АВМ и рассеянный склероз

[InnusikZh]

Уважаемые коллеги! Очень важно для меня Ваше мнение по поводу данной больной.
Больная 17 лет, рост 174 см, вес 53 кг. В 2008 г. ощутила онемение в области стоп с обейх сторон, спустя месяц данные ощущения регрессировали. Спустя год онемение повторилось и также регрессировало в течение 2-3 нед. В феврале 2010 г. также появилось онемение в ногах, но уровень снижения чувствительности стал подниматься выше, доходя до уровня дерматома Th12, быстрая утомляемость в ногах. Нарушения тазовых функций не отмечалось. В неврологическом статусе отмечалась гипестезия обеих конечностей с уровня L 2 сегмента.

В августе была консультирована нейрохирургом ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН. Заключение: в настоящее время в ИНХ эмболизация ониксом не проводится в виду высокого риска интраоперационных кровоизлияний. Эмболизация гистоакрилом не приведёт к тотальному выключению АВМ из кровотока и, соответственно не исключит риск кровоизлияний, наряду с высоким риском нарастания неврологического дефицита. Учитывая относительно небольшой объём непосредственно стромы АВМ, в данной ситуации целесообразно проведение консультаци на предмет радиохирургии.
Затем консультирована радиологом ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН. Принято решение воздержаться от проведения облученя в настоящее время, учитывая высокий риск развития осложнений.
Затем консультирована в научно-консультативном отделении НЦН РАМН, где установлен диагноз: Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, ремиссия.

Прошу неврологов, нейрохирургов и, если возможно, радиологов форума высказать своё мнение по данной больной и возможной дальнейшей тактике.
С уважением Инна.

Ссылки на личные данные переведены в скрытый режим
Модератор.

[Vlad34]

Вы выложили в открытый доступ личные данные пациентки.

[InnusikZh]

Прошу прощения, не обратила внимания что выкладывается не только снимок но и личные данные ( как я понимаю подпись под снимком ? ). Теперь пытаюсь редактировать фото, но не получается, может стоит заново загрузить уже без подписи?

[Vlad34]

Нет, это фамилия пациентки и ее год рождения на МРТ. Имеет смысл отредактировать фото в любом фоторедакторе и загрузить заново. Сейчас Ваши данные доступны только пользователям с красным ником.

[InnusikZh]

Спасибо!

[Vlad34]

Вот так.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Annabella]

Ой а может имеет смысл диск выложить и мне в личку прислать ссылку? Я уберу в рабочей станции всю личную информацию, чтобы каждый кадр не редактировать ручками?

[Anton Verbine]

... присутствовали ли Вы на консультации в научно-консультативном отделении НЦН РАМН? Был ли у них доступ к МРТ и ангиограммам, получилось ли их посмотреть? Нет ли у Вас полного текста консультации?
...и, кстати, что Вы дальше намереваетесь делать с пациенткой, кто сейчас непосредственно за нее отвечает?

[InnusikZh]

Редактированные ссылки:
МРТ гол.мозга и шейного и грудного отд.позвоночника.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Церебральная ангиография.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[InnusikZh]

На консультации не присутствовала. Доступ к снимкам был, полный текст есть, но я процитировала заключение. Пациентка это родственница сотрудницы, хотелось услышать ещё мнения.

[Cherebillo]

На МРТ, МР-ангиограммах и ангиограммах - признаки крупной артерио-венозной мальформации паравентрикулярных глубинных отделов головного мозга, локализующейся в подкорковых ганглиях и питающейся ветвями средней и задней мозговой артерий, включая перфорантные артерии.
Никаких радиологических признаков рассеянного склекроза нет.
Учитывая локализацию АВМ, угрозу фатального внутрижелудочкового кровоизлияния, целесообразно внутрисосудистое выключение АВМ из кровотока. При невозможности тотального выключения - радиохирургическое лечение на установке гамма-нож.

[InnusikZh]

Вопрос где это можно сделать, где возьмутся? В Москве отказали. И действительно ли очень высок риск инраоперационных кровоизлияний и осложнений?
Что бы ещё порекомендовали предпринять для окончательного исключения рессеянного склероза? Дело в том, что консультант из научно-консультативного отделения НЦН РАМН по поводу РС назначила иммуномодулирующую терапию ( копаксон ).

