Стенозирующий лариготрахеит

[Aladdyn]

Вопрос для работающих с детьми, как мне кажется, актуальный. Прошу сравнить стандарты по ОСЛТ для "Скорой помощи" Москвы и Питера.
Мне, в целом, больше нравятся питерские стандарты, хотя бы за то, что в них вообще упомянуты симпатомиметики.
Вопросы к питерским (и не только) педиатрам:
Работает ли по этим станартам вся питерская "Скорая", обязательны ли они к применению?
Почему нафтизин, а не адреналин? Кто-то проводил исследования по нафтизину при ОСЛТ, есть сравнения профиля его безопасности и адреналина?
Есть ли сравнительные исследования по ингаляционным кортикостероидам (как в Москве) с парентеральными при ОСЛТ? Если есть, то почему они не используются в Питере?
И вот ещё:

Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis Conclusions. The croup score of children managed in an emergency setting with mild to moderate croup probably does not improve greatly with inhalation of humidified air. There is insufficient evidence to exclude either a small beneficial or a harmful effect
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Как же без пара-то

[Aladdyn]

Для сравнения - 9 из 10 запросов в рунете по ОСЛТ приводит к следующему тексту, источник которого как-то затерялся, но по-моему, это из справочника практического врача. Начинается со следующего перла:

Стеноз I степени - кратковременное затруднение дыхания или более продолжительное, но слабо выраженное; приступы затрудненного дыхания возникают редко, дыхание шумноватое, сиплый голос, лающий кашель, небольшой цианоз, незначительно выраженное втяжение податливых мест грудной клетки, в основном в эпигастрии. Дыхательная недостаточность отсутствует.

И продолжается:

При стенозе 1 степени необходимы: широкий доступ воздуха; отвлекающая терапия - горчичники на икры и круговые горячие ванны при температуре воды до 38-39 гр. С, обильное частое теплое питье (чай, боржом, молоко с содой), паровые щелочные ингаляции (4% раствор гидрокарбоната натрия с витамином А, эуфиллином, гидрокортизоном); антиспастическая терапия (атропин, папаверин, люминал внутрь в возрастных дозах); седативные (1-2% раствор бромида натрия по 1 чайной, десертной, столовой ложке 3 раза в день в зависимости от возраста) и гипосенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен и др.), витамины. При отсутствии эффекта - внутриносовая новокаиновая блокада, способствующая уменьшению отека слизистой оболочки гортани и снятию рефлекторного спазма. Уже при этой стадии стеноза, особенно при наличии лихорадки, рекомендуют назначать антибиотики. Желательно помещать ребенка в палату, где воздух увлажнен паром.

При стенозе II степени, кроме указанных выше средств, широко применяют увлажненный кислород; с целью уменьшения отека слизистой оболочки дыхательных путей - гипертонические растворы в/в (20-30 мл 20% раствора глюкозы, 5-10 мл 10% раствора глюконата кальция); гормональные препараты: гидрокортизон -5 мг/кг, преднизолон - 1- 1,5 мг/(кг ? сут); сердечные средства (строфантин или коргликон в/в или дигоксин внутрь), мочегонные препараты; ней-ролептики (аминазин, промазин и др.), но осторожно, чтобы не подавить кашлевой рефлекс и не упустить момент для оперативного лечения.

При стенозе III степени преднизолон в/в (1,5-2 мг/кг), причем первая доза составляет половину суточной; более широко применяют сердечные средства; антибиотики широкого спектра действия (цепорин, тетраолеан (!!!) и др.), а также оксибутират натрия (ГОМК). При отсутствии эффекта проводят лечебную ларингоскопию, во время которой полиэтиленовым катетером отсасывают слизь, удаляют сухие кровянистые корки, смазывают слизистую оболочку раствором эфедрина, гидрокортизоном, персиковым, абрикосовым или вазелиновым маслом. Иногда прямую ларингоскопию повторяют несколько раз. При стенозе III степени показана также лечебная бронхоскопия (удаление слизи, гноя, корок, промывание бронхов, интратрахеоброниальное введение антибиотиков), но при этом должна быть полная готовность к немедленному проведению трахеостомии.
Если перечисленные выше мероприятия оказываются неэффективными, выраженность стеноза не уменьшается, имеется тенденция к прогрессированию сердечно-сосудистой недостаточности (отмечаются парадоксальный пульс- выпадение пульсовой волны, нарастают адинамия, бледность кожных покровов на фоне стойкого цианоза губ, конечностей и пр.), показана интубация или трахеостомия.

