Для FRSM, или о доказательной флебологии

[Iluhin]

Создал эту тему для третейского судейства из-за
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=83338, что явилось продолжением нападок в других топиках.
Я не могу сказать, что я абсолютно уверен в своих рекомендациях - любому человеку свойственно ошибаться. Однако мои рекомендации основаны на актуальной литературе - и гайдлайнах, и текущих публикациях. Вопросу об эффективности флеботропных средств посвящено довольно много исследований, более того, уже есть кохрановские обзоры по этой тематике. Кстати, земляка доктора FRSM - Колриджа Смита. Могу согласиться, что вопросов в фармакотерапии ХВН больше, чем ответов. Но это не повод вести себя по-хамски.
Я бы хотел продолжить общение с коллегами на столь интересном ресурсе, как Дискуссионный клуб РМС. Поэтому обращаюсь к модератору с просьбой устранить некоторые вульгарные фрагменты высказываний доктора FRSM, а к самому доктору - остыть немного.
Возвращаясь к топику по профилактике:
- я разделил в своем ответе вопрос профилактики ХЗВ (хронических заболеваний вен) и устранения симптомов ХВН (хронической венозной недостаточности). Написал, что средств профилактики, увы, пока нет.
- Вы подтвердили это утверждение (чтобы Вас излишне не раздражать, не стану писать "повторили"), а дальше вдруг предложили какие-то странные "общие рекомендации". Рекомендации для чего? Для борьбы с ХВН или профилактики ХЗВ? Тогда приведите, пожалуйста, доказательства эффективности "неутомительных упражнений" в том или другом случае.
Сразу замечу, что таковая информация по трикотажу, по флеботропным средствам, и даже по их комбинации, имеется.
Мне казалось, что статус "врач" на форуме накладывает некоторые обязательства на Вас в плане корректности рекомендаций. Так же как и на культуру поведения.

[Anton Verbine]

Не берите в голову. Если будете стараться доказать свою правоту любыми средствами- можете пополнить ряды скандалистов.
Если у Вас есть результаты недавних исследований по Детралексу- цитируйте исследования. Нет- придётся руководствоваться "обшими рекомендациями"

[Iluhin]

Пожалуйста, сводная таблица исследований по эффективности флеботропных препаратов, является частью "Management of chronic venous disorders of the lower limbs (guidelines according to scientific evidence)", International Angiology, vol.26 2007.
Я уже цитировал эти гайдлайны просто из удобства - они систематизируют накопленные данные последних лет, кроме того, в них дана критическая оценка цитированных публикаций.
По флеботропным препаратам - особых скептиков прошу обратить внимание на уровень доказательности работ по эффективности флеботропных средств в борьбе с симптомами ХВН.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

И последнее. Я не скандалю. Но человек, не совсем поверхностно знакомый с данным вопросом, как минимум, воздержался бы от резких заявлений в консультативном разделе и персональных выпадов.

[FRSM]

Флеботропные препараты еффективностью не обладают, что давно доказано, в развитых странах ими не пользуются.

[Iluhin]

Сообщение от FRSM

Флеботропные препараты еффективностью не обладают, что давно доказано, в развитых странах ими не пользуются.

Совершенно безосновательное заявление. Если уж говорите такое пациентам, поясняйте какие флеботропные препараты и по отношению к чему неэффективны. И поясняйте, что флеботропные препараты изобретены, производятся и применяются только в России, а в "развитых странах" о них слыхом не слыхивали. И производят "Детралекс" (и продают под названием "Дафлон") не в развитых странах Европы. И назначают его не врачи. Можете еще утверждать, что исследования, посвященные эффективности флеботропных средств, больше на Западе не проводятся...

Два примера из Кохрановских обзора о флеботропных препаратах в терапии хронической венозной недостаточности. И, напомню, что в топике в первую очередь идет речь о симптоматической терапии ХВН.

Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency
Max H Pittler, Edzard Ernst
Year: 2006
Main results
Overall, there appeared to be an improvement in CVI related signs and symptoms with HCSE compared with placebo. Leg pain was assessed in seven placebo-controlled trials. Six reported a significant reduction of leg pain in the HCSE groups compared with the placebo groups, while another reported a statistically significant improvement compared with baseline. One trial suggested a weighted mean difference (WMD) of 42.4 mm (95% confidence interval (CI) 34.9 to 49.9) measured on a 100 mm visual analogue scale. Leg volume was assessed in seven placebo-controlled trials. Meta-analysis of six trials (n = 502) suggested a WMD of 32.1ml (95% CI 13.49 to 50.72) in favour of HCSE compared with placebo. One trial indicated that HCSE may be as effective as treatment with compression stockings. Adverse events were usually mild and infrequent.
Authors' conclusions. The evidence presented implies that HCSE is an efficacious and safe short-term treatment for CVI. However, several caveats exist and more rigorous RCTs are required to confirm the efficacy of this treatment option.

