Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

Лучевые исследования.

В качестве вспомогательного метода для диагностики разрыва Ахиллова сухожилия может использоваться рентгенография в боковой проекции. Например, при разрыве может иметь место нарушение треугольника Kager [32], который образован пространством, заполненным жировой тканью, и ограничен передним краем Ахиллова сухожилия, задним краем большеберцовой кости и верхним краем пяточной кости. Помимо этого, при рентгенографии также может быть видна деформация дистальной культи сухожилия [15].
Рентгенография также может быть полезной при дифференциальной диагностике с отрывными переломами пяточной кости и с некоторыми другими заболеваниями [26]. У некоторых пациентов с хроническим разрывом может иметь место кальцификация дистальной культи Ахиллова сухожилия. В одном исследовании [27] у трех из семи пациентов имела место подобная кальцификация.
Ультразвуковое исследование в режиме реального времени с высоким разрешением является недорогим, быстрым и динамическим методом исследования [33]. Однако результаты исследования во многом зависят от врача-диагноста, от которого для корректной интерпритации требуется достаточный опыт. Линейный датчик располагают перпендикулярно коже непосредственно над сухожилием. Необходимо использовать ультразвуковой гель для того чтобы достаточное количество волн возвращалось к датчику, что позволит получить хорошую панорамную и динамичную визуализацию сухожилия [34, 35]. Продольные коллагеновые волокна в толще Ахиллова сухожилия отражают ультразвуковые волны и для хорошей визуализации предпочтительно использовать высокочастотные датчики [36]. Нормальное сухожилие выглядит гипоэхогенным лентообразным образованием, заключенным между двумя гиперэхогенными слоями. Эти слои разделены при расслабленном сухожилии и более компактны при его натяжении. При разрыве сухожилия ультразвуковое исследование обнаруживает нарушение его целостности с повышенной или пониженной эхогенностью, в зависимости от давности разрыва [37] (Рис. 2).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рис. 2. Продольная ультрасонография в режиме реального времени с высоким разрешением у пациента 55 лет с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия семнадцатинедельной давности. Обратите внимание на нарушение контура сухожилия с гиперэхогенностью, луковичную деформацию дистальной культи (стрелка).

[Sereda Andrey]

Магнитно-резонансная томография позволяет детально оценить состояние концов полностью разорванного сухожилия [38]. Нормальное Ахиллово сухожилие визуализируется как область низкой плотности сигнала на всех срезах. Оно постепенно сужается без фокальных дефектов. Темная полоса самого Ахиллова сухожилия отделяется от области выской плотности сигнала, которая соответствует жировой прослойке перед сухожилием. Хроническим разрывам соответствуют участки низкой плотности в режиме T1 и нарушение целостности сухожилия и участки разнородной плотности в режиме T2. Наиболее информативны саггитальные срезы (Рис. 3).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография: саггитальные срезы у 51-летнего пациента с разрывом Ахиллова сухожилия пятнадцатинедельной давности. В целом контурность сухожилия восстановлена. Обратите внимание на утолщение сухожилия (белая стрелка) и на участки скопления жидкости и неполное сращение в проксимальной части и в области энтезиса сухожилия (пунктирные стрелки).

[Sereda Andrey]

Лечение.

Лечение хронических разрывов Ахиллова сухожилия представляет собой трудную задачу. Концы сухожилия достаточно часто ретрактированы и атрофичны.
Консервативное лечение.
Christensen сообщил о лечении 51 пациента с 57 разрывами ахилловых сухожилий, приблизительно 2/3 из которых были хроническими [39]. Восемнадцать из этих разрывов лечилось консервативно ввиду того, что операция была противопоказана или по ряду причин отложена (семь пациентов) или ввиду того, что возраст разрыва составлял уже несколько месяцев и наблюдалось восстановление функции икроножных мышц (одиннадцать пациентов, у них, соответственно оперативное лечение было не показано). Результаты были удовлетворительными (то есть походка была нормальной, пациенты вернулись к своим прежним занятиям, отсутствовали жалобы либо имелся умеренный дискомфорт) у 10 пациентов (из 18). Во всех случаях восстановление функции требовало значительного времени, иногда даже нескольких лет. Результаты лечения были значительно хуже, чем в группе хирургического лечения. Результаты были удовлетворительными у 29 из 39 пациентов, которым выполнялось оперативное лечение.
Для консервативного лечения используются брейсы и ортезы [13].

