Офтальмопатия у пожилой пациентки

[ELENA_VLAD]

Около полугода занимаюсь пожилой больной - 79 лет с ДТЗ и офтальмопатией. С ДТЗ справилась большими дозами тирозола и имеется стойкий эутиреоз, хотя титр антител высокий. Офтальмопатия у нее имела свои особенности: ввиду возрастных изменений век экзофтальм слабо выражен, мышцы не были поражены. При обращении ко мне уже были поражения роговицы в виде множественных язв. Лечение у офтальмологов дает временный эффект (но все же дает!), при очередных язвенных поражениях в Офтальмологическом центре ей зашили веки, потом швы прорезывались и их сняли. В Краевой больнице (наш региональный центр эндокринологии) провели пульс-терапию абсолютно без эффекта.
Сейчас сохраняются конъюнктивит и язвенные поражения роговицы, с болевым синдромом, хотя степень выраженности много меньше.
Что еще можно предпринять - очень жаль пациентку - офтальмологи предложили ей операцию на веках,чтобы вызвать птоз. Качество жизни будет страдать еще больше.
Конечно, немного опасаюсь тиреоидэктомии - ей 79 лет, риск осложнений высокий.

[Samitin]

Поражение роговицы - один из признаков sight-threatening GO. При этом, согласно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] EUGOGO, показана пульс-терапия ГКС, при отсутствии эффекта в течение 2 нед - оперативная декомпрессия орбиты, а дальше - в зависимости от активности - вновь пульс-терапия ∓ рентгенотерапия...
Но декомпрессия у нас очень малодоступна.

What is the treatment of choice for sight-threatening corneal breakdown?

• 
  In severe, sight-threatening corneal breakdown when the cornea cannot be protected by the closed eyelid, hourly topical lubricants are indicated, however, this intervention alone may be insufficient to prevent ulceration, thinning, and perforation. In such cases specific measures to improve eyelid closure are required.
• 
  A moisture chamber or temporary eye closure by blepharoraphy or tarsorraphy, or botulinum toxin injections can help temporize until corneal healing occurs (55).
• 
  The effect of GCs on severe corneal exposure has never been specifically addressed.
• 
  Most of the studies on the effects of orbital decompression report a reduction in symptoms associated with exposure keratopathy; rarely severe corneal ulcers may be refractory to decompression surgery if lagophthalmos persists (56).

Также можно посмотреть:
Sight-Threatening Graves’ Orbitopathy - Luigi Bartalena, MD - PMID: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

А здесь ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) японские товарищи с картинками описывают применение той самой moisture chamber.

Однако декомпрессия и реконструктивная хирургия век - видимо, единственный способ надежного устранения проблемы.

[ELENA_VLAD]

Декомпрессия офтальмологами даже не обсуждается, у нее и экзофтальм не настолько выражен. Завтра возьму карточку, напишу цифры.
Очень ждала Вашего ответа и ссылок. Безумно жаль ее. Кто-то вложил в голову, что после тиреоидэктомии язв роговицы не будет. Вложение 85797

[Samitin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Декомпрессия офтальмологами даже не обсуждается, у нее и экзофтальм не настолько выражен. Вложение 85797

Так ведь и дело-то именно в смыкании, для чего декомпрессия может быть полезна. Но надо иметь в виду, что рандомизированных исследований никаких, разумеется, по этому поводу нет, и каждый опирается на свой опыт.
Итальянцы рассказывали тогда о своем опыте декомпресии орбит, который накапливают с 1920-го года - каких только вариантов они не делают...

[DrWORONZOff]

А данных глазного статуса (кроме представленного фото) нет?

[Ophthalmist]

Моё видение сохранения зрения и улучшения кач-ва жизни:
1) Использовать бандажную контактную линзу (Acuvue Oasys), надев на оба глаза и заливая антибиотиком в перемешку с каким-нибудь увлажнителем - примерно на неделю хватит, чтобы язвы скрылись
2) После, либо одновременно с этим - перманентная латеральная тарзорафия с обеих сторон, которую выполнят практически в любом стационаре. Глазная щель будет открыта на 2/3 медиально практически полностью, это не воспрепятствует осмотрам и зрению. Эстетически - не страшно, да и барышня не девушка.

[DrWORONZOff]

Я также рассматриваю контактную линзу почти обязательной плюс заклеивание век на время сна, так как экспозиционная кератопатия по фото кажется присутствующей.
Об инфильтратах по фото судить не берусь, но с коллегой согласен по поводу лубрикантов и топических антибиотиков, хотя бы потому, что на склонной к язвам роговице будет временная контактная линза.

[DrWORONZOff]

ELENA_VLAD, Вы говорите, что пульс-терапия была абсолютно без эффекта, а сейчас есть показания к пульс-терапии (н-р, оптическая нейропатия)? Мэйнстэй для лечения moderate to severe тиреоидной болезни глаз в виде low-dose prednisolone или комбинация low-dose prednisolone, azathioprine, low-dose fractionated radiotherapy тоже были неэффективны?
Я бы старался воздерживаться от "местного лечения" орбитопатии в виде каких-либо орбитальных инъекций.

