Подозрение на опухоль языка

[vmark]

Здравствуйте Дмитрий! Боль, скорее всего, связана с несколькими причинами. тут и повреждение нерва и воспалительная реакция, и лучевая реакция. Если седалгин помогает лучше. но на короткое время, то я думая имеет смысл перейти на MST-cont. по 30мг 10-22 (вместо трамала и седалгина. В этом случае уменьшится медикаментозная нагрузка, побочные эффекты от лекарств, а эффект обезболивания должен улучшиться.
А как вы относитесь к очной консультации?

[ДмитрийМ]

Спасибо большое за ответ.
Можем приехать в любое место Москвы. Если есть возможность - в понедельник. Лучше или совсем рано утром (7-8) или в середине дня - чтобы поменьше стоять в пробках, но в общем время не важно.
В среду к 15 ко врачу в ОКД, вторник жена тоже просила не занимать.
Мой mail mitroha собака мэйл точка ру

PS - в воскресенье конечно тоже можем - если Вы работаете.

[ДмитрийМ]

Несколько дней на новой схеме продержались нормально, последние 2 дня опять тяжко - периодически появляется сильная боль. Опять добавляем седалгин
Принимаем по часам:
мст 30 - 9-21
амитриптилин 25 - 9-21
кетонал 100 - 8-16-24 (иногда, особенно на ночь, иньекции)
релиум 5 мг - 24 (иногда в середине ночи ещё одну таблетку)
дексаметазон 4 мг - 8
Периодически появляется терпимая ноющая боль в обоих ушах и нижней челюсти (со стороны опухоли). Иногда она становится сильной. Пару раз добавлялась колющая (как иглы) в висках и челюсти. В случаях сильной боли спасаемся седалгином (по 2 таблетки) - после приёма почти всегда снимает полностью на 1,5-2,5 часа (иногда остаётся, но терпимая).
Во сне боли вроде нет. по крайней мере не разу не было ощущения, что проснулась от боли. Но как только просыпается, боль часто возникает через несколько десятков секунд.
За вчера-сегодня седалгин пили: вчера 2-5-16-22
сегодня 4-6-13
Ощущение что в основном проблема в ночное/вечернее время.
Надо что-то менять, или пока продолжать прикрывать пробелы в обезболивании седалгином???

[vmark]

Амитриптилин нужно увеличить до 3 раз по 25мг. Если через пару дней лучше не станет, то надо увеличить дозировку MST по 60мг 2 раза (а можно попробовать 30мг утром и 60мг вечером).

[ДмитрийМ]

С 15-го амитриптилин 3 раза по 25 (обычно одновременно с кетоналом)
Со вчерашнего вечера МСТ 2 раза по 60мг.
Боли всё равно есть, хотя реже. Днём (около 14-00) было оущущение что боли давящие (вроде спазмов) в горле и ушах. На несколько часов помог укол ношпа+димедрол.
График приёма немного сдвинулся - сейчас в 22 очередь пить амитриптилин+кетонал, а в 22-30 мст.
Боли появились уже где-то в 19 часов -попробовали пару седалгина но без особого эфекта. Сейчас ощущение что ноет/давит в ушах и челюсти. И ещё в области "отёка" под нижней челюстью - как будто "ломает" и "сейчас отвалится".

Марк Азриельевич, скажите пожалуйста:
1. Есть какие-нибудь предположения о причинах таких болей и способах их снятия?
2. Возможно что боль появляется волнами или вспышками (т.е. небольшой "прорыв боли" даёт лавинообразную реакцию) - и нужен какой-нибудь препарат короткого действия?
3. Можно ли регулярно или в "аварийных случаях" (с какой частотой) попробовать применять ношпу/димедрол на фоне используемой схемы?
4. Нет ли необходимости вернуть карбамазепин?
5. Есть ли существенные различия в действии релиума (диазепам 5 мг таблетка) и реланиум/элениум/сибазон 10 мг иньекция - после релиума жена говорит что никакого снотворного эфекта не чувствуется (уколы не пробовали).

[vmark]

1. предположений два: лучевая реакция или прогрессирование процесса. Должен посмотреть лечащий доктор.
2. Но-шпу/димедрол нет никакого смысла принимать.
3. От реланиума и т.п. не всегда бывает снотворное действие, это не снотворные препараты и назначаются не для того, чтобы человек спал. Это успокаивающие, расслабляющие лекарства.
4. Да, карбамазепин лучше добавить по 100мг 2 раза.
5. Я бы увеличил дозировку mst до 90мг 2 раза. Но время его приема необходимо соблюдать строго, а вот остальные препараты можно подвинуть.
6. Снотворные препараты - ивадал или имован.