[Sereda Andrey]

Оперативное лечение.
По нашим данным не существует гайдлайнов, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия. Предлагались две классификации разрывов [13, 40]. По обеим классификациям лечение основано на протяженности дефекта, однако ни сами авторы, ни кто-либо впоследствии не выполнял качественную оценку этой тактики.
По классификации Myerson [13] к типу I относят разрывы с дефектом менее 1-2 см. Лечение сводится к сшиванию по типу «конец-в-конец» и фасциотомии заднего компартмента голени. При II типе дефект составляет от 2 до 5 см. Для лечения пациентов с этим типом разрыва применяют V-Y удлинение, с или без транспозицией сухожилий. При III типе протяженность дефекта превышает 5 см, а для лечения используют транспозицию сухожилий, которая может мыть дополнена V-Y пластикой.
По классификации Kuwada [40] к I типу относят частичные разрывы, при которых используется иммобилизация лонгетами. Ко II типу относят полные разрывы с дефектом длиной до 3 см. Для лечения используют шов по типу «конец-в-конец». К III типу относят полные разрывы с дефектом длиной от 3 до 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют трансплантаты сухожилий, с или без укреплением синтетическими материалами. Наконец, к IV типу относят разрывы с дефектом длиной более 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют низведение апоневроза m. gastrocnemius, свободные трансплантаты сухожилий, и/или синтетические материалы.

[Sereda Andrey]

V-Y сухожильная пластика.
Впервые эта операция была описана Abraham и Pankovich [41] для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия. Целью этой пластики является сопоставление разорванных концов сухожилия. В проксимальной части выполняют V-образный разрез и ушивают его Y-образно, в результате чего проксимальная культя сухожилия удлиняется. У троих из четырех пациентов в их исследовании произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контрлатеральной стопы. У оставшегося пациента имелась небольшая слабость трехглавой мышцы и значительное нарушение возможности вставать на носок на одной ноге. Продолжительность наблюдения в этом небольшом исследовании варьировала от девяти до пятнадцати месяцев.
Leitner и соавторы [42] сообщили о хороших результатах у трех пациентов, у которых лечение разрыва с дефектом от 9 до 10 см выполнялось по описанной методике. Kissel и соавторы [43] используя эту методику вместе с укреплением сухожилием m. plantaris и сквозным швом (прим. - в оригинале pullout – т.е. втащить-вытащить) получили успешные результаты у четырнадцати пациентов. Parker и Repinecz [44] описали похожую методику (модифицированная пластика икроножного апоневроза по Strayer. (прим – в оригинале пластика по Strayer представляет собой простое рассечение апоневроза для элонгации – см рис. *1,), в ходе которой для закрытия 6,5 см дефекта сухожилия у одного пациента использовался скользящий лоскут. Авторы сообщают о том, что данная методика технически проще, чем V-Y пластика, и помимо этого она позволяет получить на 50% большую длину.
Ни одно из этих исследований не было достаточно качественно спланировано и выполнено, а малое количество включенных пациентов не позволяет сделать качественные заключения.

[Sereda Andrey]