Phlebotonics for venous insufficiency
Maria Josй Martinez-Zapata, Xavier Bonfill Cosp, Rosa Mª Moreno, Emilio Vargas, Dolors Capellа
Year: 2005
Main results
Fifty-nine RCTs of oral phlebotonics were included, but only 44 trials involving 4413 participants contained quantifiable data for the efficacy analysis: 23 of rutosides, ten of hidrosmine and diosmine, six of calcium dobesilate, two of centella asiatica, one of french maritime pine bark extract, one of aminaftone and one of grape seed extract. No studies evaluating topical phlebotonics, chromocarbe, naftazone or disodium flavodate fulfilled the inclusion criteria.

Outcomes included oedema, venous ulcers, trophic disorders, subjective symptoms (pain, cramps, restless legs, itching, heaviness, swelling and paraesthesias), global assessment measures and side effects. The results of many variables were heterogeneous. Phlebotonics showed some global benefit (i.e. oedema reduction) (relative risk 0.72, 95% confidence interval 0.65 to 0.81). The benefit for the remaining CVI signs and symptoms must be evaluated by phlebotonic group. There were no quantifiable data on quality of life.
Authors' conclusions
There is not enough evidence to globally support the efficacy of phlebotonics for chronic venous insufficiency. There is a suggestion of some efficacy of phlebotonics on oedema but this is of uncertain clinical relevance. Due to the limitations of current evidence, there is a need for further randomised, controlled clinical trials with greater attention paid to methodological quality.

[FRSM]

The clinical manifestations of CVD range from VVs and mild swelling (CEAP 2 and 3) to more severe changes, such as pigmentation, lipodermatosclerosis, and ulceration (CEAP 4, 5, and 6).[14] The combination of these skin changes with truncal varicosities is classified as chronic venous insufficiency (CVI). VVs are defined as dilated palpable veins > 3 mm in diameter, reticular veins as dilated and nonpalpable subdermal veins 1 to 3 mm, and telangiectases as dilated intradermal venules < 1 mm in diameter.[15-17]....

The symptoms of VVs result from reflux, obstruction, or a combination of both in either the superficial or deep venous system......

A study of 2,060 female twin pairs between 18 and 80 years of age demonstrated that VVs in the normal population were linked to a candidate marker D16S520 on chromosome 16q24.[24] The authors implicated a functional variant of the FOXC2 gene in the development of VVs in their study patients. FOXC2 has a known association with VVs in lymphoedema distichiasis and may play a role in the development of venous valves.[25]

Kim and colleagues investigated the differential expression of genes in VV and normal veins and identified three complementary deoxyribonucleic acids (cDNAs) showing prominent expression in patients with VVs.[26] These cDNAs had significant similarities to the L1M4 repeat sequence of clone RP11-57L9, clone RP11-29H13, and Alu repetitive sequence of human tropomyosin 4 messenger ribonucleic acid (mRNA), suggesting that altered expression of these elements affects the structure and function of the vein wall by altering the actin binding proteins involved in the assembly and regulation of the cell's contractile mechanisms.

Hollingsworth and colleagues compared amplified gene transcripts from primary VVs and normal saphenous vein.[27] VVs exhibited transcriptional elevation of vascular endothelial growth factor (VEGF)-121, VEGF-165, and two vascular endothelial growth factor receptors (VEGFRs), VEGFR1 (flt-1) and VEGFR2 (KDR). However, when the valve at a normal junction was functional, the transcription of VEGFR1 was not altered. VEGFR1 occurs in transmembrane and soluble forms and regulates angiogenesis, vascular permeability, and endothelial cell proliferation.[28] The differential gene expression of VEGF and its receptors and alterations in VEGF, VEGFR1, VEGFR2, and neuropilin (NRP)-1 interactions may be important determinants of the adaptive response of veins to different stimuli.[29] NRP-1, previously identified as a neuronal receptor that mediates repulsive growth cone guidance, was recently shown to function as an isoform-specific receptor for VEGF-165 in endothelial cells and as a coreceptor of VEGFR2 in vitro.[30,31]

......

VVs are the clinical manifestation of incompetence in the superficial or deep venous system. Female gender, increasing age, and a family history are the most frequently associated risk factors. The complex anatomic patterns of venous reflux, changes in hydrostatic pressure, derangements in the collagen and elastin architecture, and alterations in the ECM and its components are among the etiologic factors implicated in the pathogenesis of VVs. A careful clinical and diagnostic evaluation of each individual patient must be undertaken so that the appropriate treatment with the lowest rate of residual tributaries and recurrent varicosities can be provided. Therapy should target the elimination of the incompetent superficial veins while allowing the preservation of flow via the deep venous system. Although short-term results of the newer methods of saphenous vein ablation are at least as good as surgical treatment, controversy remains regarding their cost and durability. Further studies are necessary to elucidate the relationship of the hemodynamic derangements on the ECM in the venous wall. Delineating the genetic and cellular mechanisms resulting in the characteristic features of VVs is imperative to develop effective preventive and therapeutic management strategies.

