ДТЗ и множественная миелома

[Sdf90]

Здравствуйте, коллеги! Хотелось бы спросить, не противопоказано ли пациенту с множественной миеломой лечение тирозолом? При условии что до начала лечения ОАК в норме?

[Samitin]

Вы задали очень сложный вопрос в самой общей форме.

Описаний случаев ДТЗ на фоне множественной миеломы в Пабмеде нет. Кроме того, нужно учитывать, что множественная миелома весьма неоднородна по течению и прогнозу, равно как и болезнь Грейвса по тяжести и течению может быть неодинакова, поэтому ситуация требует очного коллегиального решения.

В мировой практике описано применение тиреостатиков при остром миелолейкозе :
Al-Anazi KA1, Inam S, Jeha MT, Judzewitch R. - Support Care Cancer. 2005 Mar;13(3):196-8. Epub 2004 Oct 1. - Thyrotoxic crisis induced by cytotoxic chemotherapy ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Причем, тиреостатик успели назначить до развития тиреотоксического криза при нейтропении, а потом продолжили - и успешно.

[Anna_Shvedova]

У меня есть пациент с ДТЗ и множественной миеломой. Он уже в гипотиреозе после радиойода, но путь к гипотиреозу был очень долог и тернист, получилось с третьего раза. До первого курса радиойода и попадания ко мне он лечил выраженный тиреотоксикоз в течение трех лет, постоянно принимая тирозол под гематологическим контролем. Отменить тирозол мы смогли только после третьего курса РЙТ. Общий анализ крови контролировали, параллельно он получал лечение по поводу миеломы.

Литературы я тоже не нашла.

[Sdf90]

Как часто надо контролировать ОАК? Достаточно ли раз в месяц?

[Dr.Vad]

Все будет зависеть от того, какие препараты по поводу лечения миеломы получает пациент и абс. количество нейтрофилов у него в крови. Также имеет смысл начинать лечение с меньшей/чем большей/ дозы тиростатика, напр. японцы показали, что на 15 мг метимазола частота нейтропений/агранулоцитоза ниже, чем на 30 мг. И временные рамки развития поб. явлений показали, что в первый месяц лечения поб. явления развиваются всего в 20%, тогда как 50-90% всех осложнений развиваются в течение 3-6 мес. ОАК 1 раз в 2-4 недели видится приемлемой опцией мониторинга.

[Sdf90]

Большое спасибо за ответ! Уточню название получаемых препаратов.

[Dr.Vad]

И в порядке просвещения: не всегда повышение лаб. показателей, указывающих на тот же гипертироз, в отсутствие клинич. проявлений на фоне миеломы является гипертирозом, который подлежит лечению, напр. ниже представлен кейс с ложноповышенным Т3, но норм. ТТГ и Т4 и отсутствием клиники, дообследование выявило миелому как причину ложноповыш. Т3.

Spurious T3 Thyrotoxicosis Unmasking Multiple Myeloma
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sdf90]

Уточнила, пациент в ремиссии. Лечение не получает 3 года. ОАК лейк 5.3, п/я-, с/я 44 (абс. кол-во нейтрофилов 2.3). Получается противопоказаний к тирозолу нет?

[Samitin]

Тоже, кстати, интересный вопрос. Сидя в подмосковном автобусе, ссылку не найду, но была работа, авторы которой пытались увязать применение тиреостатика с последущим риском развития множественной миеломы. Не повлияет ли на возможность рецидива?
Вот уж где, видимо, радикальное лечение не должно иметь вариантов...

[Dr.Vad]

Есть такая ассоциативная связь:

Leuk Lymphoma. 2008 Aug;49(8):1545-52.
Association of thyroid disease and thyroid autoimmunity with multiple myeloma risk: a case-control study.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

но в целом если рассматривать процесс еволюции болезни как: контролируемая продукция поликлон. антител (АТ)(норма) -> неконтролир. продукция поли-АТ (аутоимунное заболевание) -> появление клона клеток с медленной продукцией моноклон.АТ (МГУС) -> мутация клона с быстрым ростом клетоки/или продукцией АТ (миелома), то так и следует ожидать:

Prior autoimmune disease and risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma: a systematic review.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Аутоимунная болезнь до миеломы удудшает прогноз последней:
Impact Of History Of Autoimmune Disease On Survival In Multiple Myeloma and Monoclonal Gammopathy Of Undetermined Significance.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Вот здесь румыны рассуждают как лечение Грейвза тиамазолом привело к агранулоцитозу, а потом через 2 года возникла миелома, и какова глубокая имтимная связь меж семи событиями (хотя ничего не мешает етим 2 ситуациям возникнуть не в ассоциативных рамках, а временных):

Antithyroid drugs induced agranulocytosis and multiple myeloma: case report and general considerations
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

у меня в моей короткой карьере гематолога областной больницы был случай лекарственного (анальгинового) агранулоцитоза и затем пациентка через год попала с острой лейкемией.

Случай реактивного плазмацитоза КМ на фоне агранулоцитоза, вызванного тиростатиками:

Massive plasmacytosis with severe marrow suppression induced by methimazole in Graves’ disease patients.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

примечательно то, что авторы суммировали все 3 случая из мировой литературы и сопоставили со своим в таблице 1. Теоретически, если такая стимуляция/рост плазматич. клеток сопровождается появлением/ростом опухолевого клона плазмацитов, то конечно не исключается вероятность возникновения миеломы через какое-то время, как о том повествуют выше румыны.

[Samitin]

Сообщение от Sdf90

Получается противопоказаний к тирозолу нет?

Я, наверное, сказал бы мягче - эти противопоказания не абсолютны, и веротная польза от тиреостатика перевешивает риск.
Тем не менее, предпочтительным будет радикальное лечение, так что тиреостатик должен, скорее, рассматриваться как этап (предполагаю, хотя это и не было сказано, что речь идёт о подтверждённом ДТЗ).