Поворотные лоскуты.
Christensen описал методику, которую он использовал для лечения как свежих, так и хронических разрывов Ахиллова сухожилия [39]. (в ряде руководств низводящая пластика называется именем Lindholm (1959 год, рис *2), который использовал два лоскута по бокам сухожилия. Ряд анатомических исследований показал, что пластика по Lindholm более предпочтительна, так как в центральной части проксимального сухожилия проходит сосуд. Пластика по Christensen по сути представляет собой пластику по Чернавскому. Точную дату, когда Виктор Алексеевич Чернавский описал свою пластику, нам найти не удалось, но, вполне вероятно, что именно его можно считать пионером низводящих пластик, так как свой трудовой путь он начал еще в 1923 году, а возглавлять кафедры начал в 1960-х гг. Christensen опубликовал свою работу в 1953 году). Лоскут на дистальном основани размерами 2 на 10 см выкраивался в проксимальной части сухожилия и транспонировался в область дефекта, а дефект, образовавшийся в ходе выкраивания лоскута так же закрывался. Удовлетворительные результаты благодаря использованию этой методики по данным автора были получены у двадцати девяти из тридцати девяти пациентов.
Silfverskiöld [45] описал сходную методику, однако поворотный лоскут при этом разворачивали вокруг своей оси на 180 градусов, так чтобы гладкая скользящая поверхность сухожилия продолжала оставаться обращенной наружу. Arner и соавторы [15] (одним из соавторов был Lindholm) использовали два лоскута, один с медиальной, а другой с латеральной стороны, которые низводились и вращались в противоположных направлениях (прим. – рис *2. Статья Arner и соавторов была опубликована в мае 1959 года, а статья Lindholm – в июле. Так как в интернете нет ни полных текстов этих статей, ни абстрактов, то, вероятно, исходя из названий статей, в данном случае следует считать более правильной трактовку, описанную в Campbell's Operative Orthopaedics – т.е. методика должна иметь имя Lindholm).
Gerdes и соавторы [46] показали в исследовании на трупах, что реконструкция с использованием лоскута позволяет получить на 41% большую прочность на разрыв по сравнению с изолированным швом по типу «конец-в-конец» (217.5 ± 44.7 Н по сравнению с 153.9 ± 30.2 Н). Rush [17] использовал для реконструкции нелеченного разрыва Ахиллова сухожилия лоскут из икроножно-камбаловидного апоневроза, свернутый в трубку. Эта методика позволила получить хорошие результаты у у пяти пациентов. Bosworth [20] показал на группе из семи пациентов, что лентообразный лоскут на дистальном основании из поверхностной части проксимальной культи Ахиллова сухожилия может использоваться для укрепления путем протаскивания сквозь обработанные концы сухожилий и подшивания к ним. Осложнений не было отмечено спустя в среднем 10 лет.
С хорошими результатами использовалась комбинация V-Y пластики и низведенных лоскутов [47]. В серии из шести пациентов, которым выполнялось измерение изокинетической силы, дефицит пиковой плантарной флексии варьировал от 2.5% до 22% по сравнению с неповрежденной конечностью. Mulier и соавторы [48 статья [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] сообщили о результатах лечения девятнадцати пациентов с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия с дефектом длиной более 2 см. Применялся низведенный икроножный лоскут (1 группа), а у девяти пациентов использовали комбинацию транспозиции flexor hallucis longus и низведенного икроножного лоскута (2 группа). Через восемнадцать месяцев исходы били лучше во второй группе. Субъективная оценка показала, что у 40% пациентов 1 группы и у 33% пациентов 2 группы имело место снижение функциональных возможностей в повседневной жизни и при занятиях спортом. Объективная оценка, проводившаяся путем изокинетической динамометрии через 12 месяцев после операции показала, что дефицит силы в первой группе составил 23%, а во второй – 14%. Амплитуда движений в голеностопном суставе (по сравнению с контрлатеральной стороной) в первой группе равнялась 70%, а во второй – 76 процентов. Общий уровень осложнений в этом исследовании был высоким – семь из девятнадцати пациентов испытывали те или иные трудности.

[Sereda Andrey]

