опухоль надпочечника - гормональноактивная или нет?

[Иволга]

Здравствуйте уважаемые коллеги!
Спрашиваю у Вас совета по поводу моей пациентки, но т.к. амбулаторной карты перед глазами нет, сразу извинюсь за неточности.
Имеется женщина ~65-68 лет. Сахарный диабет 2 типа на комбинированной сахароснижающей терапии ~5 лет, вроде как субкомпенсация (по самоконтролю, гликированный только назначила). Артериальная гипертензия. Ожирение 2ст.
В 2008г у нее случайно при КТ органов брюшной полости выявили объемное образование правого надпочечника ~3 см в диаметре. Тогда кортизол крови был в норме. Когда она пришла ко мне на прием, меня насторожил матронизм и распределение пжк (хотя нельзя сказать, что оно очень типично для гиперкортицизма, но все-таки ПЖК распределена более в верхней части туловища). Стрий нет. Я ее уговорила сдать F в суточной моче, где уровень F был выше нормы, но не значительно (не помню точно - 280-300, при верхней границе 243) Я ее направила в эндкринологический диспансер, в надежде, что ей там сделают мдп, решат что делать дальше, но у нее посмотрели уровень кортизола в крови, который оказался в норме и отправили с диагнозом гормональнонеактивная опухоль надпочечника с рекомендацией наблюдать. Потом я ушла в отпуск по уходу за ребенком, и вот сейчас, через 2 года мы с ней опять встретились. Ежегодно (т.е. еще 2 раза) делала КТ, размер образования +- 3-5 мм (сначала увеличился, потом уменьшился), контролировала F крови (раза 3 за это время), он выше нормы, но не сильно. Альдостерон, АКТГ - в норме. Калий на верхней границы нормы. Собственно, вопрос - что мне дальше с ней делать? Не верится мне, что опухоль гормональнонеактивная. Хотя может и правда гиперкортицизм на фоне ожирения?
Спасибо за внимание!

[Rodionov]

Уважаемая коллега!
У Вас несколько нестандартные представления о диагностике гормональной активности инциденталом.
В частности, однократное кортизола крови совершенно бессмысленно. Для исключения синдрома Кушинга есть три варианта: кортизол суточной мочи, МДП с 1 мг дексаметазон, ночной кортизол слюны. "И только так, только так" (с)
Альдостерон надо смотреть в парочке с ренином, но никак не с АКТГ (последний тест имеет очень узкие и экзотические показания, вроде диагностики АКТГ-эктопированного синдрома).
В Москве также легко доступно определение метанефринов.

Но что такое F?

[Иволга]

Хехъ, присоединяюсь к Вашей критике, Вы видимо не заметили, что все эти исследования назначала не я. Я назначила кортизол в суточной моче (кортизол - субстанция F), еще 2 года назад, и все дальнейшие исследования назначала не я, я отправила в энд.диспансер, в надежде, что там проведут мдп, затем ушла в декрет, ну и далее по тексту. На счет метанефринов - я ей рекомендовала их исследование наряду с кортизолом, но пациентка отказалась ехать на Каширку (Москворечье, д.1) т.к. далеко, а в лаборатории, где она делала кортизол в сут.моче метанефрины не делали. Ренин возможно смотрели тоже, точно не помню, но назначала не я (а надо ли искать гиперальдостеронизм при нормальном уровне калия в крови?). Мне сейчас надо решить - это гормональнонеактивная инсиденталома или все-таки кортикостерома. И определиться с тактикой. Если это кортикостерома с минимальной активностью - можно продолжать наблюдение или надо оперировать?

[Rodionov]

Сообщение от Иволга

Мне сейчас надо решить - это гормональнонеактивная инсиденталома или все-таки кортикостерома.

Или альдостерома (почти 50% с нормальным калием), или фео.
Алгоритм диагностики в моем предыдущем сообщении. Не хочет сдавать анализы - пусть идет лесом.

контролировала F крови (раза 3 за это время)

Так всё-таки КРОВИ!? Зачем???????

95% инциденталом (если не больше) - гормонально неактивные. Обладателями оных являются около 5% клинически здоровых граждан районов, прилежащих к клинике Мейо.

[Иволга]

Да, крови! это не я назначала, я не знаю зачем. также я не знаю, почему при повышенном уровне кортизола в суточной моче ей посмотрели его в крови и уверили, что аденома неактивная, не сделав даже мдп.
Я решила ей первично посмотреть кортизол в моче (вспоминаю события более чем 2-х летеней давности), потому что у нее все гормоны крови были в норме (опять же, обследовалась она до меня), но меня смутил ее хабитус.
Ну ладно. По сути. на свободный кортизол в суточной моче я ее послала (в крови-то уровень кортизола вырос, ну посмотрим...), если будет превышение также незначительное (примерно до каких цифр? т.е. с какого уровня кортизола мы можем реально подозревать кортикостерому?) - то считаем что это не кортикостерома?
Затем, направляю ее на метанефрины. И ренин-альдостерон (кстати, где-то читала, что при определенном уровне калия, кажется выше 3,7 ммоль/л, гиперальдостеронизм можно исключить? нет?).

[Rodionov]

Сообщение от Иволга

на свободный кортизол в суточной моче я ее послала (в крови-то уровень кортизола вырос, ну посмотрим...), если будет превышение также незначительное (примерно до каких цифр? т.е. с какого уровня кортизола мы можем реально подозревать кортикостерому?) - то считаем что это не кортикостерома?

