Добрый день Уважаемая Галина Афанасьевна!Зовут меня Галина.Мне 60 лет. Обращаюсь к вам по поводу своего заболевания послеоперационного гипопаратиреоза.В августе 2018г у меня была тиреоидектомия с селективной шейной лимфодиссекцией (6уровень)по поводу папиллярного рака. рТ1а(м)N1аМ0,стадия 3,2кл.гр.В ноябре 2018г-радиойод 2,6ГБк.В левой доле эктопированная паращитовидная железа.После операции на третий день был понижен Са1,77 и повышен фосфор 1,97.назначен Карбонат кальция,Альфакальцидол 1мкгХ2р.Левотироксин 175мг.Са в течении полугода восстановился и все это время от 2,18 до 2,25,а фосфор так и остается до сих пор высоким от 1,7 до 1,9.ПТГ после операции был 24,затем постепенно снижался.Обращалась к эндокринологам меняли мне периодич.дозировки,но ситуация с фосфором не меняется.Еще дело в том что меня очень беспокоит сильный зуд в области холки,спины,ладоней,стопы ног,подмыш.впадины,ушные раковины и др)и бессоница.Cоблюдаю низкофосфатную диету,но все безрезультно.Пила две недели альмагель фосфор снизился до 1,40,а затем опять повысился.На данный момент пью Карбонат кальция 1Х3,Альфакальцидол 1,5мкг.Гипотиазид 12,5,но Са в моче так и остается высоким 13,5.Дополнительно принимаю Беталок зок 100Х2,гипосарт 32мг, розувастатин 10мг. Принимала магний В6 курсами так как был магний был 0,71 ,но заметного результата не было.В мае 2021г по направлению от своего област. эндокр находилась для коррекции лечения в ЭНЦ г.Москва.Сдавала кальциевый профиль:альбумин скоррект кальций 2,16,фосфор 1,67.ПТГ -3,72,Креатинин 64,мкмоль,СКФ по СКD-EPI 91 мл/мин.ТТГ 0,002,Т4св-22,85.ТГ-0,04,АТ к ТГ- 15,85 Назначено: Кальция карбонат 1Х3р,альфакальцидол 1мкг утром и 0,75вечером,12,5 гипотиазид,магния лактат 100 2р в день.Левотироксин 150мг.После этой дозировки сдавала Cа общ 2,24 иониз 1,18,фосфор 1,66,Са в моче 11,8 . 28.10.21 была на приеме опять в ЭНЦ.Назначена коррекция лечения Альфакальцидол утро 1мкг,вечер 0,5 Карбонат кальция 1Х3р ,8к 1р Колекальциферол.После этой дозировки сдаю Са общ 2,24,фосфор 1,69.не меняется. так и остается повышенным.В течении трех лет периодически сдаю Са и фосфор и постоянно Са в норме,а фосфор высокий.И все время беспокоит зуд.Очень прошу вас уважаемая Галина Афанасьевна помочь мне в моей ситуации по снижению фосфора.Может есть еще какие методы лечения?.

Обсуждали ли приём севеламера?
Сколько кальция Вы получаете с едой примерно?
( посчитайте несколько дней )
Тироксин дозируется в мкг- не мг. Целевой уровень 0,1- 0,05 по ТТГ , так что правильно, что изменили дозу
Впечатление, что многовато кальция и маловатО альфакальцидола.
Был ли тест со стимуляцией?
У кого Вы наблюдаетесь в НМИЦ эндокринология ?

Добрый день, Галина Афанасьевна!

Спасибо Вам за ответ.