[ДмитрийМ]

Да мы только четыре дня как перешли с 30 на 60 мг. Ещё наращивать так быстро страшновато. Карбамазепин сегодня попробуем, спасибо большое.

[ДмитрийМ]

Прошли вторую часть лучевой (первая 40 Грей, интервал 3 недели, вторая 18 Грей - врач решил что (пока?) стоит остановиться). Закончили в пятницу две недели назад.
В ближайший вторник предполагается химия 1 день циклофосфан+доксирубицин внутривенно, 2 день карбоплатин капельница.
Состояние довольно тяжёлое. Слабость, плохой апетит (и из-за этого потеря веса - с трудом заставляю 2-3 раза в день пить по 300-400 мл энетрального питания), периодические боли (в основном уши - как при отите, и ноет челюсть). Под нижней челюстью слева (со стороны опухоли) уплотнение и отёк.
В таком состоянии важно пройти химию с минимумом побочных явлений (есть риск что если рвота или даже заметная тошнота начнётся в первый день, то не смогу уговорить/привезти жену во второй - не говоря уж про возможность следующего курса).
Прочитал статью-рекомендации про противорвотную терапию: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
При средне и высокоэметогенной химии ондансетрон 8-16 мг + дексаметазон 12 мг + апрепитант ("Эменд") 125 мг в день 1, дексаметазон 8 мг в сутки в дни 2 - 4 + апрепитант 80 мг в сутки в дни 2 - 3

Вопросы:
1. у нас дексаметазон в иньекциях - это эквивалентно таблетированному, или необходима корректировка дозы?
2. насколько эти препараты совместимы с применяемой схемой обезболивания:
- дексаметазон 4 мг 1 раз утром
- мст-континус 60 мг 2 раза/сут.
- финлепсин 200 мг 2 раза /сут.
- амитриптилин 25 мг 2 раза/сут.
- кетонал 100 мг 3 раза/сут.
Морфин тоже вроде подавляет рвотный центр - не получится ли перебора?

[vmark]

1. Дексаметазон лучше оставить в инъекциях, можно увеличить дозировку до 8-12 мг (2-3 мл) на время химиотерапии.
2. Препараты совместимы, перебора не будет.

[ДмитрийМ]

Тринадцатого октября сделали гастростомию - не могла нормально глотать даже жидкую пищу. Вчера уже выписались, правда шов ещё не сняли - если всё будет нормально поедем во вторник.
Сейчас общая слабость, почти всё время спит.
На день операции вес 32 кг при росте 162. Гемоглобин 101, сразу после - гемоглобин 60; семнадцатого (через 4 дня) - 63. Лейкоциты были около 7, сейчас 2,6. (за два дня до операции закончили очередную химию циклофосфон/доксорубицин/карбоплатин)
Слабость может быть связана с низким гемоглобином? Спрашивал у оперировавшего хирурга, может стоит проколоть ферум-лек или ещё что-нибудь - он сказал что у них обычно в таких случаях не колют ничего, проконсультируйтесь с онкологом. В принципе переносимость этого препарата нормальная (уже кололи во время лучевой), но можно ли на фоне общей слабости? - в побочных написана артериальная гипотензия (обычное давление 100/70)?

В выписке результаты УЗИ брюшной полости при поступлении: "Дополнительные образования определяются в правой доле гиперэхогенное образование 14х11 мм размером - гемангиома или образование имеет другой генез. В желчном пузыре - застойное содержимое. Свободная жидкость в брюшной полости определяется над печенью в небольшом количестве. В правой плевральной полости - небольшое количество выпота." Первое - правая доля (печени?) возможные метастазы? Второе - что значит запись про плевральную полость?