В нашем местном инфекционном отделении для ингаляции используют беродуал, в/м - преднизолон, эуфиллин и антибиотики всем, вне зависимости от степени стеноза. В общем, бардак в головах полный!

[Aladdyn]

Что-то педиатры не спешат высказаться. Может быть, только мне что-то непонятно в правильном лечении крупа, а всем остальным это давно уже ясно?
Ещё вопрос по теме: в 13-м издании Нельсона рекомендуется разводить для ингаляции 2,25 % раствор адреналина в 8 раз, а в наших относительно свежих рекомендациях указано 7-кратное разведение нашего 0,1% адреналина. Как нетрудно посчитать, разница получается в 20 раз! Что можно посоветовать на этот счёт?

[Nikulin Denis]

Плотно закрытая палата, жара, запотевшие окна, электрическая плитка на которой кастрюля с постоянно кипящей водой, кажется еще и с травами (мятой), одним словом баня, ребенок весь потный, дышит в одну сторону, с капельницей во лбу, кажется с этим самым эуфиллином, медсестра с круглыми глазами напугана едва ли не больше, чем ребенок. Такую картину я застал лет 8 назад в ЦРБ. Это уже не работа, а черт знает что. Тогда подумал и составил «протокол» для медсестер отделения и фельдшеров ФАП. Сейчас прочитал все, что написано выше и решил свой старый «протокол» выложить, благо завалялся в бумагах. Ингалятор у нас был ультразвуковой муссон-1, и медикаментов других в бедные 90-е годы не было. Надо сказать, что холодных ультразвуковых ингаляций физиологического раствора с адреналином в кислородно-воздушной смеси и РД преднизолона хватало, чтобы в большинстве случаев справиться со стенозом 2 ст. Нафтизин ингаляционно никогда не использовал.
Прошу прощения за лирическое отступление.

[Aladdyn]

Пункты 3-1, 3-3 и 5 - как-то не ЕВМ

[Mara___dok]

Да, в Питере в основном используют ингаляции с нафтизином. Почему неизвестно.
Никакого пара не рекомендую. Но я не оставлю дома стеноз 2, в любом случае, а при стенозе 0-1 рекомендую создание спокойной обстановки, обильное питье, увлажнение воздуха в комнате и обязательно дать доступ кислороду, хоть форточки открыть, иногда советую вывести ребенка на улицу. При стенозе 1 степени введу в/м преднизолон.
...Хотя путаница в голове все равно присутствует. Если ребенок едет в больницу ему будут делать то, что будут делать. Обычно это обязательно антибиотик , ингаляции с нафтизином, иногда с эуфиллином, иногда с беродуалом, вообщем кто во что горазд, увы.

[Mara___dok]

Пункты 3-1, 3-3 и 5 - как-то не ЕВМ

Ну да. Но невозможно же ничего не сделать, приходится делать преднизолон. Я же не хожу с небулайзером по домам.

[Aladdyn]

У меня ещё вопросы есть.
1. Насколько эффективна гортанная заливка в случае крупа вообще, и насколько - её трансназальная модификация? Класическая методика неколько отличается от описанной автором и подразумевает наличие специальной изогнутой ларингеальной иглы.
2. При неэффективности её рекомендуются повторения процедуры, что способно привести к отравлению нафтизином (ниже автор главы честно об этом предупреждает и рекомендует корректировать атропином и инфузией жидкости. Из этого следует вопрос - а стоит ли тогда вообще пытаться заливать нафтизин через нос?
3. Противопоказанием к ингаляции через небулайзер повышенная температура тела уж никак не является, а в случае нарастания крупа до 2-3 степени - и для любых других, в т.ч. теплым паром, методов доставки препарата, т.к. выбирать в такой ситуации не приходится.

Цитирую я из "Стандартов по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе" под ред. Мирошниченко и Шайтора 2006г. В состав авторского колектива, кстати, входит и Т.А.Ветров, правда, в написании этой главы он не участвовал.

[Nikulin Denis]

Croup
Last Updated: August 10, 2006
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Aladdyn]

Ну, так и не поменялось почти ничего за 12 лет, с 13-го издания Нельсона. Ни антигистамины, ни диуретики, ни антибиотики, ни нафтизин не входят, только будесонид вошёл. Получается "Кабы губы Никанора Ивановича да приставить к носу Ивана Кузьмича..." Взять будесонид из московских, нафтизин (а лучше, наверное, всё-таки адреналин) из питерских, да выбросить всякие ножные ванны - будет самое то!