1. Прием фосфатбиндеров обсуждали с районным нефрологом (год назад), она назначила :
препарат фельфоро (комплекс железа III оксигидрооксид по 500 мг 3 р/д),но он не дал желаемого результата и тогда нефролог порекомендовала севеламер либо селамерекс. Я начала принимать селамерекс карбонат только в ноябре 2021 года в дозе 800 мг х 3 р/д (извините, я упустила в предыдущем письме это написать). Кожный зуд продолжается, кальций карбонат и альфа Д 3 тева не снижают уровень фосфора, на селамерексе карбонат фосфор от 6 декабря 2021г- 1,53 ммоль/л (0,81-1,45), диету низкофосфатную соблюдаю, но при этом снизился ионизированный Са-1,12ммоль/л (1,12-1,30),раньше был гораздо выше, а Cа общ. остался в норме -2,20 ммоль/л(2,15-2,55).
Магний-0,75 ммоль/л (0,66-0,99), Креатинин-56 мкмоль/л( 58-96)- ниже нижней границы.
2. Получаю кальций с едой где-то в среднем 700-750мг в день (посчитала за несколько дней).
3. В ноябре 2018г. прошла курс РЙТ, на сцинтиграфии- очаги гиперфиксации РФП в проекции ложа ЩЖ и слева от перстневидного хряща общим счетом 12% от СВТ, ТГ-14,7нг/мл), через 6 мес при контрольном обследовании на сцинтиграфии данных за мтс не получено. Стимулированные онкомаркеры: ТГ-0,7нг/мл, АТ к ТГ- 4,5МЕ/мл. ТТГ-36,9 мкМЕ/мл.
4. В НМИЦ с 28.04 по 30.04 апреля 2021 находилась на обследовании в отделении патологии околощитовидных желез (направила Горбачева А.М сразу после первичной у нее консультации) и вела меня зав.отд Еремкина А.К.(рекомендовано:
Альфакальцидол 1мкг утром и 0,75 вечером
Кальция карарбонат+колекальциферол 500мг+200 МЕ 1т утром,в обед и вечером.
Магния лактат и пидолакт+пиридоксин гидрохлорид 100+10мг по 2капс 2 р в/д 2месяца
Гипотиазид 12,5мг утром.
31.05.21 Са общ-2,22 ммоль/л, фосфор-1,58 ммоль/л,магний-0,72 ммоль/л
3.07.- на приеме кальция карбонат- 2000 мг,альфа д3 тева, гипотиазид 12,5 мг- Са общ- 2,22 ммоль/л, фосфор- 1,65 ммоль/л,кальций моча сут- 8,7 ммоль/сут(0-6,2),фосфор моча суточ-17,6ммоль/сут(12,9-42,0)
10.09-на приеме кальция карбонат 500мгх4р/д,альфа д3 тева-1мкг+0,75мкг, Са общ-2,26 ммоль/л,Са иониз-1,20 ммоль/л,фосфор-1,66 ммоль/л ,Са моча суточ-10,0 ммоль/сут, магний- 0,72 ммоль/л
18.10- на приеме кальция карбонат 500 мгх4 р/д,альфа д3тева-1мкг+0,5мкг Са общ-2,31 ммоль/л,фосфор неорг.-1,80 ммоль/л,магний-0,76.
26.10- на приеме кальция карбонат 500мгх4 р/д, альфа д3тева-1мкг+0,5мкг ,Са общ-2,24 ммоль/л, Магне В6- 2тх2р/д, Са ион-1,18 ммоль/л,фосфор неорг-1,66 ммоль/л, Са моча суточн-11,8 ммоль/сут, фосфор- моча суточн- 6,7 ммоль/л(12,9-42,0),магний- 0,76 ммоль/л.
28.10 приехала на прием к доктору Князевой О.В, так как Еремкина А.К на тот момент прием не вела.
Князева О.В назначила мне Аквадетрим (4 кап. 1р. в день). Альфакальцидол 1 мкг утром и 0,5 мкг вечером.Карбонат кальция 1000мг утро и 500 мг вечер. Энтеросгель или полисорб по 1ст.л 2 р/д. Снизить дозу левотироксина через 3 мес на 125 мкг/сут.

Галина Афанасьевна, как Вы считаете ?

1) Снижать мне левотироксин до 125 мкг (сейчас я принимаю 150 мкг и ТТГ на нем 0,005 мкг, операция была август 2018? Гистологич.закл-в правой доле неинкапсулированный папилл.рак сосочкового и фолликул.строения с инвазивным ростом в капсулу железы,в перешейке-микрокарцинома папиллярн.мрака 0,5мм,в двух лимфатич. узлах, прилежащих к перешейку-мтс с инвазивным ростом в капсулу узла,в жировой клетчатке 6 лимфоузлов с мтс папиллярн.рака с инвазивным ростом в капсулу узла,в левой доле эктопированная околощитов.железа.
2) Если принимать энтеросорбенты для связывания фосфора в ЖКТ, возможен ли их прием длительно или только курсами, и не понизит ли он кальций,магний и вит.Д?
3) Если креатинин ниже нижней границы нормы, нужны ли какие либо дополнительные обследования или это не критично?
4)Необходим ли в моем случае постоянный прием поддерживающей дозы витамина Д (Аквадетрим - 4 капли\сутки -витамин Д(25 ОН)-32,6).
5) Может надо было купить севеламер гидрохлорид вместо селамерекса карбоната?) может эта группа препаратов снизить уровень кальция у меня.
6)Почему кальций в суточной моче почти всегда высокий (последний анализ от 26.10.2021- 11.8ммоль/сут. (норма 2.5-7.5 ) кальций раз.моча-2,44 ммоль/л и это на приеме гипотиазида 12.5 мг,что по данному вопросу можно скорректировать?

Спасибо заранее!

Галина Ашихмина

1/ Да, это нужно- тиротоксикоз сам по себе повышает фосфор
2/ начнем с курсов
3/ не критично
4/ долго объяснять, но вроде как надо