Ещё вопрос по обезболиванию - так как ехали в стационар от поликлиники, пришлось сдать мст-континус. Через 16 часов после последней таблетки при очередном усилении болей был сделан укол налбуфена (нальбуфина?). После этого было 4 часа сумашествия в буквальном смысле, с бредом. К сожалению в момент укола меня рядом не было, уезжал за вещами. На следующий день операция под местным наркозом + внутривенно. Потом примерно сутки в реанимации с истериками, завываниями и в привязанном состоянии. Промедол кололи точно, налбуфен не знаю (говорят что нет). После этого 5 дней обезболивались практически без наркотиков - только промедол на ночь (остальную схему по возможности сохранял: финлепсин/амитриптилин/кетонал + реланиум на ночь + пару раз в сутки 2 таблетки седальгина + ночью когда просыпается (в 1-2 ночи) ивадал).
После выписки (вчера и сегодня) были вообще без сильнодействующих - периодически ноет, но боли в основном снимаются вышеприведёнными препаратами. Вопрос - возможно ли резкое усиление абстинентного синдрома сейчас (выписать/получить МСТ смогу только в понедельник, нужно ли для страховки от истерик и срывов, если да то какую дозировку).
На сегодня, если не считать слабости иногда заговаривается и почти всё время капризничает, может ли это быть связано с отменой МСТ, или более вероятны метастазы в мозг или критическая потеря веса?
Можно ли пробовать снимать резкое усиление боли или истерики (если не дай бог появятся) трамалом - пара капсул и ампула осталось, и есть возможность получить при необходимости быстро ещё. Если нет - как выход вызов скорой и укол того что у них есть???

PS Дексаметазон с прошлого четверга не кололи. Сегодня сделал первый раз 4 мг - может пока через день, вроде он снижает и иммунитет и синтез белков?

[vmark]

1. Слабость может быть связана с низким гемоглобином, снижением питания, эндогенной интоксикацией, прогрессированием болезни, отменой дексаметазона (возможно еще несколько причин).
2. Для назначения терапии необходимо понять причину падения гемоглобина. Вы говорили, что было кровотечение. Оно остановилось?
Если снижение гемоглобина связано с распадом опухоли, кровотечением или прогрессированием болезни, то железосодержащие препараты бесполезны.
3. В печени метастазы под? А выпот, это жидкость.
4. Налбуфин, стадол, бутерфанол не применяются для лечения хронической боли вообще. Да и очень часто дают тяжелые галлюцинации. Синдрома отмены морфина я тут не вижу. То, что Вы описываете похоже на интоксикационное или метастатическое поражение головного мозга. Учитывая локализацию, это может быть и нарушение кровоснабжения головного мозга. Длительное голодание тоже могло привести к психозу.
5. Поражение головного мозга может привести к уменьшению боли. При психозах лучше назначить галоперидол.
6. Дексаметазон нужен обязательно. Делайте по 8мг утром.

[ДмитрийМ]

1. Кровотечение из горла было только утром 11, думаю что небольшое - по крайней мере вечером анализ показал гемоглобин 101 (такой и был последние несколько месяцев). Больше кровотечение не повторялось. На 40 единиц гемоглобин упал при операции гастростомия по Витцелю (сделана 13.10.07)
2. Был очень большой период практически без питания. 10.10.07 утром перед химией чашка смеси готового энтерального питания (~ 200 мл, 200 ккал), потом только вода понемногу. С вечера 11.10.07 в хирургии (сначала в отделении, потом в реанимации) ставили капельницы - только физраствор и глюкозу. Днём 14.10.07 начали питание через трубку: в первый день ~400 мл смеси, потом пару дней по 700, примерно со позавчерашнего дня больше литра (1000 ккал) и стал добавлять мясное детское питание. Сил чуть-чуть побольше но всё равно мало.
3. До укола набульфина всё время сознание было нормальным, никаких странностей. Только усталость и слабость. Прочитал, что налбуфин может вызывать острый абстинентный синдром после морфина - плохо что этого не знал фармаколог в хирургии , ведь о том что уже длительное время принимали морфин все были предупреждены.
Насчёт "заговаривается" может я неправильно выразился. Детали пожалуй напишу в "личку".
Глотать воду не может вообще - похоже что дело не в перекрытии просвета, а "не срабатывает" надгортанник - вода попадает в дыхательные пути. Так что мст в качестве обезболивания уже не рассматривается - в трубке наверное может застрять, а толочь нельзя
Но пока в нём нет необходимости, даже не уверен что нужен трамал.
4. Почему ещё боюсь дексаметазона - написано что он усиливает катаболизм белка и уменьшает его синтез. Как же тогда будут восстанавливаться послеоперационные раны, и вообще потерянный за время голодания белок???

[vmark]

Что врач говорит касательно нарушения глотательного рефлекса? С чем связывает?
Если боитесь дексаметазона, то отменяйте, но только постепенно, а произошла резкая отмена. Но без дексаметазона ей будет хуже. Обычно из 2-х зол выбирают наименьшее.

[ДмитрийМ]

Насчёт глотания пока ничего - из-за слабости в ОКД ещё не ездили. Если состояние не ухудшится, завтра-послезавтра посмотрим кровь - по результатам будем думать когда и с кем консультироваться.