[Anton Verbine]

...трудные Вы вопросы задаете, и про оценку риска кровотечения, и про кто возьмется. Пока неврологи взяли паузу, я Вам расскажу историю из жизни.
Еше будучи студентом, я вынуждено принял участие в судьбе дочери друзей семьи. При разбирательстве по поводу первичной аменорреи случайно на МРТ выявлена а-в аневризма cхожего размера, только в бассейне передней мозговой артерии, прямо на моторной коре. С первичной аменоррей ( с помошью Галины Афанасьевны) удалось разобраться, а аневризма осталась. Пациентку неоднократно консультировали в Бурденко, причем говорили одновременно- и что вмешательство не показано, и что риск разрыва очень велик. Через 4-5 лет пациентка вышла замуж и забеременела. В процессе подготовки к родам акушер узнали про аневризму, и отказался продолжать ведение пациентки, рекомендовав аборт по мед. показаниям ( на поздних сроках). После длительных дискуссий и подписания всевозможных бумаг о снятии ответственности со всех беременность таки была доведена до кесарева, на которое был приглашен анестезиолог из Бурденко ( в основном, для успокоения акушерской службы). Родилась здоровая девочка. Еше через год мне ( уже в другую страну) позвонили насчет как дела, и заодно спросили мое мнение- что таки делать с аневризмой? На мои вопросы по поводу продолжаюшегося наблюдения в Бурденко было отвечено, что они по-прежнему считают, что и риск разрыва очень велик, и что вмешательство не показано. При етом, семья была очень зажитожная, с возможностью консультироваться за рубежом. я посоветовал не тянуть с консультацией, а также сделать копии МРТ и послать их мне- для консультации у нейрорадиологов в госпитале, где я делал резидентуру. Далее все было тихо примерно полгода, и однажды ночью мне позвонили- готовились к поездке в африку, развились судороги, думали- ето побочные еффекты от лариама, было воскресенье, в Склиф везли на своей машине, во время перевозки уже была в коме, из комы не вышла. На КТ внутрижелудочковое кровоизлияние.Такие дела.
Семья ездила в Бурденко задать несколько непростых вопросов. Однако в Бурденко так поставлено дело, что желание ездить туда повторно не было, и все непростые вопросы задавались снова и снова тому, кому их было задать проше, т.е. мне...

[InnusikZh]

Поучительно...В этом случае родители не зажиточные, но если нужно будет найдут средства, единственный ребёнок, у нас тут их направили туда, где отказались оперировать, теперь возникает вопрос, а надо ли, если надо, то где? А тут ещё и рассеянный склероз поставили, попробуй теперь докажи, что его нет, в Москве же поставили. Вот так.

[Anton Verbine]

Ну, во-первых, про рассеяный склероз. Не совсем ясен ход мысли тех, кто поставил етот диагноз- потому, иcходя из некой презумции... добросовестности, что ли - хотелось бы видеть полный текст консультации. может ли быть, что у них была какая-то информация, которой нет у нас, повторный МРТ и т.д. ? Заявлены некие симметричные неврол. проявления, уровень которых неясен- их нужно перепроверить, и если они действительно есть- искать им обьяснение, но при данной МРТ картине хотелось бы, чтобы звучал не диагноз- и копаксон, а критерии/ дифф. диагноз/ и рекомендованые дополнительные методы исследования.
Что касается целесообразности вмешательства при етой аневризме- кто бы и что бы не сказал, человек, который будет подписывать консент на вмешательство- и те, кто будут принимать участие в решении- будет стоять перед очен нелегким выбором. Всегда есть шанс, что после вмешательства останутся некоторые неврологические дефициты, быть может- значительные. И всегда может найтись кто-нибудь, кто задним числом будет говорить- я же говорил, не нужно было трогать, не послушались... Я привел случай умышленно, как иллюстрацию, что "ведушее учреждение" после консультации может не вполне ошушать свою ответственность за результат, и что " не показано" может означать много чего , включая " мы не беремся, и соответственно не допускаем, что кто-нибудь может". На западе университетские клиники обычно широко советуют получить "второе мнение" в подобных сложных случаях , в наших же пенатах у "ведуших учреждений" нередко собственная гордость...