[FRSM]

А Вы не понимаете выводы своих ссылок. К сожалению.
А реакция была проста и сурова:

NHS told to abandon alternative medicine
Top doctors say money should go to conventional treatment

The 13 scientists, who include some of the most eminent names in British medicine, have written to the chief executives of all 476 acute and primary care trusts to demand that only evidence-based therapies are provided free to patients

The letter’s signatories include Sir James Black, who won the Nobel Prize for Medicine in 1988, and Sir Keith Peters, president of the Academy of Medical Science, which represents Britain’s leading clinical researchers.

It was organised by Michael Baum, Emeritus Professor of Surgery at University College London, and other supporters include six Fellows of the Royal Society, Britain’s national academy of science, and Professor Edzard Ernst, of the Peninsula Medical School in Exeter, who holds the UK’s first chair in complementary medicine.

[Iluhin]

Ну и к чему Вы это привели? Каким образом эта цитата должна убедить в бесполезности симптоматической терапии ХВН ?
Кстати, пациентка спросила о лечении тех симптомов ХВН ( "к вечеру в ногах тяжесть, несильная тупая боль, ступни и лодыжки отекают"), которые здесь даже не берутся в расчет, а именно по таким проявлениям оценивают действенность флеботропов.
Кстати, на прошедшем летом прошлого года съезде Европейского венозного форума, в которм Ваш покорный слуга принимал участие, целая секция была посвящена применению флеботропных средств во флебологии - как при симптоматической терапии ХВН, так и с другими целями. А Andrew Nicolaides вообще связал действие флеботропов с теорией лейкоцитарной агрессии при хронических заболеваниях вен.

[Iluhin]

Ну что тут скажешь...Вы используете цитаты, не несущие в себе законченной смысловой нагрузки. Стандарты по лечению хронических заболеваний вен, которые я уже упоминал с указанием источника, тоже писали авторитетные люди - посмотрите список авторов. Их работы потом и оцениваются в метаанализах и систематических обзорах. И раздел по симптоматической фармакотерапии ХВН написан ими очень критично, с указанием слабых мест имеющихся исследований, существующих сложностей в их проведении и т.д. и т.п. Но если перефразировать общее заключение - флеботропные средства могут применяться для борьбы с рядом симптомов ХВН (отеки, кстати, в первую очередь). И никто пока флеботропные средства не запретил и со счетов не списал.
Я дал совершенно определенную, конкретную и обоснованную рекомендацию, которую, на мой взгляд, нельзя опровергать столь категорично и бездоказательно. Вы пока не привели ни одного доказательства своей правоты.

[Gallen]

Я (правда не меньше двух лет назад) изучал для себя этот вопрос. То, что мне встретилось, дало основания оставить Детралекс в своём арсенале. Хотя не скрою, в значительно меньших объёмах (в сравнении с тем временем, когда только познакомился с рекламками).

Ещё тяжело сбросить со счетов отзывы пациентов с ХВН, не применяющие более никаких средств, в т.ч. даже без компрессионного трикотажа - всё равно отмечают уменьшение отёков и тяжести на фоне приёма этого препарата. Просто многие в него уверовали и принимают такими себе курсами по 2-3 месяца с перерывами в 1-2 месяца. Через пару недель приёма отмечают явный эффект, что собственно и заставляет их покупать в дальнейшем не самый дешёвый препарат (к слову Эскузан почти из аптек пропал по причине падения популярности). Объективно я лично разницы не замечаю, но ведь и не заживления троф. язв ожидать-то

[FRSM]

А Вы, к сожалению, опять не поняли смысл ссылки, особенно одного из её авторов.

А "законченную смысловую нагрузку" можно почерпнуть из той же мыльной оперы - ЕBМ, самое последнее по варикозным венам, 2008.:

The CEAP classification of varicose veins is a comprehensive system, which attempts to describe the whole spectrum of venous problems.... The classification used here based on symptoms is intended to make clear which cases can be managed with conservative management versus those who require a surgical opinion.