Peroneus Brevis
Впервые для укрепления сухожилие m. peroneus brevis использовал Perez Teuffer [49]. Он выполнял забор этого сухожилия от места его прикрепления к основанию пятой плюсневой кости и проводил его сквозь просверленный канал в пяточной кости (Рис. * 4). Далее сухожилие вдоль своей проксимальной части и подшивалось к Ахиллову сухожилию. Эта методика применялась у тридцати пациентов со свежими разрывами, и двадцать восемь из них смогли вернуться к занятиям спортом на исходном уровне, предшествовавшем травме. Впоследствии эта методика стала применяться и для лечения хронических разрывов. 26
Turco и Spinella [26] укрепляли шов сухожилия по типу «конец-в-конец» по модифицированной методике Perez Teuffer – выполнялось проведение сухожилия через дистальную культю, а не через пяточную кость. Были получены отличные результаты, однако не были четко определены критерии оценки (Рис * 5). Miskulin и соавторы также выполняли проведение сухожилия m. peroneus brevis через дистальную культю сухожилия, а в качестве шовного материала использовали сухожилие m. plantaris [50]. Эта методика была применена авторами у пяти пациентов. У всех из них наблюдалось увеличение пиковой толчковой силы плантарной флексии (от 21% до 410%) и не было осложнений спустя год после операции.
McClelland и Maffulli [51] выполняли отведение Ахиллова сухидилия в медиальном направлении и протаскивали культю сухожилия peroneus brevis через retinaculum peronealis inferioris, сохраняя, таким образом, его васкуляризацию из межмышечной перегородки (подробно методика описана в оригинальной статье авторов, которая находится в открытом доступе по адресу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Затем сухожилие peroneus brevis обвивали вокруг дистальной культи Ахиллова сухожилия сквозь небольшие разрезы в дистальной и аналогично вокруг проксимальной культей. Если имелось сухожилие m. plantaris, то его использовали для укрепления шва.
Некоторые исследователи полагают, что подобная методика может привести к недостаточной эверсии в голеностопном суставе [13,27,52]. Однако, m. peroneus longus имеет в два раза большую эверсионную силу, чем peroneus brevis. Теоретически , если сухожилие peroneus brevis прикрепить дистально в направлении от латерального к медиальному, то это не приведет к усилению медиальной тракции интактного Ахиллова сухожилия [27 – оригинальная статья тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Однако, практическое применение этих биомеханических знаний не ясно, и реконструкция с использованием сухожилия peroneus brevis по данным исследователей является функционально успешной.
Pintore и соавторы [53] сравнили результаты лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия путем прямого сшивания по типу «конец-в-конец» с результатами лечения хронических разрывов путем транспозиции peroneus brevis. На этапах наблюдения, средний срок которого составил 53 месяца, они обнаружили, что пациенты с хроническими разрывами были удовлетворены результатами лечения несмотря на более высокую частоту послеоперационных осложнений и большее снижение силы и окружности икр по сравнению с теми участниками исследования, у которых имелся свежий разрыв.

[Sereda Andrey]

Сухожилие flexor digitorum longus.
Mann и соавторы [27 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] использовали сухожилие flexor digitorum longus tendon в качестве трансплантата у семи пациентов. Для доступа к Ахиллову сухожилию использовался медиальный изогнутый разрез (по типу хоккейной клюшки), а для выделения сухожилия flexor digitorum longus, проходящего от os. navicularis до первого плюсне-фалангового сустава, использовались другие минидоступы. Сухожилие flexor digitorum longus перерезали выше уровня его деления на пальцевые ветви, и подшивали его дистальную культю к соседнему сухожилию flexor hallucis longus tendon. Дистальный конец t. flexor digitorum longus протаскивали через проксимальную операционную рану над Ахилловым сухожилием. Затем свободный конец сухожилия flexor digitorum longus протаскивали сквозь дистальную культю Ахиллова сухожилия через маленькие коронообразные разрезы и опять тянули его проксимально и пропускали через аналогичные разрезы в проксимальной культе Ахиллова сухожилия. У всех пациентов для укрепления шва использовали поворотные проксимальные фасциальные лоскуты. У шести из семи пациентов наблюдались хорошие и отличные результаты без повторных разрывов и функциональных нарушений, связанных с недостаточностью функции flexor digitorum longus. Средний срок наблюдения составил 39 месяцев.

[Sereda Andrey]

Сухожилие flexor hallucis longus
M. flexor hallucis longus имеет длинное сухожилие (10-12 см), которое может использоваться для пластики больших дефектов Ахиллова сухожилия. При транспозиции сухожилия также сохраняется нормальный баланс мышц, действующих на голеностопный сустав – т.е. имеет место перенос плантарного сгибателя к плантарному сгибателю. Однако, у спортсменов было отмечено снижение толчковой силы ввиду того, что имелсиь проблемы в области большого пальца стопы при спринтерском беге [51 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Wapner и соавторы [52] использовали сухожилие flexor hallucis longus в качестве трансплантата у семи пациентов, которых прослеживали в среднем в течение 17 месяцев. После забора сухожилия его протягивали сквозь просверленный канал в пяточной кости и обвивали вокруг сшитых концов Ахиллова сухожилия. Дистальный конец сухожилия flexor hallucis longus подшивали к сухожилию flexor digitorum longus, идущему ко второму пальцу. По субъективным опросникам отличные результаты были получены у трех пациентов, еще у трех – хорошие, и у одного пациента результат был расценен как плохой. У всех пациентов наблюдалось функционально незначимое ограничение амплитуды движений как в голеностопном суставе, так и первым пальцем стопы. Изокинетические тесты обнаружили снижение силы плантарной флексии на 29,5% по сравнению с контрлатеральной стороной. Не было отмечено вторичных функциональных нарушений, связанных с забором flexor hallucis longus. Эти результаты сходны с данными, полученными в 1977 году, когда Frenette и Jackson [54] не обнаружили снижения функции у десяти молодых спортсменов, перенесших разрыв сухожилия flexor hallucis longus, четыре из которых не срослись.
Преимущества транспозиции flexor hallucis longus включают в себя наличие длинного и прочного сухожилия и то, что мышца переносимого сухожилия гораздо сильнее других кандидатов для транспозиции [55], вектор flexor hallucis longus наиболее близок к Ахиллову сухожилию, а его сокращение происходит в те же фазы ходьбы, когда сокращается икроножно-камбаловидный комплекс. Анатомическая близость делает операцию более простой, при этом нет необходимости вскрывать другие компартменты голени, а мышечные волокна обеспечивают дополнительную васкуляризацию проксимальной культе Ахиллова сухожилия.