Будут сомнения, сделает МДП.

при определенном уровне калия, кажется выше 3,7 ммоль/л, гиперальдостеронизм можно исключить? нет?).

Не так. Нормокалиемические формы встречаются.

[Иволга]

Спасибо за беседу! Подождем результатов и надеюсь вернемся к разговору))) Интересно, кто ей будет делать мдп (я так понимаю, что в поликлинике я не могу ее сделать). видимо надо ориентировать на стационар...

[Sorokin]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"Available evidence suggests that an overnight (1-mg) dexamethasone suppression test and determination of fractionated urinary or plasma metanephrines should be performed. Exceptions would include patients with imaging characteristics of myelolipoma or an adrenal cyst. In patients with hypertension, serum potassium and a plasma aldosterone concentration–plasma renin activity ratio should be determined to evaluate for primary aldosteronism"

Другое дело, что на тактику ведения может повлиять объём образования (исходно 3 см, а сколько сейчас?)
Анализ 2066 случаев опухолей надпочечников (полнотекстовой статьи нет в свободном доступе):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"We suggest (1) biochemical screening in patients with incidentalomas larger than 1 cm, (2) surgical excision of tumors 4 cm or greater, and (3) a comparison CT scan approximately 3 months after diagnosis in patients with tumors less than 4 cm in whom observation has been chosen"

[Rodionov]

Сообщение от Иволга

Интересно, кто ей будет делать мдп (я так понимаю, что в поликлинике я не могу ее сделать). видимо надо ориентировать на стационар...

Дороговато получится. Утром взять кровь, снабдить двумя таблетками дексаметазона, следующим утром опять взять кровь. Потом сравнить результаты. Какой этап требует госпитализации?

[Иволга]

Сообщение от Rodionov

Дороговато получится. Утром взять кровь, снабдить двумя таблетками дексаметазона, следующим утром опять взять кровь. Потом сравнить результаты. Какой этап требует госпитализации?

Хм... в общем-то я так и хотела сделать 2 года назад, но у нас в п-ке не брали кровь на св.кортизол, поэтому направила в диспансер. Теперь есть возможность сделать это амбулаторно, но я прочла пост ELENA_VLAD QUOTE=ELENA_VLAD;1220634]Поскольку очень давно не проводила - пересмотрела литературу. В "Энд-я" под ред Лавина (классика) - "желательно госпитализировать больного за сутки для начала пробы. Думаю, это связано не с переносимостью, а для исключения ложно+ и ложно-- результатов. [/quote]
и теперь сомневаюсь, надо ли проводить мдп амбулаторно. Хотя в ординатуре на дневном стационаре мы ее проводили амбулаторно. Думаете можно? тогда так и сделаю.

[Rodionov]

Уверен, что можно. И даже нужно.

[MarinaAS]

Антон Владимирович блестяще справляется с ролью консультанта в этом разделе, но позволю и себе вставить пять копеек...Хочу заметить, что упомянутая "субстанция F" является ничем иным, как свободной (free) неизмененной фракцией экскретируемого кортизола. Понимание сего упредило бы подобные характеристики. Не думаю, что св.Т4/св.Т3 автор темы обозначает как F4/F3.
Но принципиальнее то, что в крови как раз не свободный кортизол определяют, а общий (даже в диспансере!). Полагаю, что в цитируемом учебнике об этом упомянуто. Хотя, коль судьба не первый раз сталкивает с подобными пациентами, было бы неплохо и в гайды заглянуть.... В которых, кстати, о возможности амбулаторного проведения МДП заявлено с полной ответственностью.

[Иволга]

Сообщение от MarinaAS

Хочу заметить, что упомянутая "субстанция F" является ничем иным, как свободной (free) неизмененной фракцией экскретируемого кортизола.

НУ вообще-то насколько я знаю, субстанцией F называется именно кортизол, а не свободная его (или какого еще гормона) фракция. Когда я училась в ординатуре, это было общепринятым названием, писалось в историях болезни, так что я удивлена, что это оказывается не ощепринятое обозначение. Я читала, что это было изначальным, историческим названием кортиозла. не супер-источник конечно, но википедия об этом знает [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Меня в принципе смутило не то, что я не знаю именно что делать, про мдп я прекрасно знаю. Меня больше смущает в этой ситуации, что все эту пациентку наблюдают, несмотря на повышение кортизола, никто добираться до сути и нормально дообследовать ее не хочет, потому и решила обратиться сюда - а правильно ли я делаю? оказалось правильно, и буду дальше дообследовать, и дай Бог чтобы это оказалась инсиденталома.

[Melnichenko]

Да, F - кортизол

[Melnichenko]

Сообщение от Иволга

. В "Энд-я" под ред Лавина (классика) - "желательно госпитализировать больного за сутки для начала пробы. Думаю, это связано не с переносимостью, а для исключения ложно+ и ложно-- результатов.

.Вероятно , подразумевается прием тех или иных тест искажающих препарав ( валокордин на ночь , феназепам с ним и тд ) В принципе при неявной картине проводится 2 из 4-х тестов - мдп в любой комбинаци + моча на св кортизол , ли слюна и тд
Но первый тест при инсиденталоме - метанефрины
А зачем на Каширку? Можно сдать и на Дм Ульянова