Class 1
Asymptomatic
[45%]
• Isolated varices
• No symptoms or complications
• Cosmetic concern only • No surgical treatment
• Offer advice about conservative management 9support hosiery, elevation of legs, weight loss in those who are obese, regular exercise)

Class 2
Mild
[45%] • Minor ankle oedema
• Mild discomfort
• Extensive varicosities • No surgical treatment
• Use compression hosiery
• Offer advice about conservative management

Class 3 & 4 Moderate
[8%] • Severe skin changes
• Moderate pain and discomfort
• Moderate oedema
• Extensive varicosities • Has tried compression for 6 months without improvement
• Refer for surgical opinion

Class 5
Severe
[2%] • Chronic continuous pain
• Bleeding
• Eczema
• Severe oedema
• Ulceration • Refer for surgical opinion

The literature review conducted as part of a Health Technology Assessment reported that there was no evidence of benefit for surgery in terms of the prevention of long-term complications, particularly leg ulceration (in patients who have never had an ulcer), although this fear is known to be a reason why many patients seek treatment. On the current evidence, the benefit of varicose vein treatment is limited to the alleviation of symptoms or cosmetic concerns. Varicose veins pose no proven risk of deep vein thrombosis during normal daily lives, although this is a concern of people with varicose veins.2 In comparative studies, only trials on patients with severe varicose veins were large enough to demonstrate clear evidence of cost-effectiveness. Recurrence rates after sclerotherapy are significantly higher than those following surgical treatment. A Cochrane review recommends that sclerotherapy is limited to treatment of recurrent varicose veins following surgery. There is some evidence that the clinical severity of venous disease is worse in obese persons,1, so advice on weight loss may help reduce symptoms and would make any intervention safer.

Michaels JA et al. Randomised clinical trial, observational study and assessment of the treatment of varicose veins (REACTIV trial). Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 13
Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ 2006; 333(7562): 287–292.
Tisi PV, Beverley C, Rees A. Injection sclerotherapy for varicose veins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 issue 4.
Van Rij AM et al. Obesity and impaired venous function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 Feb 27 [Epub ahead of publication]
Based on a classification of varicose veins produced by Bristol University Healthcare Evaluation Unit
Swindon Primary Care Trust Policy No 28 Surgery for the treatment of varicose veins.

[Iluhin]

Не сразу понял, что часть топика перенесена, прошу прощения за некоторую путаницу в очередности моих ответов. Но смысл от перестановки не меняется.
Кстати, очень любопытная новость. Вы помните довольно агрессивные заявления FRSM о недопустимости применения Фибро-Вейна при клапанной несостоятельности варикозно измененных вен?
Уважаемый Philip Coleridge Smith (UK) 15 апреля будет в Москве с мастер-классом по склеротерапии foam-form и другим вопросам флебологии. как Вы думаете, кто финансирует? Правильно! STD Pharmaceutical, выпускающая Фибро-Вейн. как Вы думаете, чем будет колоть уважаемый профессор? Конечно! Запрещенным в UK Фибро-Вейном. Может Вы думаете, что будет колоть только ретикуляры? Да нет, судя по его мастер-классу, который я посетил года 2 назад, колоться будет магистральный варикоз с притоками, причем, такими объемами пены, что нашим докторам и в страшном сне не снились.
Если будет возможность, я спрошу мнение уважаемого профессора о Ваших, FRSM, протестах на использование Фибро-Вейна.

[FRSM]

Спросите, пожалуйста. Здесь его точка зрения:

Conclusions

....Compression bandaging and hosiery will remain the main method of treating CVI, but in the future the use of appropriate drugs may be helpful in the management of many patients.

Для Вашего удобства из: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Iluhin]

Доктор, вечер становится томным. Я про Фому - Вы про Ерему...Надеюсь, модератор перенесет сюда Вашу последнюю цитату, в которой опять нет ни слова о сути поднятых Вами проблем:флеботропная терапия и ХВН и Фибро-Вейн в лечении хронических заболеваний вен. Ваша тяга к немотивированному публичному осуждению коллег говорит о Вас уже меньше, чем тот ворох бесполезных цитат, который Вы представили. Сайт Колриджа Смита я прекрасно знаю, равно как и многих других персон флебологического мира. По секрету скажу, что знаю даже мнение некоторых из них по частным (тсссс!!!!) вопросам - например, разведение официнального склерозанта разными жидкостями и т.п. Но мы же должны говорить о конкретных вещах с учетом имеющейся (с позиций EBM) информации, а не заниматься словоблудием и нападками.
Думаю, я предоставил достаточно обоснований для данных мной в консультативном разделе рекомендаций. Вы - ни одного, основанного на клинических исследованиях или их анализе. Обещаю в споры в консультативном разделе не вступать в одностороннем порядке. Будет интересно продолжить разговор по существу.

[FRSM]

А ведь несолидно получается, Евгений Аркадьевич! Не очень профессионально. Вы не поняли бОльшую часть моих ссылок (поверьте, я не виню специфическое знание языка), а предьявляете обвинения в немотивированности. Перечитайте, если нужно со словарём, будет пользы больше, чем от одного из Ваших хобби: "... и ничегонеделанье"