой темы было заметно хуже. Приступообразно кашлял весь день, но в тот же день начали антибиотики, и уже на следующий день чувствовал заметно лучше, сейчас практически здоров, как и другие вакцинированные дети и пропившие профилактический курс антибиотиков взрослые. У некоторых легкий небольшой кашель неизвестного происхождения, но без приступов. Непривитые дети в городе болеют значительно тяжелее - антибиотики пропили, но продолжаются эпизодические приступы кашля со рвотой.

К сожалению, ещё до постановки диагноза, был контакт с бабушкой, 90 лет. Она принимает ряд лекарств от проблем с сердцем, антибиотик после постановки диагноза детям не пила. Недавно начала кашлять, сегодня кашель усилился. Азитромицин опасаемся давать из-за возможного влияния на ритмы сердца ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), у кларитромицина в побочных эффектах желудочковая тахикардия, которая у неё уже есть. Склоняемся в Вильпрафену (Джозамицин) в дозировке 1г/день, в инструкции в показаниях коклюш, в противопоказаниях сердечных проблем нет. Кардиологу всё равно, говорит можно и Клацид, и Сумамед, его они не смущают.

Как считаете, поможет Джозамицин?

Лекарства, которые она уже принимает:
- кордарон (Амиодарон) 100 5р/неделю от аритмии, при этом иногда пульс у неё доходит до 100
- эгилог 12.5мг 2р/день от тахикардии
- амлодипин 10мг/сутки
- эликвиз 2.5мг 2р/сутки
- сиднофарм 2р/день

Спасибо.

[Zarusya]

Здравствуйте, рекомендуемые схемы лечения/ профилактики: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Приглашу в тему нашего кардиолога.

[Korzun]

Все макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, джозамицин) примерно в равной степени влияют на QT и не хороши при желудочковых аритмиях и при одновременном приеме амиодарона.
Плюс джозамицин вообще не прописан в руководствах по коклюшу.

Для женщины 90 лет с желудочковыми аритмиями и приемом амиодарона я бы остановился на более безопасном триметоприме/сульфометоксзазоле (бисептол и т.п.) 160/800 мг 2 раза в сутки 14 дней.

[Frest]

Сообщение от Korzun

Для женщины 90 лет с желудочковыми аритмиями и приемом амиодарона я бы остановился на более безопасном триметоприме/сульфометоксзазоле (бисептол и т.п.) 160/800 мг 2 раза в сутки 14 дней.

Спасибо! Но в инструкции к Бисептолу в противопоказаниях указано одновременное применение с амиодароном:

Получается, все рекомендованные антибиотики от коклюша при аритмии противопоказаны?

[Korzun]

Ваш источник инструкции сомнительный и ненадежный (мэйл.ру).
Вот официальная актуальная инструкция на Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В ней нет слова амиодарон.
То, что какой-то производитель нафантазировал в своей инструкции, это не значит, что так и есть.

Для пущей надежности проверил TMP/SMX в самом лучшем в мире руководстве по антибиотикам - The Sanford Guide.
В разделе побочных действий подобное сочетание не упоминается:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

В разделе взаимодействий тоже:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

TMP/SMX не хорош у кардиологических пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (из-за возможности увеличения уровня калия), но в списке принимаемых препаратов у данной женщины ингибиторов АПФ нет.

Вывод: оптимальная и наиболее безопасная профилактика или лечение коклюша в данном случае = триметоприм/сульфометоксзазол (бисептол и т.п.) 160/800 мг 2 раза в сутки 14 дней.

P.S. Огорчу фанатов джозамицина. В The Sanford Guide джозамицин вообще ни разу не упоминается, нет такого слова во всем руководстве! Т.к. джозамицин старый, малоэффективный и никому не нужный.

[Loran1955]

Вы это серьезно? Инструкции к препаратам на майлру - как руководство к действию?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Frest]

Сообщение от Korzun

То, что какой-то производитель нафантазировал в своей инструкции, это не значит, что так и есть.

Уже был куплен Бисептол, но перед тем, как давать пациенту, родственник по привычке проверил инструкцию в коробке, и там было про амиодарон.

Mail.ru я уже нашел потом, чтобы было, на что сослаться в сообщении (вообще, та же инструкция гуглится и на десятке других сайтов, от Яндекса до многих других). К слову, для неспециалиста без опыта, что mail.ru, что rlsnet.ru выглядят абсолютно одинаково, понятно, что тексты инструкций они не сами сочиняют, а где-то берут, но ни те, ни другие ссылку на источники не дают. И разобраться пациентам, почему один препарат без противопоказаний в инструкции хуже, чем другой с противопоказаниями - задача не из лёгких.

За подробный разбор безопасности Ко-тримоксазола и ссылку на The Sanford Guide спасибо!

[Frest]

Сообщение от Korzun

P.S. Огорчу фанатов джозамицина. В The Sanford Guide джозамицин вообще ни разу не упоминается, нет такого слова во всем руководстве! Т.к. джозамицин старый, малоэффективный и никому не нужный.

Джозамицин регулярно назначает врач одному члену семью с серьёзными проблемами со здоровьем, позиционируя его, как "хороший и безопасный".
По поводу его применения при коклюше нашёл только 1 абзац в статье 2006 года:

Josamycin has been used in France for more than 20 years and is considered to be as effective as erythromycin on pertussis (12); no treatment failures have previously been reported in this setting.

([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[Korzun]

Сообщение от Frest

для неспециалиста без опыта, что mail.ru, что rlsnet.ru выглядят абсолютно одинаково, понятно, что тексты инструкций они не сами сочиняют, а где-то берут, но ни те, ни другие ссылку на источники не дают.

По инструкциям не все так просто.
Бывает официальная утвержденная от производителя. В ней, в зависимости от производителя, бывает различный процент ошибок от инструкции по МНН. Но и инструкция по МНН - это далеко не всегда = руководство к действию. Основополагающим в назначении препарата является руководство по лечению заболевания от профильного уважаемого сообщества врачей (как Вам привела Zarusya). В Руководствах дозы и длительность весьма часто отличаются от прописанного в инструкции.
Инструкция на западе = безопасность производителя (типа мы Вас предупреждали), чтобы не было судов по рекламациям. Восточная Европа многое пишет, простите, от балды.

Если требуется уточнение по безопасности по сочетанным болезням других специальностей, то вернее смотреть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или (для антибиотиков) сэнфордское руководство (ежегодное платное).
На русском есть РЛС и Видаль, в отличие от Яндекса и т.п. у них только один этот профиль и степень надежности и актуальности выше.

позиционируя его, как "хороший и безопасный"

Я бы не рискнул называть его так. Он очень малоизученный (как же он при этом может быть безопасным?), он менее эффективен, чем азитро и кларитро. Про него забыли, т.к. есть много лучше его.
Бывают ренессансы старого, как это сейчас происходит с клиндамицином. Но джозамицин это точно не ждет. Чистый маркетинг: впихнуть умирающую молекулу под видом новой на диковатый рынок развивающихся стран с плохо организованной регуляцией здравоохранения.
Если я в Германии назначу пациенту что-то не прописанное в руководстве по лечению данного заболевания, то ко мне могут прийти с вопросами по моей лицензии. В РФ же, насколько мне известно, руководства медицинских ассоциаций не имеют юридическую силу.