[antibiotik]

"гортанная заливка" нафтизина, как и ингаляции оного (правда в меньшей степени) приводят к всем известной клинике - вялость, сонливость, брадиаритмия, гипотермия, миоз, то есть к клинике отравления альфа-2 адреномиметиками. И ребенок едет уже не в отделение стенозов, а в "ввозную" токсикологию на Бухарест.

Нафтизин активно двигает кафедра педиатрии №3 МАПО с их базой в отделении стенозов в ДГБ№4 Св. Ольги. Год назад я сидел на педиатрическом обществе, где пр. Романюк докладывал эти самые стенозы и "как замечательно они их лечат нафтизином". Причем на вопросы об передозировках отвечал - "что нет, никогда не видели".
Не видели потому, что отравленцы к ним не поступают, а едут в другую больничку. С таким же успехом я могу доложить, что менингит - исключительно редкое заболевание у детей, на основании того, что их в мой приемник не везут. Уши вяли от этого доклада. Пульмикорта у них нет, и проводить по нему исследования не собираются, так как "он дорогой, а нафтизин - дешевый".

В скоропомощных стандартах нафтизин есть, большинство врачей его ингалирует через компрессор "Бореал", входящий в оснащение ОСМП.

Я нафтизин не ингалирую, ингалирую через небулайзер ворованный с отделения пульмикорт, но карту вызова пишу в соответствии со стандартам.
И обязательно колю в/попочно преднизолон/дексазон, особенно оставленным дома.

В СПб 2 больнички, принимающие стенозы - ДГБ№4 со своим нафтизином, 1 инф. стенозное отделение - просто "конфетка", в боксах по 10 кв. метров - по 4 кроватки для детей и 2 стульчика для мам - кому повезет, остальные - ночуют стоя. Когда мест там нет - закладывают боксы приемного, ингаляционные, ординаторские.Долго там не лежат, на утро все уходят домой, так как условия - невыносимые.
ДИБ№5 - там стенозного отделения нет, 5 инф отделений без четкого профиля, "ложут", куда придется. И лечат так же.

Раньше еще была ДИБ№3 - "фабрика трахеостом", там стеноз лечили интенсивно, массивная инфузионная терапия, паро-кислородные ингаляции, ампи с гента, эуфиллин, стеноз из 1 степени переходил в 3 , интубировался, лечил пневмонию, а потом был клиентом ЛОР отделения СПбГПМА, занимающегося рубцовыми стенозами гортани. К счастью, это дело прикрыли, и зав этим стенозным отделением стала начмедом ДИБ№5, где и продолжает свою разрушительную деятельность.

[Mara___dok]

Aladdyn одобрил(а): 3-2 (преднизолон) - как раз ЕВМ,

Ага, ну и слава богу, хоть это правильно и достойно есть.

И обязательно колю в/попочно преднизолон/дексазон, особенно оставленным дома.

Валя, а вот у меня в голове вертится, что был какой-то очередной "приказик", что преднизолон нельзя делать на дому при стенозах.

К счастью, это дело прикрыли, и зав этим стенозным отделением стала начмедом ДИБ№5, где и продолжает свою разрушительную деятельность.

Предпочитаю оставлять стеноз 1 дома, хотя нервничаю, конечно, очень, но детей жалко. Но если родители разумные и могут понять объяснения, то оставляю. Жаль, что таких родителей не много. А детей очень жалко и отправляя ребенка в больницу , учитывая тамошнее "лечение" , чувствуешь себя противно.

[antibiotik]

В наших стандартах написано, что при отказе от госпитализации, оставлении дома стеноза 1 введение гормонов обязательно. Да и польза от них видна, что называется, невооруженным глазом.

[Mara___dok]

Возможно массивная терапия антибиотиками при ОСЛТ связана с тем, что существует , в литературе во всяком случае, бактериальный трахеит.
Клиника идентична.
Никогда, правда, с ним не сталкивалась, а может сталкивалась, но не поняла, что это - он.

[Valeriy]

Насчет антибиотиков - видел лет 10 назад эпиглоттит у ребенка постарше (3,5 - 4 лет). В реанимацию принесли бегом, но, к сожалению, слишком поздно, хотя и через полчаса после поступления.
Как ни странно, так он и прошел как ОСЛТ. Хотя у меня ларингоскопия сомнений не оставила. Да и возраст, и динамика обструкции.