[Sereda Andrey]

Gracilis
Maffulli и Leadbetter [56] сообщили об использовании сухожилия тонкой мышцы для реконструкции при хронических разрывах Ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда при максимальной плантарной флексии и тракции проксимальной культи сухожилия сохранялся диастаз между концами сухожилия длиной более 6 см, авторы выполняли забор сухожилия тонкой мышцы и использовали его для реконструкции. Выполнялся разрез в проекции гусиной лапкивыделялось и забиралось при помощи стриппера сухожилие тонкой мышцы (Рис. 4). Если имелось сухожилие m. plantaris, его также можно было использовать для укрепления шва. Из двадцати одного пациента, прослеженных в среднем в течение 28 месяцев после операции, у двух результат был отличным, у пятнадцати – хорошим и у четверых – плохим.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис. 4. Использование свободного трансплантата сухожилия тонкой мышцы (m. gracilis) для реконструкции Ахиллова сухожилия при его хроническом разрыве. Обратите внимание на дефект длиной 7 см после обработки культей сухожилия. Свободный лоскут t. gracilis продет сквозь дистальную культю Ахиллова сухожилия.

[Sereda Andrey]

Fascia Lata
Хорошие результаты в лечении разрывов Ахиллова сухожилия были получены при использовании fascia lata [11,14,57 58]. Bugg и Boyd сообщили о результатах лечения 21 разрыва, десять из которых были хроническими. Они реконструировали дефект тремя полосками, выкроенными из fascia lata, а еще одной широкой лентой из fascia lata оборачивали вокруг и подшивали к этим трем трансплантатам подобно кабелю с проводами, при этом серозную поверхность помещали обращенной кнаружи, а шов располагали по передней поверхности. Тпрансплантат подшивали к проксимальной и дистальной культям сухожилия сквозным швом. Формально результаты этой методики неизвестны, а имеются только лишь удовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения двух пациентов, прослеженных в течение 12 месяцев после операции.

[Sereda Andrey]

Аллотрансплантаты.
Nellas и соавторы [59] сообщили об использовании двух полосок лиофилизированного трупного Ахиллова сухожилия у одного пациента для реконструкции 4,5 см дефекта, возникшего вследствие обработки инфицированной раны после неудачного первичного шва сухожилия. Спустя 30 месяцев у пациента имелись хорошие функциональные результаты, однако продолжала иметь место слабость толчка по сравнению с контрлатеральной конечностью.
Позже Haraguchi и соавторы [60] использовали аллотрансплантаты Ахиллова сухожилия для реконструкции хронически разорванного Ахиллова сухожилия с дефектом более 5 см и для его реконструкции по поводу тяжелой тендинопатии. При этом они выполняли остеотомию пяточной кости, отсекая кортикальный слой, для того чтобы получить пространство для аллотрансплантата, который фиксировали двумя 4 мм винтами. Затем трансплантат натягивали и подшивали к нативному Ахиллову сухожилию. Формально результаты этой методики неизвестны, как неизвестен и срок наблюдения. Автор лишь сообщает о том, что не наблюдалось отторжения трансплантата и не было зафиксировано случаев заражения гемотрансмиссивными заболеваниями.