[ELENA_VLAD]

1. Линзы назначались, переносила плохо, язвы обострились. отменено.
2. Ночью спит с повязками, от них сон нарушился. Но именно повязки дают хороший эффект, в том числе анальгетический.
3. Поняла, что операцию на веках нужно повторить.
Старушка никогда не болела, все воспринимает тяжело и со стонами. В семье поддержки нет.
В поликлинике по месту жительства врач долго не понимала, что боли в глазах - "наши". Да и сейчас не понимает, похоже. Спасибо, буду вселять в нее оптимизм, заставлять смириться и капать/мазать/закладывать с позитивом и надеждой.
4. Декомпрессия в нашем городе не обсуждалась ни разу. Ни у одного из больных, хотя сегодня была еще одна, уже после тиреоидэктомии, тоже за 70, с годовой давности страшным экзофтальмом...

[DrWORONZOff]

Если будет возможность, то поделитесь всё-таки глазным статусом: жалобы, острота зрения с корррекцией, ОКТ диска, описание или фото диска зрительного нерва, макулы, сетчатки, контрастная чувствительность, относительный афферентный зрачковый дефект, тест на цветовую насыщенность, статическая периметрия, описание биомикроскопического вида роговицы с окрашиванием, величину лагофтальма, функции глазодвигателей/ экстраокулярных мышц, внутриглазное давление, данные визулизации орбитальных мягких тканей и какое лечение проводят офтальмологи. Интересно ведь. Спасибо.

[Ophthalmist]

Про линзы - оч странно, возможно использовались слишком маленькие линзы, или наоборот - слишком большие.. Но не беда - можно обойтись одной латеральной тарзорафией, только не временной, как в прошлый раз, иначе толку от неё будет - чуть.

"Спасибо, буду вселять в нее оптимизм, заставлять смириться и капать/мазать/закладывать с позитивом и надеждой."

Я бы всё-таки пробовал разные линзы, на пробу в оптике попросить штучки четыре модели, либо банально подобрать нормально сидящие линзы там же. Вместо повязок можно пластырь на веки на ночь.


p.s. от чего именно там обострились язвы после назначения линзы, и использовала ли она их круглосуточно и с прикрытием каплями - вот хорошие вопросы. Не с чего там обостряться под линзой в нормальных условиях.

[Samitin]

Уважаемые офтальмологи, спасибо за обсуждение!

Ophthalmist одобрил(а): Выраженного проптоза - нет, насколько я понял топик стартера

Добрался домой и заглянул в книгу EUGOGO - Graves' Orbitopathy: a multidisciplinary approach. Как отдельный критерий для использования декомпресии обсуждается не только выраженность проптоза, но и наличие поражения роговицы, которое может быть обусловлено большой апертурой век и снижением феномена Белла.

Сообщение от ELENA_VLAD

Декомпрессия в нашем городе не обсуждалась ни разу. Ни у одного из больных, хотя сегодня была еще одна, уже после тиреоидэктомии, тоже за 70, с годовой давности страшным экзофтальмом...

Метод с вековой историей. Увы...

[Ophthalmist]

Зачем глазничная декомпрессия, если можно ограничиться меньшим вмешательством? Ведь в цитатах выше - " severe corneal breakdown from lagophthalmos ", здесь нет этого severe поражения (а то умеренное или слабое, что есть - пройдёт после нормального лечения), compressive optic neuropathy and excessive proptosis, судя по молчанию топик стартера - тоже нету, и косметически бабушка ничего такая..
Ноли ноцере и всё такое.. Возможно малюсенькое укорочение глазной щели спасёт мир.

[ELENA_VLAD]

Выложу выписки, лечилась она в краевом офтальмологическом центре, преимущество в дневном стационаре. МРТ проводилось по квоте, оптическую нейропатию в диагноз не выставлял никто. Ее диагностировали другим моим пациентам только одним врачом в одной частной клинике.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Есть целая местная диссертация о пользе ретробульбарного введения дипроспана.

Обсудила проблему с нашим офтальмологом, которая курирует ее помимо офтальмологического центра, она считает, что бабушка не выполняет рекомендации - не спит с повязкой ночью (морщинки на лбу появляются), линзы не подбирались - купила первые попавшиеся, только капли, мази и гели и надежда, что после операции тиреоидэктомии все отладится. Сегодня с кредитом снова отправлена в дневной краевой стационар. Вызвать бы родственников, но там немощный дед и проблемная дочь лет 50.

[Ophthalmist]

Создаётся впечатление, что как только она линзы "сама первые попавшиеся" купила, так сразу их в тумбочку под торшером и положила. Ей их надо было помочь одеть, интересно, одели? Язвы лагофтальмные не будут так себя вести с линзами.
Опять же, перед поиском тактики нужно знать, а есть ли там экзофтальм вообще, и насколько большой, по фото - похоже есть, но слабый, и есть ли там компрессия нерва, или отсутствует. А дальше, ИМХО, как всегда - по принципу от малого вмешательства к большому.